大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌

大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌包括藥物當時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MDR≥3類抗菌藥物耐藥多重耐藥XDR僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）廣泛耐藥PDR全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥多重耐藥菌定義腸桿菌中產ESBLs菌株檢出率高，

一半以上的大腸埃希菌產ESBL2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結果顯示腸桿菌中產ESBLs菌株的檢出率高產ESBL菌檢出率(%)1、汪復,等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復.中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.ESBLs的基本概念產生菌株大腸、肺克桿菌，目前擴展到其它G-桿菌如綠膿、沙雷氏菌ESBLsESBLs菌株感染治療原則1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復合制劑（舒普深或特治星等）：應用時劑量應適當加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素類也可應用，但有30%的菌株無效；4.環(huán)丙沙星、阿米卡星應根據藥敏結果進行選擇。AmpC菌株感染治療原則可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素避免用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內酰胺/酶抑制劑含碳青霉烯酶的腸桿菌RamónyCajal大學醫(yī)院腸桿菌合并VIM(n=43)或KPC(n=13)感染耐藥率（%）萘啶酸環(huán)丙沙星左氧氟沙星慶大霉素米諾環(huán)素替加環(huán)素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基異惡唑黏菌素8產NDM-1細菌對抗菌藥的敏感性KumarasamyKK,LancetInfectDis2010;10(9):597-602.英國金奈哈里亞納邦敏感率*敏感率*敏感率*亞胺培南美羅培南哌拉西林-他唑巴坦頭孢噻肟頭孢匹羅環(huán)丙沙星妥布霉素米諾環(huán)素粘菌素頭孢他啶氨曲南慶大霉素阿米卡星替加環(huán)素MIC=最小抑菌濃度.*敏感性由英國抗菌化療和歐洲委員會抗菌素敏感性測定；強力霉素折點用于米諾環(huán)素.9耐碳青霉烯腸桿菌科細菌

碳青酶烯類治療失敗率可達75%TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev2012,25:682.15項研究a中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結果碳青霉烯類藥物MIC(ug/ml)患者例數治療成功患者例數治療失敗患者例數治療失敗率(%)總數小計a

見參考文獻25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b

P=0.02,OR=7.5,95%置信區(qū)間=1.32-42.52.10碳青霉烯類藥物作用于產碳青霉烯酶

肺炎克雷伯菌可通過下列方式：碳青霉烯類MIC＜4mcg/mL高劑量、延長輸注方案若情況允許，可與另一種活性化合物聯合使用Daikos&MarkogiannakisClinMicrobiolInfect2011;17:1135.11近期支持聯合治療產KPC酶菌的研究41例菌血癥患者的回顧性研究聯合治療組28天死亡率為13.3%，而單藥治療組28天死亡率為57.8%(P=0.01)多變量分析顯示，聯合方案治療是增加生存率的獨立因素(OR值0.07，P=0.02)最常使用的聯合治療方案為粘菌素或替加環(huán)素聯合碳青霉烯類藥物(死亡率為12.5%)QureshiZA,AntimicrobAgentsChemother.2012;56(4):2108-13.12近期支持聯合治療產KPC酶菌的研究TumbarelloM,ClinInfectDis.2012Oct;55(7):943-50.因產KPC酶Kp菌所致血流感染(BSIs)的ICU患者125例30天死亡率為41.6%單藥治療患者死亡率為54.3%，顯著高于接受聯合治療的患者(死亡率為34.1%，P=0.02)替加環(huán)素、粘菌素和美羅培南三種藥物聯合治療的患者死亡率更低(OR,0.11;95%CI,0.02-0.69;P=0.01)13各治療方案對產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌

感染的失敗率A.≥2種抗菌藥聯合，包括碳青霉烯類B.≥2種抗菌藥聯合，不包括碳青霉烯類

C.單用氨基糖苷類D.單用碳青霉烯類E.單用替加環(huán)素F.單用黏菌素G.無有效治療藥物ClinMicrobiolRev2012;

25:

6827.失敗率(%)治療方案2011年：MDR-專家共識推薦替加環(huán)素治療

產碳青霉烯酶腸桿菌感染KanjSS,etal.MayoClinProc.2011;86(3)250-259.對于重癥感染的MDR陰性菌感染的推薦建議XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.1635項臨床研究中治療77例感染產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重癥患者的臨床有效性DaikosGLClinMicrobiolRev(submitted)17磷霉素治療產KPC酶肺炎克雷伯菌的體外活性，包括替加環(huán)素和/或粘菌素不敏感菌株*CLSI：≤64ug/ml定義為敏感

EUCAST：≤32ug/ml定義為敏感EndimianiA,etal.AAC2010;54:526-9.FalagasME,etal.UAA2010;35:240.18希臘應用磷霉素治療ICU中XDR-PDR菌感染患者的經驗52例患者：50%為菌血癥，32%為VAP；24%為CIAI；4%為UTI40%為膿毒性休克，60%為膿毒癥[平均APACHEⅡ評分(SD)為19.8(7.6)]磷霉素劑量為24g/日，通常聯合粘菌素(72%)、替加環(huán)素(40%)、碳青霉烯類(24%)、氨基糖苷類(32%)PDR或XDR肺炎克雷伯菌為30pts在第14天：臨床有效率為52%臨床失敗率為32%不確定結果為16%細菌清除率為58%耐藥性增加率為16%19氨曲南與Avibactam(NXL-104)聯合

對產NDM-1腸桿菌科細菌有效LivermoreD,AAC2011;55:390.NXL-104與氨曲南的合劑對17株產NDM-1細菌的MIC≤4mg/L利奈唑酮替加環(huán)素達巴萬星

頭孢吡普達托霉素替拉萬星奧利萬星艾拉普林

21BAL30072鐵載體單酰胺類

siderophoremonobactam或siderophoremonosulfactam(sulfactam)鐵載體結合于肟基側鏈，使藥物通過細菌表面的鐵載體受體進入菌體內對產B、C及D類β內酰胺酶包括部分產碳氫霉烯酶糖非發(fā)酵菌具抗菌活性

因本品對金屬酶穩(wěn)定，近年來其研發(fā)受到重視BAL300072已進入I期臨床試驗

22頭孢他啶與Avibactam(NXL104)對A類及C類β內酰胺酶具廣譜抑制作用包括KPC碳氫酶烯酶NXL-104與頭孢他啶的合劑對多重耐藥腸桿菌科細菌包括產ESBL及絲氨酸碳氫霉烯酶KPC有效NXL-104與頭孢他啶的合劑已進入治療復雜性尿路感染的II期臨床試驗NXL-104與ceftaroline的合劑正在進行治療復雜性尿路感染及復雜性腹腔感染的II期臨床試驗

2.盡量根據藥敏結果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介）折點的抗菌藥，大劑量聯合治療治療原則3.聯