經(jīng)皮腎鏡護(hù)理查房

外三科8月份護(hù)理查房經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的護(hù)理

病情介紹38，黎中明，男，38歲，因“左腰部疼痛”于2014年8月1日入院。入院時T36.7P72R19BP122/86.協(xié)助完善相關(guān)檢查。術(shù)前檢查完善，無手術(shù)禁忌癥。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)1(PCNL)是一種泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，它與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療上尿路結(jié)石的方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。2通過經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)及體外等方法，可以使絕大多數(shù)的腎結(jié)石免除開放性手術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是直視下碎石取石，可一次將結(jié)石擊碎全部取出，也可以隨時停止分期進(jìn)行。比開放性手術(shù)和反復(fù)性ESWL損傷小，出血少，并發(fā)癥少。解剖位置

結(jié)石指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的腎結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見。腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟。

上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)多見于男性青壯年，好發(fā)于21-50歲。以單側(cè)多見，雙側(cè)占10％。其程度與結(jié)石的部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)1.疼痛：結(jié)石大、移動小的腎盂、腎盞結(jié)石可引起上腹和腰部疼痛。典型的絞痛位于腰部或上腹部，疼痛性質(zhì)為刀割樣陣發(fā)性絞痛，程度劇烈，病人面色蒼白、冷汗，甚至休克：伴隨癥狀為惡心、嘔吐。疼痛持續(xù)幾分鐘甚至數(shù)小時，結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口處或結(jié)石伴感染可有尿頻、尿急、尿痛癥狀。2.血尿：病人活動或絞痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，以后者常見。3.其他癥狀：引起嚴(yán)重腎積水時，可觸到增大的腎臟；繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。雙側(cè)上尿路梗阻時可致無尿。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：復(fù)雜腎結(jié)石：多發(fā)、巨大、鹿角狀結(jié)石殘留腎結(jié)石：開放手術(shù)后特殊腎結(jié)石：孤立腎、移植腎、馬蹄腎有癥狀腎盞結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石UPJ梗阻合并腎結(jié)石(尤其成形術(shù)后)

輸尿管上段結(jié)石：結(jié)石大、嵌頓包裹、輸尿管鏡手術(shù)失敗禁忌癥：1全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。3過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長度者。4腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。5脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷的患者。6糖尿病或高血壓未糾正者。

一般檢查：1．病史：由于尿石癥是多因素的疾病，故應(yīng)詳細(xì)詢問病史。①飲食和液體攝入；②藥物，③感染，尿路感染；④活動情況等；⑤全身疾病，⑥遺傳，⑦解剖，2．體征：一般情況下，腎結(jié)石患者沒有明確的陽性體征。或僅有輕度的腎區(qū)叩擊痛。腎絞痛發(fā)作時，患者軀體屈曲，腹肌緊張，脊肋角有壓痛或叩痛。腎絞痛緩解后，也可有患側(cè)脊肋角叩擊痛。腎積水明顯者在腹肌放松時可觸及增大的腎臟。實(shí)驗(yàn)室檢查:1.尿化驗(yàn)可分為一般檢查和特殊檢查。(1)一般檢查主要為尿常規(guī)(2)特殊檢查包括：①尿結(jié)晶檢查②尿細(xì)菌培養(yǎng)③24h尿的化驗(yàn)：2.血生化檢查3.x線檢查：(1)胸部正側(cè)照位，了解心肺情況。(2)腹部x線平片(KuB)，x線平片可明確結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置及和第12肋間的關(guān)系，有助于術(shù)前結(jié)石定位。4、輸尿管逆行插管及造影：為手術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)時先開始的一個環(huán)節(jié)。術(shù)中逆行注液擴(kuò)張收集系統(tǒng)，減少經(jīng)皮腎臟取石腎盂穿孔機(jī)會，還可沖洗腎盂腔，改善視野清晰度。輸尿管置管后阻塞腎盂輸尿管連接處，防止小結(jié)石掉入輸尿管內(nèi)。護(hù)理診斷1.疼痛與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)2.焦慮與恐懼對手術(shù)方法和手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)心。3.有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后較長時間臥床有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：感染5.潛在并發(fā)癥：血尿6.知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)，鍛煉和保健知識

6.有體溫過高的危險與術(shù)后感染有關(guān)。7.便秘與長時間臥床，胃腸蠕動恢復(fù)慢有關(guān)。8.體液不足與禁食水，手術(shù)中失血失液有關(guān)。9.有窒息的危險與術(shù)中全麻容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流誤吸有關(guān)。疼痛

與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)1、觀察：密切觀察病人疼痛的部位，性質(zhì)，程度、伴隨癥狀有無變化及與生命體征的變化。2、休息：發(fā)作期病人應(yīng)臥床3、鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)病人采用分散注意力，深呼吸等非藥物性方法緩解疼痛，不能緩解時，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。焦慮與恐懼對手術(shù)方法和手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)心。

1、入院宣教：（1）介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)師和護(hù)士。

（2）介紹病人介紹同類手術(shù)康復(fù)者，使病人通過后者的現(xiàn)身說法體會成功的經(jīng)驗(yàn)。（3）以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度，嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任。（4）多與病人溝通，了解引起焦慮恐懼的原因，盡量滿足其合理要求。（5）幫助其安排好住院后生活及適當(dāng)?shù)男菹蕵罚稚⒆⒁饬?，減輕害怕和孤獨(dú)感。（6）指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松方法，如深呼吸，散步，聽音樂及放松療法。

