脊柱病變理論課

脊柱病變(P433)一、脊椎退行性變（degenerativeSpinaldiseases）脊椎退行性變多為生理性老化過(guò)程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發(fā)生退行性變。終板椎體是由一薄層致密皮質(zhì)骨圍繞小梁狀松質(zhì)骨所形成的。松質(zhì)骨也可被稱做海綿骨。椎體形似沙漏，中間細(xì)而兩端粗。周圍的皮質(zhì)骨向椎體上下端隆起形成骨性邊緣。上端和下端的終板被分別包含于骨性邊緣之內(nèi)。

終板每一椎體的上、下端各有一個(gè)被皮質(zhì)骨邊緣所包繞的終板。緊密附著于椎體的終板由兩層結(jié)構(gòu)組成：外層軟骨板和內(nèi)層骨板。終板為無(wú)血管結(jié)構(gòu)的椎間盤提供營(yíng)養(yǎng)。

終板終板還具有椎體生長(zhǎng)環(huán)的功能，主要為高度的生長(zhǎng)，正象長(zhǎng)骨的骺軟骨一樣。終板于17至18歲時(shí)閉合。后方結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)則由骨化中心所激發(fā)。終板恰于終板的下方，由皮質(zhì)骨圍繞椎體形成一個(gè)有意義的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，被稱做骨突環(huán)，此結(jié)構(gòu)為椎體間融合裝置提供了極好的固定點(diǎn)。終板每一椎體的上下面均有一薄層軟骨,構(gòu)成椎間盤的軟骨終板.它外周大約&00厚.越到中心越薄.軟骨終板含有高濃度的水和蛋白多糖.它是一粘液樣物質(zhì).終板正常軟骨終板主要有三大功能:分化期M指靜止軟骨細(xì)胞增殖和成熟化的過(guò)程,其特征是進(jìn)入快速增殖階段的靜止軟骨細(xì)胞形態(tài)扁平,具有旺盛的增殖能力,但細(xì)胞外基質(zhì)增殖速度明顯降低.形態(tài)上表現(xiàn)為圓形或扁圓形.此期軟骨細(xì)胞能大量合成A型膠原6C型膠原和軟骨特異的蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì).此特點(diǎn)為成熟軟骨細(xì)胞的一個(gè)重要特征.

頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系目的:研究頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和頸椎椎體骨贅形成的關(guān)系.方法:應(yīng)用組織學(xué)方法觀察頸前路環(huán)鋸手術(shù)切下的18例脊髓型頸椎病和4例頸椎過(guò)伸性損傷致頸椎間盤突出患者的頸椎間盤及相鄰的上下椎體標(biāo)本,研究不同退變程度頸椎間盤軟骨終板和椎間盤的形態(tài)學(xué)變化及椎體骨贅形成過(guò)程.頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系結(jié)果:退變程度較輕或基本正常的頸椎間盤軟骨終板結(jié)構(gòu)良好,潮標(biāo)清晰;退變程度較重的頸椎間盤軟骨終板發(fā)生明顯纖維化,潮標(biāo)前移,鈣化軟骨和軟骨下骨板增厚.退變頸椎間盤周邊軟骨終板潮標(biāo)明顯前移,鈣化和骨化層增厚,形成突向外側(cè)的椎體邊緣的骨贅.結(jié)論:頸椎軟骨終板的不斷鈣化和骨化導(dǎo)致頸椎間盤營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙可能是啟動(dòng)頸椎間盤退變的關(guān)鍵因素,退變椎體周邊軟骨終板的不斷鈣化和骨化是椎體骨贅形成的根本原因.[病理]根據(jù)退行性變的具體部位可分為:1椎間盤退行性變。2椎間關(guān)節(jié)退行性變。3韌帶退行性變。椎間盤退行性變[病理]1纖維環(huán)退變：多發(fā)生于20歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙樣改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著。椎間盤纖維環(huán)鈣化注意與椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)鑒別點(diǎn):由椎體后緣的軟組織密度凹陷和突出椎體外的骨殼構(gòu)成，同時(shí)伴有椎間盤的突出表現(xiàn)，本例無(wú)此表現(xiàn)。椎間盤退行性變[病理]2軟骨終板退行性變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙。椎體邊緣明顯骨贅形成椎間盤嚴(yán)重退行性變-椎間隙變窄頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系目的:研究頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和頸椎椎體骨贅形成的關(guān)系.方法:應(yīng)用組織學(xué)方法觀察頸前路環(huán)鋸手術(shù)切下的18例脊髓型頸椎病和4例頸椎過(guò)伸性損傷致頸椎間盤突出患者的頸椎間盤及相鄰的上下椎體標(biāo)本,研究不同退變程度頸椎間盤軟骨終板和椎間盤的形態(tài)學(xué)變化及椎體骨贅形成過(guò)程.軟骨終板退變導(dǎo)致椎間盤退變每一椎體的上、下端各有一個(gè)被皮質(zhì)骨邊緣所包繞的終板。緊密附著于椎體的終板由兩層結(jié)構(gòu)組成：外層軟骨板和內(nèi)層骨板。終板為無(wú)血管結(jié)構(gòu)的椎間盤提供營(yíng)養(yǎng)。

頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系結(jié)果:退變程度較輕或基本正常的頸椎間盤軟骨終板結(jié)構(gòu)良好,潮標(biāo)清晰;退變程度較重的頸椎間盤軟骨終板發(fā)生明顯纖維化,潮標(biāo)前移,鈣化軟骨和軟骨下骨板增厚.退變頸椎間盤周邊軟骨終板潮標(biāo)明顯前移,鈣化和骨化層增厚,形成突向外側(cè)的椎體邊緣的骨贅.結(jié)論:頸椎軟骨終板的不斷鈣化和骨化導(dǎo)致頸椎間盤營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙可能是啟動(dòng)頸椎間盤退變的關(guān)鍵因素,退變椎體周邊軟骨終板的不斷鈣化和骨化是椎體骨贅形成的根本原因.椎間盤退行性變3髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時(shí)可出現(xiàn)氣體（“真空”現(xiàn)象）和鈣化。[病理]椎間盤退行性變3髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時(shí)可出現(xiàn)氣體（“真空”現(xiàn)象）和鈣化。[病理]2、椎間關(guān)節(jié)退行性變多為椎間盤退行性變以后導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)和失穩(wěn)所致。原因2、椎間關(guān)節(jié)退行性變：

a、早期表現(xiàn)為損傷性滑膜炎。b、隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致：關(guān)節(jié)間隙變窄。軟骨下骨質(zhì)增生、硬化。邊緣部骨贅形成。關(guān)節(jié)囊松弛、鈣化。關(guān)節(jié)脫位等。3、韌帶退行性變：

脊椎失穩(wěn)引起周圍韌帶受力增加，出現(xiàn)纖維增生、硬化、鈣化或骨化。4、脊椎骨骼改變：

椎間盤變性可引起相鄰椎體發(fā)生骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)增生。5、繼發(fā)性改變：

上述各結(jié)構(gòu)的退行性變可引起椎管、椎間孔及側(cè)隱窩繼發(fā)性狹窄。[臨床表現(xiàn)]

1、本病常無(wú)明顯臨床癥狀，或只有頸、腰背部僵硬或（和）疼痛。2、并發(fā)椎間盤突出、椎管狹窄和脊椎滑脫等病變時(shí)，常壓迫脊髓、神經(jīng)根和血管，引起相應(yīng)癥狀和體征。[影像學(xué)表現(xiàn)]1、脊柱生理彎曲變直、側(cè)彎。2、椎間隙變窄，椎間盤內(nèi)“真空”征，髓核鈣化。3、椎體終板骨質(zhì)增生、硬化。4、邊緣部唇樣骨贅形成，重者可連成骨橋。5、椎間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)突變尖。6、脊椎不穩(wěn)，如前移、異常旋轉(zhuǎn)等。本病X線表現(xiàn)一般不需與其他病變鑒別。

