第四節(jié)血氣分析和酸堿測定

血氣分析和酸堿測定天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科王夢義三項基本原則電中性原則等滲原則PH穩(wěn)定原則酸堿平衡的調(diào)節(jié)機體總是力求維持細胞內(nèi)外液酸堿及電子平衡（PH7.35~7.45），這對于體內(nèi)酶系統(tǒng)和各組織細胞的正常功能十分重要。機體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要通過體液、肺、腎三種途徑來進行。體液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)最快速直接但為時不長；肺的調(diào)節(jié)也快，且排除的酸性代謝產(chǎn)物量最多；腎的調(diào)節(jié)作用緩慢，但各類酸堿失衡的調(diào)節(jié)，最終都要靠腎臟發(fā)揮作用。體液緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽組、非碳酸氫鹽組（磷酸氫鹽組、血漿蛋白緩沖對、血紅蛋白緩沖對）。其中碳酸氫鹽組由H2CO3與HCO3-組成，是細胞外液中最重要的緩沖對。其血液濃度高，緩沖能力占全血緩沖能力的一半以上且通過CO2與肺的調(diào)節(jié)相聯(lián)。特點：起效直接、迅速，作用有限。肺臟調(diào)節(jié)肺臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用是通過控制呼出co2的量來調(diào)節(jié)血液中的碳酸濃度。正?；顒拥某扇送ㄟ^呼吸每天排出20000mmol的酸，而腎臟每天僅排出60~80mmol酸。正常時肺泡通氣量為4L/min，PaCO2為40mmHg,若肺泡通氣量降至2L/min，一小時后PaCO2可升高一倍；如呼吸完全停止，PaCO2將以3~6mmHg的速度增加。特點：數(shù)分鐘起效，數(shù)小時達峰。腎的調(diào)節(jié)腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)在于腎小管上皮細胞能排泌H+，排泌氨，重吸收NaHCO3，維持血漿碳酸氫鹽的適當(dāng)濃度。H+-Na+交換，K+-Na+交換，競爭排出。6小時起效，72小時達峰。特點：慢而完善，調(diào)酸強于調(diào)堿，伴隨K+、CL-紊亂。細胞內(nèi)外離子交換1H++2Na+=3K+，1K++2Na+=3H+。0.1PH=0.6mmol/LK+碳酸酐酶作用HCO3-與CL-交換特點：次要途徑，后果嚴重。O2的吸入、運輸和利用O2的吸入：遵循Dalton定律。Pⅰ=Xⅰp,其中Xⅰ為第ⅰ種氣體在混合氣體中的摩爾百分率。吸入氧分壓(PⅰO2)=(PB-6.3)×20.93%=19.8kPa肺毛細血管床每通過100ml血，有7mlO2從肺泡彌散入血。O2的運輸：物理溶解和與血紅蛋白結(jié)合兩種方式。每100ml血漿溶解方式的氧只有0.3ml，僅占動脈血氧含量的1.5%。物理溶解和Hb結(jié)合方式動態(tài)平衡。物理溶解直接影響PaO2及血液中HbO2的含量。高氣壓可增加溶解氧含量。內(nèi)呼吸和外呼吸。O2的利用氧降階梯：吸入氣氧分壓149mmHg,肺泡氣氧分壓105mmHg，動脈血氧分壓95mmHg,靜脈血氧分壓40mmHg。氧離曲線：受PH(Bohr效應(yīng))、PaCO2、T、2,3-DPG影響。P50：T37℃,PH7.4,PCO240mmHg條件下SaO2為50%時的PaO2值。是內(nèi)呼吸的一個重要指標(biāo)CO2的產(chǎn)生、運輸和排出血液中CO21/3存在于紅細胞內(nèi),2/3存在血漿內(nèi)。物理溶解:每分升動脈血中物理溶解CO22.7mL占血中CO25%。溶解系數(shù)>O210倍。HCO3-：90%。紅細胞內(nèi)碳酸酐酶催化。3/4血漿內(nèi)。氨基甲酸Hb:占血中CO2總量的5%。CO2解離曲線：受SaO2(Haldane’seffect)、T、PH影響。血液中CO2含量與PaCO2基本上呈線性關(guān)系。血氣分析指標(biāo)動脈血氣指標(biāo)只代表動脈血氧合及酸堿平衡情況。氧合狀況指標(biāo)：PaO2、SaO2、CaO2、P(A-a)O2、PvO2。其中PaO2、PaCO2由電極直接測定。酸堿平衡指標(biāo)：PH、PaCO2、HCO3-、BB、SB、T-CO2、CO2-CP動脈血氧分壓（PaO2)PaO2是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：80~100mmHg輕度低氧血癥：PaO2=50~60mmHg中度低氧血癥：PaO2=40~50mmHg重度低氧血癥：PaO2<40mmHg動脈血氧飽和度（SaO2）SaO2指動脈血氧與Hb結(jié)合的百分比正常值：95~98%PH↓、PaCO2↑

、T↑、2,3-DPG↑氧離曲線右移，HbO2易釋放氧至組織，提高組織氧分壓。貧血或血紅蛋白異常時，即使SaO2正常亦可能存在一定程度的缺氧。肺泡-動脈血氧分壓差（P(A-a)O2)P(A-a)O2指肺泡氧分壓與動脈血氧分壓之差。反映肺換氣功能。P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=(PB-PH20)FiO2-PaCO2/R正常值：15~30mmHg導(dǎo)致P(A-a)O2增加的原因有：肺泡彌散障礙、生理分流增加或病理性左-右分流，通氣/血流比值嚴重失調(diào)等。動脈血氧含量（CaO2）CaO2指每分升動脈血所含氧毫升數(shù)。包括物理溶解氧和化學(xué)結(jié)合氧。每分升動脈血中物理溶解氧僅有0.3mL正常值：19~21%CaO2=Hb(g/l)×1.34×SaO2+PaO2(kPa)×0.0225PH值正常值：7.35~7.45PH<7.35為酸中毒PH>7.45為堿中毒PH7.35~7.45：⑴無酸堿失衡⑵代償性酸堿失衡⑶復(fù)合性酸堿失衡。動脈血PH最大病理改變范圍：6.80~7.80動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是動脈血中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：35~45mmHg每分升動脈血中物理溶解CO22.7mL。反映肺泡通氣功能。彌散能力>O220倍。PaCO2>45mmHg表示通氣不足，有CO2潴留。PaCO2<35mmHg表示通氣過度。PaCO2的病理改變最大范圍：10~130mmHg。碳酸氫根（HCO3-）實際碳酸氫根（actualbicarbonate,AB）是指隔絕空氣的動脈血標(biāo)本，在實際條件下測得的血漿HCO3-實際含量。正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L標(biāo)準碳酸氫根（standardbicarbonate,SB）是動脈血在38℃、PaCO25.33(kPa、SaO2100%條件下，所測得的HCO3-含量。正常值：22~27mmol/L,平均24mmol/L碳酸氫根（HCO3-）SB不受呼吸因素影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲備量的多少。正常情況下，AB=SBSB<22mmol/L表示代謝性酸中毒SB>27mmol/L表示代謝性堿中毒AB>SB表明有呼吸性酸中毒存在AB<SB表明有呼吸性堿中毒存在緩沖堿（bufferbases,BB）BB是一升全血中具有緩沖作用的陰離子的總和包括HCO3-、血紅蛋白、血漿蛋白和HPO42-正常值：45~55mmol/LBB能反映機體對酸堿紊亂時總的緩沖能力。若臨床監(jiān)測中出現(xiàn)BB降低而HCO3-正常時說明患者存在著