焦慮與恐懼對手術(shù)方法和手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)心。2、術(shù)前宣教：（1）介紹手術(shù)室環(huán)境，主要儀器及其用途。（2）講解麻醉方式，麻醉后可能發(fā)生的反應(yīng)及注意事項(xiàng)。（3）解釋術(shù)前處理的程序，意義，手術(shù)治療的目的和主要過程，可能的不適。（4）介紹術(shù)后可能留置的各類引流管及其目的和意義.（5）介紹術(shù)前和術(shù)后的常規(guī)護(hù)理。有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后較長時間臥床有關(guān)1、術(shù)后早期協(xié)助病人每2小時翻身一次，分別采用仰臥和左、右側(cè)臥位，按時按摩受壓部位。2、術(shù)后早期每2小時檢查皮膚一次，協(xié)助病人進(jìn)行皮膚護(hù)理，每天進(jìn)行擦浴和泡腳一次，保持皮膚清潔干燥。3、保持床鋪清潔，干燥，平整，如有污染及時更換。4、保證充足的營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。潛在并發(fā)癥：感染1、加強(qiáng)觀察：定時測量體溫及觀察傷處的變化情況，如出現(xiàn)傷處腫脹，搏動性疼痛，體溫升高的異常表現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)師處理，選擇有效抗菌藥物。2、加強(qiáng)傷口的護(hù)理：保持手術(shù)切口清潔干燥，切口及引流管處的敷料應(yīng)及時更換。3、加強(qiáng)引流管的護(hù)理：妥善固定引流管；保持引流通暢，避免管道扭曲、折疊、受壓；觀察引流物的量、色，性狀及氣味。4、嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，定時清潔、消毒尿道外口，定時更換引流袋。5、鼓勵病人多飲水。導(dǎo)尿管的護(hù)理

①選用雙腔氣囊導(dǎo)尿管，可防止導(dǎo)尿管脫出，引流管每日更換，觀察引流袋內(nèi)尿液的顏色和量，放出引流袋內(nèi)尿液時用過濾網(wǎng)，以觀察碎石排出情②保持尿道口清潔，每日用0.1%的新潔爾滅或絡(luò)合碘抹洗尿道口，尿道口周圍不應(yīng)有血跡和分泌物。③妥善固定導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管通常固定在床旁，下床活動時固定在褲子上，導(dǎo)尿管的高度不超過尿道口水平，防止引流液反流，導(dǎo)致逆行感染。④鼓勵患者多飲水，保證每日飲水量2000ml以上，以增加尿量，減少尿路感染，還有利于殘余結(jié)石的排出和預(yù)防結(jié)石的形成。

腎造瘺管的護(hù)理

①妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，避免牽拉、受壓、扭曲、保持引流通暢。引流液位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面。②觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄，引流液一般在24h內(nèi)由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)清。③腎造瘺管不應(yīng)常規(guī)清洗，以免腎臟感染，如發(fā)生造瘺管引流不暢，而且由上而下擠壓無效時，可在無菌操作下用生理鹽水5ml以＜2kPa的壓力沖洗，以免造成腎臟損傷。腎造瘺管的護(hù)理④腎造瘺管一般留置3～5天，拔管前需夾管24～48h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，通暢則可拔除造瘺管.⑤拔管后局部傷口以無菌凡士林沙塊堵塞。再用無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側(cè)臥位，以防止手術(shù)側(cè)造瘺口漏尿。潛在并發(fā)癥：血尿

1.出血：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)先夾閉造瘺管2h后再開放，以提高腎內(nèi)壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時間內(nèi)引流出大量的血性液體，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并再夾閉造瘺管。2.絕對臥床休息3天，床上大小便，減少出血機(jī)會。3.遵醫(yī)囑合理運(yùn)用止血藥物。4.注意觀察尿液顏色的變化情況，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)報告醫(yī)師及時處理。知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)，鍛煉和保健知識。1、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人肛門未排氣前禁食禁飲，并保持口腔清潔，早晚刷牙一次。肛門排氣后多飲水，每天1500~3000ml,，多食水果蔬菜，保持大便通暢。2、活動指導(dǎo)：術(shù)后取去枕平臥位6小時，六小時后血壓平穩(wěn)可睡枕頭定時翻身每2小時一次，術(shù)后三天應(yīng)臥床休息。健康教育

1、大量飲水成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。2、活動與休息有結(jié)石的病人在飲水后多活動，以利結(jié)石排出。3、解除局部因素盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。4、飲食指導(dǎo)根據(jù)所患結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者宜使用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，堅(jiān)果等含鈣高濃茶，番茄，菠菜，土豆，蘆筍等含草酸量高。避免大量攝入動物蛋白，精制糖和動物脂肪。尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟，豆制品，啤酒。7、復(fù)診定期進(jìn)行尿液檢查、線或超檢查，檢查有無復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)劇烈腎絞痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿等癥狀，及時就診。健康教育

5、藥物預(yù)防維生素B6有助減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度枸櫞酸鉀，碳酸氫鈉可使尿ph保持在6.5~7以上，對尿酸和胱氨酸結(jié)石有預(yù)防意義。口服別嘌醇可減少尿酸形成，對含鈣結(jié)石