急診抗心律失常藥物的合理選擇

急診抗心律失常藥物的合理選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科

王高飛

心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題指南目前歐美有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南——2005AHA心肺復(fù)蘇指南——2006ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)治療指南——ACCP圍術(shù)期心房顫動(dòng)治療指南——胺碘酮應(yīng)用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治療指南，2005年ESC急性心衰指南等相應(yīng)章節(jié)指南我國(guó)有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：——2001年抗心律失常藥物治療建議——2004年胺碘酮應(yīng)用指南——2004年室上性心動(dòng)過(guò)速治療指南——2006年心房顫動(dòng)：目前的治療和建議AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的在心臟驟停的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用在CPR和除顫之后，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級(jí)氣道胺碘酮的應(yīng)用關(guān)于利多卡因β阻滯劑其他抗心律失常藥關(guān)于聯(lián)合用藥

多通道作用

——鉀通道阻滯(III類藥物)：——鈉通道阻滯(輕度)——鈣通道阻滯(輕度)——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a、β腎上腺素能受體胺碘酮的作用特點(diǎn)胺碘酮在急診的適應(yīng)癥在室顫/無(wú)脈搏室速中改善電治療的效果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速快速房顫伴心衰時(shí)控制心室率其他措施無(wú)效或有禁忌時(shí)控制快速房顫的心室率其他快速性心律失常，用其他藥物無(wú)效或有禁忌時(shí)（心房撲動(dòng)）ARREST試驗(yàn)結(jié)果:

胺碘酮與安慰劑對(duì)入院存活率的療效所有患者

室顫 心臟停搏或

PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑ARREST:從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的

時(shí)間對(duì)患者存活率的影響患者的入院存活率%ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時(shí)間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復(fù)蘇患者的入院存活率，并證實(shí)此種作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持續(xù)室速和室顫可以改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果。在室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，劑量是300mg稀釋后10分鐘靜注完畢，然后再次電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)

——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過(guò)2000mg（2200mg）復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天

2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：B）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C）對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）

IIa類反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）

IIb類室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinalcordmodulation）（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：

——單形性的、EF值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因

——單形性的、EF值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg靜推，推注時(shí)間大于10分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推）

——多形性的，同時(shí)基線QT正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂。可隨后或同時(shí)給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾

——多形性VT同時(shí)EF值低，推薦給予胺碘酮150mg，推注時(shí)間大于10分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推

——多形性VT，如果基線QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正電解質(zhì)紊亂，其它處理措施包括：鎂劑、超速起搏、異丙腎上腺素、苯妥英鈉或利多卡因。心房顫動(dòng)藥物控制心室率：

急性靜脈用藥

2006ESC/ACC/AHA房顫治療指南Ⅰ類：

1、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率：

受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）（B）

2、對(duì)于不伴有WPW的快室率患者，推薦靜脈應(yīng)用

受體阻滯劑（如普萘洛爾）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但對(duì)于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用（B）

3、無(wú)經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時(shí)需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮（B）

4、對(duì)于活動(dòng)時(shí)因房顫產(chǎn)生癥狀的患者，應(yīng)調(diào)整藥物使其活動(dòng)時(shí)的室率在生理范圍（B）

5、口服地高辛對(duì)于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的（C）心房顫動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)

2006ESC/ACC/AHA房顫治療指南藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物

多非利特口服ⅠA

氟卡胺口服ⅠA

依布利特靜脈ⅠA

普羅帕酮口服、靜脈ⅠA

胺碘酮口服、靜脈ⅡaA療效較差的藥物

普魯卡因胺靜脈ⅡbC

雙異丙吡胺靜脈ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB不應(yīng)使用的藥物

地高辛口服、靜脈ⅢA

索他洛爾口服、靜脈ⅢA發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒(méi)有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間。

胺碘酮的安全性靜脈胺碘酮最常見(jiàn)的副作用

——低血壓

——靜脈炎

——肝功能損害胺碘酮的不良反應(yīng)需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（0.33%）。原因：負(fù)荷量較前減少（300mg減至150mg），推注時(shí)間較以往延長(zhǎng)（10分鐘以上緩慢靜注或30分鐘內(nèi)泵入），有效地減少低血壓的發(fā)生。處理：停用或者減量胺碘酮，將能減少低血壓的發(fā)生，必要時(shí)可使用多巴胺對(duì)癥處理。胺碘酮的不良反應(yīng)需要干預(yù)的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩僅有7例，發(fā)生率為0.58%。本研究有1例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，提示靜脈胺碘酮有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。胺碘酮的安全性關(guān)于低血壓雖然胺碘酮本身有一定的血管舒張作用，但產(chǎn)生低血壓主要是助溶劑所致與靜脈推注速度有關(guān)，推注時(shí)間大于10分鐘很少發(fā)生如果不是十分緊急，盡量減慢負(fù)荷量的速度，可考慮在20－30分鐘內(nèi)靜點(diǎn)胺碘酮的安全性關(guān)于肝臟副作用：胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系吐溫－80所致除肝臟癥狀外，GPT明顯升高。可致命需要立即停藥，給予保肝作用慢性口服者肝臟損害少見(jiàn)。應(yīng)定期復(fù)查肝功胺碘酮的安全性關(guān)于QT間期短期內(nèi)使用靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮I，II，IV類作用，QT延長(zhǎng)不明顯長(zhǎng)期使用可有QT延長(zhǎng)，但若不合并其他因素，很少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速關(guān)于心動(dòng)過(guò)緩使用胺碘酮后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過(guò)緩，合用β-阻滯劑后更加明顯一定程度的竇性心動(dòng)過(guò)緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調(diào)整藥物劑量注意除外其它心動(dòng)過(guò)緩的因素，如房室阻滯胺碘酮的應(yīng)用關(guān)于利多卡因β阻滯劑其他抗心律失常藥關(guān)于聯(lián)合用藥利多卡因的應(yīng)用現(xiàn)狀用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)療效不好另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差薈萃分析顯示，AMI應(yīng)用利多卡因可以減少室性心律失常的發(fā)生，但增加死亡率雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來(lái)治療電擊難治性室顫或無(wú)脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和8級(jí)）

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速建議：IIb類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級(jí)別：C）

III類對(duì)于不明原因的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C）急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：

——單形性的、EF值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因

——單形性的、EF值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg靜推，推注時(shí)間大于10分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推）

——多形性的，同時(shí)基線QT正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S后或同時(shí)給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾

——多形性VT同時(shí)EF值低，推薦給予胺碘酮150mg，