微生物室與臨床溝通重要性1105

1微生物室與臨床溝通的重要性山東省立醫(yī)院檢驗(yàn)科李平2主要內(nèi)容抗菌藥的濫用及細(xì)菌的耐藥性問(wèn)題抗菌治療：經(jīng)驗(yàn)治療與病原治療病原診斷存在的問(wèn)題，微生物與臨床溝通的重要性3抗生素Antibiotic抗微生物藥物Antimicrobialagents＝抗菌藥＋抗病毒藥抗菌藥物Antibacterialagents＝抗生素＋合成抗菌藥化療藥物Chemotherapeuticagents＝抗微生物藥＋腫瘤化療藥抗感染藥物Anti-infectives＝抗微生物藥＋抗寄生蟲藥幾個(gè)概念4幾個(gè)概念抗生素—是抗菌作用的微生物產(chǎn)物及其半合成衍生物稱為抗生素。如青霉素類、頭孢菌素類、曾用名“抗菌素”，現(xiàn)已不用。合成抗菌藥—人工合成的具有抑制細(xì)菌作用的藥物。

1、喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等

2、磺胺類藥：磺胺嘧啶、新諾明SMZ、甲氧芐啶

3、呋喃類：呋喃妥因抗菌藥物—（抗生素+合成抗菌藥）是微生物或人工合成的具有抑制細(xì)菌作用的藥物抗微生物藥物（抗菌藥物+抗病毒菌藥）—即殺滅或抑制微生物生長(zhǎng)或繁殖的藥物。包括抗菌藥物、抗病毒菌藥、抗滴蟲原蟲藥物、抗支原體藥物、抗衣原體藥物、抗立克次體藥物等，但不包括抗寄生蟲藥物。抗感染藥物—

抗微生物藥物+抗寄生蟲藥物化療藥物—抗微生物藥＋腫瘤化療藥5DNA引導(dǎo)的RNA多聚酶鏈霉素慶大霉素、妥布霉素（氨基糖苷類）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹羅星DNARNA503050305030核糖體THFADHFAPABADNA旋轉(zhuǎn)酶（解旋、螺旋）喹諾酮類利福平細(xì)胞壁蛋白合成（50S抑制劑）紅霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制劑）細(xì)胞膜多粘菌素氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶細(xì)胞壁合成環(huán)絲氨酸萬(wàn)古霉素、替考拉寧桿菌肽青霉素類頭孢菌素類拉氧頭孢碳青霉烯類葉酸代謝甲氧芐啶磺胺類藥周質(zhì)空間β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶四環(huán)素大觀霉素細(xì)菌模式圖6抗菌藥物的作用機(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖。損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜，破壞其屏障作用。影響細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌喪失生

長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。破壞核酸的代謝，阻礙遺傳信息的復(fù)制。抑制細(xì)菌葉酸代謝等。7細(xì)菌主要的耐藥機(jī)制滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生抗生素滲透屏障作用靶位結(jié)構(gòu)改變細(xì)菌代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)缺陷等細(xì)菌菌膜形成8細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變92009年中國(guó)輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3的水平輸液中很大比例含抗菌藥“過(guò)度用藥危害人民的健康和生命安全”10我國(guó)178家醫(yī)院年住院患者抗菌藥使用調(diào)查（中華醫(yī)院感染雜志2002;12:881）2001年住院患者中使用抗菌藥57％(最高97％)，聯(lián)合用者占41％使用率>80%:兒科、ICU、呼吸科使用率60～70％：外科、婦產(chǎn)科、五官科11門診病人抗菌藥使用情況門診病人抗菌藥使用率37％>40%:兒科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、口腔科30～39％：內(nèi)科、皮膚科、眼科25％：外科（中國(guó)臨床藥學(xué)雜志2003;12:236）占門診處方24.5％