二、椎管狹窄（spinalstenosis）是指構(gòu)成椎管的脊椎、軟骨和軟組織異常，引起椎管有效容積減少，壓迫脊髓、神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)而引起一系列的臨床癥狀和體征。椎管狹窄分為：先天性、獲得性。1、先天性，包括：（1）伴有其他骨骼發(fā)育異常的椎管狹窄，如軟骨發(fā)育不全。（2）不伴有其他骨骼發(fā)育異常的特發(fā)性狹窄。主要表現(xiàn)為椎弓根增粗、變短，椎板增厚，椎管徑線變小2、獲得性：由各種原因包括退行性變、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、腫瘤樣病變、手術(shù)、后縱韌帶骨化及特發(fā)性彌漫性骨質(zhì)增生等引起椎骨肥大增生和軟組織增厚所致。依狹窄部位可分為：①中心型椎管狹窄；②側(cè)隱窩狹窄；③神經(jīng)孔狹窄。圖（椎間盤源性椎管狹窄合并側(cè)隱窩狹窄）椎間盤突出引起椎管狹窄典型病例楊某某，男性，52歲，因“摔傷致四肢麻木、行走無(wú)力感2周”由腦外科轉(zhuǎn)入我科。頸椎磁共振示頸髓損傷，椎間盤突出，椎管狹窄。骨性椎管狹窄并椎間盤源性椎管狹窄骨性椎管狹窄并椎間盤源性椎管狹窄黃韌帶肥厚胸椎黃韌帶骨化胸椎黃韌帶骨化1、本病起病隱匿，發(fā)展緩慢。2、多在30—40歲以后出現(xiàn)癥狀。3、依狹窄部位不同，其臨床表現(xiàn)各不相同（1）頸、胸段的中心型狹窄表現(xiàn)為壓迫性脊髓病癥狀。（2）腰段狹窄主要引起馬尾綜合征。（3）側(cè)隱窩和椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根，多引起根性痛和根性肌力障礙；在頸段還可出現(xiàn)椎基動(dòng)脈供血不足的癥狀。[臨床表現(xiàn)]

椎管狹窄[X線表現(xiàn)]1、脊椎退變最常見表現(xiàn)：椎體邊緣部骨質(zhì)增生、硬化。2、脊柱失穩(wěn)表現(xiàn)：椎體移位及旋轉(zhuǎn)。3、韌帶鈣化或骨化：多見于后縱韌帶和黃韌帶。4、側(cè)位平片測(cè)量椎管矢狀徑：對(duì)骨性椎管狹窄有診斷意義。頸椎管矢狀徑正常＞13mm，10－13mm時(shí)為相對(duì)狹窄，10＜mm為狹窄。腰椎管矢狀徑正常＞18mm，15—18為相對(duì)狹窄，＜15mm為狹窄。4、側(cè)位平片測(cè)量椎管矢狀徑：對(duì)骨性椎管狹窄有診斷意義。（1）頸椎管矢狀徑正常＞13mm，10－13mm時(shí)為相對(duì)狹窄，10＜mm為狹窄。（2）腰椎管矢狀徑正常＞18mm，15—18為相對(duì)狹窄，＜15mm為狹窄。[診斷與鑒別診斷]引起椎管狹窄的原因很多，其病因診斷及鑒別需結(jié)合影像學(xué)和臨床資料綜合判斷。三、椎間盤突出（dischemiation）可發(fā)生于脊柱的任何部位，以活動(dòng)度較大的部位多見，其中腰椎間盤突出最多見（約占90％），其次為頸椎間盤，胸椎間盤突出少見。[病理]1、椎間盤突出的內(nèi)因：椎間盤由透明軟骨終板、髓核和纖維環(huán)構(gòu)成。隨年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)髓核脫水、變性、彈性減低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，周圍韌帶松弛等退行性改變。2、纖維環(huán)破裂及髓核突出的外因：急性或慢性損傷造成椎間盤內(nèi)壓增加。脫水、變性明顯的髓核一般較少發(fā)生突出。[臨床表現(xiàn)]本病多發(fā)生于30—50歲，男性多于女性。2、主要為局部刺激癥狀及脊髓、神經(jīng)根的壓迫癥狀。3、臨床癥狀和體征依突出部位不同而異：（1）頸椎間盤突出：多發(fā)生于頸4-5、5-6、6-7椎間盤，表現(xiàn)為肢體感覺和運(yùn)動(dòng)異常，如上肢及頸部疼痛、四肢麻木元力、跛行等。（2）胸椎間盤突出：多發(fā)生于胸8—12椎間盤，表現(xiàn)為特定部位的感覺障礙、下肢運(yùn)動(dòng)障礙、膀胱和直腸功能障礙及椎旁肌肉萎