危重患者早期識別與評估

危重患者早期識別與評估

急診醫(yī)學(xué)科余雅麗

2020.09.17沒有病情的突然變化，只有病情變化的突然發(fā)現(xiàn)！1掌握危重患者快速評估方法012熟悉危重患者的“八征”評估023能夠識別常見的危重患者03學(xué)習(xí)目標(biāo)危重患者范疇01初次快速評估ABCD02進(jìn)一步評估“生命八征”03常見危重患者04目錄危重癥概述常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停危重患者特點急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療。（突發(fā)性；致命性；緊迫性；）氣道A

氣道通暢嗎？呼吸B

呼吸穩(wěn)定嗎？循環(huán)C

循環(huán)穩(wěn)定嗎？

神志D對答正確嗎？

危重患者早期快速識別ABCD

A氣道叫：呼叫，詢問患者如果患者能進(jìn)行語言交流，說明氣道暫時是通暢的，然而需要動態(tài)關(guān)注。氣道梗阻原因：誤吸，窒息，意物梗阻，氣管損傷、昏迷開放氣道方法：手法開放：仰頭提頦法，雙手托頜法，注意保護(hù)頸椎建立高級氣道：氣管插管B呼吸通氣與氧合看：看呼吸的頻率加快，大于36次/分？減慢、小于8次/分？窘迫，三凹征？困難，費力，不能言語？氧合：面色口唇，蒼白？發(fā)紺？血氧飽和度小于90%，嚴(yán)重者小于80%。C循環(huán)快速查看面色，控制活動性出血，評估意識，有無休克征象：面色蒼白，意識淡漠，出汗，畏寒，皮膚濕冷，肢端循環(huán)衰竭，測量血壓，評估心率頻率，增快，大于180次/分，小于40次/分，收縮壓小于70mmHg，或大于220mmHg大動脈損傷，活動性出血D神志意識改變，通常提示患者的氧合，通氣，灌注狀態(tài)可能存在異常，并排除飲酒，低血糖，麻醉劑等。意識改變：瞳孔，顱腦損傷，腦疝？進(jìn)一步評估“生命八征”通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥！從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀（生命體征（T、P、R、BP）神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）---即生命八征危重患者進(jìn)一步評估“八征”1體溫2脈搏3呼吸4血壓5神志6瞳孔7尿量8皮膚黏膜1體溫體溫大于37.5攝氏度，發(fā)熱，提示炎癥感染等體溫大于41攝氏度，超高熱，危重指標(biāo)低體溫，體溫低于35攝氏度，常見新生兒或全身衰竭、休克的危重患者常見征象低體溫是心跳呼吸驟停的病因之一，2脈搏

脈搏、心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。3呼吸呼吸急促是危重患者早期最重要的獨立客觀指標(biāo)呼吸淺快是危重患者早期敏感指標(biāo)，這是因為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥的反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)點頭樣呼吸張口呼吸鼾聲呼吸嘆息樣呼吸患者瀕死癥狀，預(yù)示可能發(fā)生心跳停止4血壓血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時血壓的波動可能更加明顯。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡收縮壓低于80mmHg危重患者1級指征，提示休克，高于220mmHg，高血壓可能表現(xiàn)為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，引發(fā)腦出血或主動脈夾層，冠狀動脈綜合征5神志神志（C）正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，6瞳孔瞳孔（A）正常直徑2-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭正常成人24小時尿量1000-2000ml，24小時尿量大于2500ml稱為多尿，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。皮膚黏膜皮膚黏膜（S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。常見危重患者列舉1中樞神經(jīng)系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)3循環(huán)系統(tǒng)4創(chuàng)傷5其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見危重癥

1腦功能衰竭：如昏迷、腦卒中、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。呼吸系統(tǒng)常見危重癥呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為1型呼衰（單純低氧血癥）、2型呼吸衰（同時伴有二氧化碳潴留）。循環(huán)系統(tǒng)常見危重癥

心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和分泌性等類型。創(chuàng)傷常見危重癥

腦出血：腦干出血腦疝頸椎骨折：脊髓損傷胸部外傷：張力性氣胸血氣胸腹部損傷：肝脾破裂骨盆骨折血管損傷：頸部動脈腹股溝動脈心臟破裂其他常見危重癥6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。7、有生命危險的急危重癥四種表現(xiàn)

A、窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）

B、大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量大于800ml）

C、心悸或者昏迷

D、正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過6分鐘）總結(jié)：危重患者：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病病人，通常指病人臟器功能衰竭，包括：六衰，腦