（中國(guó)藥物與臨床2006;6:128）12常見(jiàn)的抗菌藥濫用現(xiàn)象上呼吸道病毒感染（感冒）時(shí)用抗菌藥兒童病毒性肺炎時(shí)用抗菌藥病毒性腹瀉時(shí)用抗菌藥不恰當(dāng)?shù)目咕庮A(yù)防用藥2010年中國(guó)家庭藥箱調(diào)查顯示：79%的居民有自備抗菌藥的習(xí)慣75%的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時(shí)，會(huì)自行服用抗菌藥13抗菌藥不是退熱藥發(fā)熱的原因很多，感染性只是其中的一個(gè)原因感染性：細(xì)菌性、病毒性、真菌性、寄生蟲性結(jié)締組織性疾病：如血管炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等腫瘤性：血液腫瘤、淋巴瘤、實(shí)體腫瘤藥物熱141997年國(guó)內(nèi)喹諾酮類使用情況總量(噸)獸用量(噸)％諾氟沙星110040036環(huán)丙沙星2008542氧氟沙星501530(沈敘莊,楊永弘.中國(guó)細(xì)菌耐藥與抗感染化療研究進(jìn)展,p.75)抗菌藥物在畜牧業(yè)的應(yīng)用15

PrescribedamountsofveterinaryantimicrobialagentsinNorwegianaquaculturein2007抗菌藥在水產(chǎn)業(yè)的應(yīng)用（挪威資料）NORM,NORM-VET2007UsageofAntimicrobialAgentsandoccurrenceofAntimicrobialResistanceinNorway千克大西洋鱈魚三文魚比目魚其他16“是藥三分毒”--抗菌藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：如肝、腎毒性、耳毒性過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、過(guò)敏性休克二重感染：使用抗菌藥后耐藥菌或真菌過(guò)度繁殖導(dǎo)致的第二次感染細(xì)菌耐藥性上升17耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌藥物的使用，篩選出耐藥細(xì)菌18上海地區(qū)大腸桿菌產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶比例的上升趨勢(shì)

（這些產(chǎn)酶菌基本上對(duì)頭孢菌素耐藥）YearESBL%19對(duì)某些泛耐藥菌感染，甚至無(wú)藥可用Post-antibioticera此細(xì)菌對(duì)所有抗菌藥耐藥，R,resistant，表示耐藥20臨床常見(jiàn)“超級(jí)細(xì)菌”MRSA：甲氧西林耐藥金葡菌：我國(guó)檢出率>50%VRE：萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌）：我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率～50％泛耐藥革蘭陰性桿菌：近年來(lái)我國(guó)明顯上升（鮑曼不動(dòng)桿菌2007，3％；2008，11％；2009，17％）KPC-2NDM-1“超級(jí)細(xì)菌”2010年8月20日WHO作出以下評(píng)估：攜帶NDM-1基因細(xì)菌的出現(xiàn)，表明細(xì)菌耐藥性已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題

212010年8月

報(bào)道了超級(jí)耐藥細(xì)菌NDM-1

引起全社會(huì)的關(guān)注對(duì)幾乎所有抗菌藥耐藥，給抗菌治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)多種腸桿菌科等細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)快速?gòu)哪蟻喌貐^(qū)傳播到歐美國(guó)家，現(xiàn)已全球播散，我國(guó)也已正式報(bào)告3例不僅在醫(yī)院感染，同時(shí)向社區(qū)感染擴(kuò)散22很多住院患者并非死于原發(fā)病，

而是死于繼發(fā)耐藥菌感染患者，女，79歲因腦中風(fēng)住院治療，經(jīng)降顱壓等治療后，神志逐漸轉(zhuǎn)清，住院2周準(zhǔn)備出院出現(xiàn)耐藥銅綠假單胞菌肺炎，幾乎對(duì)所有抗菌藥耐藥，最后因感染死亡例、腦中風(fēng)合并耐藥菌引起肺炎23感染病治療領(lǐng)域面臨的問(wèn)題及其變遷細(xì)菌性感染：從無(wú)藥可治（二十世紀(jì)40年代前）到有效藥物多（二十世紀(jì)80－90年代），再到無(wú)藥可用（二十一世紀(jì)，抗生素后時(shí)代，PDR不動(dòng)桿菌）病毒感染乙型肝炎抗病毒藥物從無(wú)到有（拉米夫定）從容易耐藥到不易耐藥（恩替卡韋）真菌感染從品種少到多從抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈等）從毒性大（兩性霉素Ｂ）到毒性小（含脂制劑及新類別藥物）242011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—

今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用全球重視抗菌藥的合理應(yīng)用25衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)重視抗菌藥合理應(yīng)用2011年2月，全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉指出要綜合治理抗菌藥不合理應(yīng)用問(wèn)題，決定在全國(guó)進(jìn)行“抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動(dòng)”2011年4月7日，在北京舉行的世界衛(wèi)生日主題活動(dòng)上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示，衛(wèi)生部將采取系列措施加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，減少抗菌藥物不合理使用

成立“衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)”，起草、下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》26主要內(nèi)容抗菌藥的濫用及細(xì)菌的耐藥性問(wèn)題抗菌治療：經(jīng)驗(yàn)治療與病原治療病原診斷存在的問(wèn)題，微生物與臨床溝通的重要性27細(xì)菌感染的診治是復(fù)雜的

需掌握多個(gè)學(xué)科的知識(shí)

病原菌及藥敏感染輕重程度感染部位感染抗菌藥人體

人體免疫狀態(tài)基礎(chǔ)疾病

藥物動(dòng)力學(xué)特性如組織穿透性不良反應(yīng)沒(méi)有最好的抗菌藥只有最合適的抗菌藥28細(xì)菌感染的治療病原治療不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)不同感染部位的常見(jiàn)病原菌及其對(duì)抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥29為何要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽(yáng)性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥，所以常常在留取相應(yīng)的標(biāo)本后，先采用經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見(jiàn)微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過(guò)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)獲知30國(guó)內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)致病原構(gòu)成(610例)（*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算）劉又寧，等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1):3-8社區(qū)獲得性肺炎流調(diào)，病原學(xué)近50％陰性31例.培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌并非都是致病菌男性，75歲發(fā)熱、咳嗽10天，痰少檢體：兩肺呼吸音粗，未聞羅音肺CT：右下肺炎痰培養(yǎng)：MRSA，肺炎克雷伯菌臨床診斷：右下肺炎治療：萬(wàn)古霉素＋頭孢噻肟，后又加氟康唑治療反應(yīng)：不退熱、癥狀未緩解會(huì)診意見(jiàn)：考慮為非典型病原體肺炎，停原用抗菌藥，改紅霉素靜滴，次日體溫下降32例：化膿性咽炎、扁桃體炎的經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：首選青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生沒(méi)有最好的抗菌藥只有最合適的抗菌藥33例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌（最常見(jiàn)）MSSA腸球菌青霉素G＋氨基糖苷類人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后3月內(nèi)）MRSA（最常見(jiàn)）革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素＋磷霉素＋利福平34例：尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇常見(jiàn)病原微生物選用抗菌藥急性尿路感染大腸埃希菌（80-90％）腐生葡萄球菌（膀胱炎）頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿路感染大腸埃希菌腸球菌其他腸桿菌科細(xì)菌糖非發(fā)酵菌真菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類35經(jīng)驗(yàn)治療不是無(wú)目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見(jiàn)病原菌的治療經(jīng)驗(yàn)治療≠?gòu)V泛覆蓋治療≠使用廣譜抗菌藥36例化療粒缺感染男，25yＡＭＬ，化療后粒缺，發(fā)熱３周?？人?、咳痰少，右上腹痛。檢體：T38.9?C，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。輔檢：化療后血Wbc<1×109/L，目前恢復(fù)正常范圍。肺ＣＴ右上肺高密度團(tuán)塊影，Ｂ超及ＣＴ肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)１個(gè)低密度灶。目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦、萬(wàn)古霉素、伏立康唑問(wèn)題：診斷、治療37例化療粒缺感染診斷：肝脾膿腫（細(xì)菌性）肺炎（真菌性？）抗菌治療：保留伏立康唑，停頭孢哌酮/舒巴坦、萬(wàn)古霉素亞胺培南１.０q8h靜滴＋異帕米星0.4q12h靜滴（均針對(duì)GNB）復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)2次/周次日熱退，１月后肝脾膿腫完全吸收，肺內(nèi)仍見(jiàn)高密度灶（考慮仍需繼續(xù)抗真菌治療）38粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見(jiàn)（追問(wèn)病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)２次血培養(yǎng)陽(yáng)性為大腸<回當(dāng)?shù)厝∷幟魣?bào)告>）厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：目前國(guó)內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約５０％產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類大腸對(duì)喹諾酮類耐藥率高，無(wú)藥敏結(jié)果不能用曾用亞胺培南無(wú)效分析：當(dāng)時(shí)粒缺劑量偏低,2g/d未聯(lián)合用藥39粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地（抗革蘭陽(yáng)性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合40盡可能進(jìn)行病原治療的益處病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能減少不良反應(yīng)降低藥品費(fèi)用41例腸球菌感染