經(jīng)面部置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)期間減少誤吸發(fā)生的方法

經(jīng)面部置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)期間減少誤吸發(fā)生的方法

無創(chuàng)通風(fēng)現(xiàn)在是治療呼吸衰竭的重要手段。它不僅可以減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，還可以減少患者的住院時間和住院成本。無創(chuàng)通氣技術(shù)雖不影響患者經(jīng)口進(jìn)食,但臨床上一些急性呼吸衰竭患者要靠無創(chuàng)通氣來維持生命,因卸除面罩進(jìn)食,會迅速導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧,氣急加重,需要較長時間的調(diào)整,嚴(yán)重影響無創(chuàng)通氣的效果,甚至危及患者生命,而患者不能進(jìn)食,營養(yǎng)得不到保證。據(jù)報道,對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作伴呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣的患者留置鼻胃管,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,能明顯改善營養(yǎng)狀況,縮短無創(chuàng)通氣時間及ICU住院時間,降低氣管插管率和死亡率。而無創(chuàng)通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)治療均可因腹脹、返流引起誤吸,危及生命。因此,無創(chuàng)通氣患者經(jīng)面罩置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的預(yù)防是我們關(guān)注的問題。我科2011年2月~2013年4月對11例急性呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣患者經(jīng)面罩置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng),均未發(fā)生誤吸,現(xiàn)報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1腸內(nèi)營養(yǎng)治療本組11例患者,男8例,女3例,中位年齡72歲(58~78歲),均因急性呼吸衰竭入住RICU病房行無創(chuàng)通氣治療。其中,AECOPD5例,重癥肺炎3例,肺間質(zhì)纖維化伴ARDS1例,間質(zhì)性肺炎1例,肺毀損1例。在無創(chuàng)通氣的同時,經(jīng)面罩置入復(fù)爾凱胃管后,直接行腸內(nèi)營養(yǎng)治療10例,有1例因無創(chuàng)通氣后出現(xiàn)腹脹,先行胃腸減壓,待腹脹緩解后行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,腸內(nèi)營養(yǎng)時間2~24d。本組患者均能夠耐受插胃管操作,接受無創(chuàng)通氣治療時無人機(jī)對抗,在無創(chuàng)通氣時生命體征基本平穩(wěn),波動不大,無消化道應(yīng)激性潰瘍及出血,胃腸功能正?；蚧菊?。1.2胃管連接飼養(yǎng)泵,以ch12胃管輸注為例本組11例患者均經(jīng)鈕式面罩(上海中山醫(yī)院研制)置入復(fù)爾凱CH12胃管至胃內(nèi),面罩連接西門子Servoi、Servo300型呼吸機(jī)行無創(chuàng)通氣,胃管連接喂養(yǎng)泵持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。1.3腸內(nèi)營養(yǎng)治療11例患者均順利在無創(chuàng)通氣的同時經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,均未發(fā)生誤吸。其中7例病情好轉(zhuǎn)出院,另外4例因疾病惡化、經(jīng)濟(jì)原因自動出院。2護(hù)理2.1找到吸入的原因2.1.1呼吸道不和服刑人員呼吸衰竭患者由于長時間缺氧和二氧化碳潴留,可致胃腸道瘀血,消化道功能減弱或受損,胃腸蠕動差;電解質(zhì)失衡,低鉀血癥引起腹脹;劇烈咳嗽引起嘔吐;感染較重,使用廣譜抗生素,易產(chǎn)生胃腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致腸道積氣、腹脹、嘔吐、返流、誤吸。2.1.2胃脹氣發(fā)生嚴(yán)重?zé)o創(chuàng)通氣時宣教不到位;患者緊張、咳嗽,引起人機(jī)對抗,反復(fù)的吞氣,大量氣體吸入胃內(nèi);體位不合理;上機(jī)程序錯誤;吸氣壓力過大,>25cmH2O時,超過了上消化道括約肌的靜態(tài)壓力,則上消化道括約肌打開,發(fā)生胃脹氣;無創(chuàng)通氣時,患者張口呼吸或講話,這些均可導(dǎo)致腹脹、嘔吐、返流、誤吸。2.1.3胃管拉出、營養(yǎng)方面置入胃管時對咽喉部的刺激;胃管固定不佳,導(dǎo)致胃管滑出;卸除面罩咳痰時將胃管拉出,這些因素均可引起嘔吐、返流、誤吸;另外,胃腸營養(yǎng)時,營養(yǎng)液滴注過快、脂肪含量過度等原因,也可引起腹脹、嘔吐,導(dǎo)致誤吸;醫(yī)護(hù)人員在巡視時忽略了腹脹相關(guān)癥狀體征的觀察;未定時檢查胃內(nèi)潴留量。2.2根據(jù)吸入的原因，采取積極預(yù)防2.2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)在無創(chuàng)通氣患者經(jīng)面罩置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療前,先評估患者病情,能夠耐受插胃管操作,接受無創(chuàng)通氣治療時無人機(jī)對抗,無消化道應(yīng)激性潰瘍及出血,胃腸功能正?；蚧菊?在無創(chuàng)通氣時生命體征基本平穩(wěn),波動不大,如患者因疾病原因腹脹明顯,治療后腹脹改善不明顯或無創(chuàng)通氣時人機(jī)對抗,腹脹明顯,均不適宜置入鼻胃管行胃腸營養(yǎng),否則極易發(fā)生返流、誤吸。有條件可置入鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。2.2.2呼吸無創(chuàng)通氣護(hù)理在無創(chuàng)通氣前,用通俗易懂的語言向清醒患者及家屬講解無創(chuàng)通氣的目的、優(yōu)點(diǎn)、配合方法、注意事項(xiàng)及緊急情況下的拆除方法,進(jìn)行示范或試用,解除患者緊張情緒。選擇合適的面罩,佩戴松緊適宜,防止漏氣,影響人機(jī)配合。教會患者隨機(jī)送氣而吸氣,使自己的呼吸與呼吸機(jī)同步,減少人機(jī)對抗。指導(dǎo)患者無創(chuàng)通氣時勿張口呼吸或講話,防止大量吞氣。對下頜關(guān)節(jié)松弛或意識障礙張口呼吸者,可使用下頜托,使口腔閉合。無創(chuàng)通氣時,給予半臥位,頭部抬高30°~45°,但頭、頸、肩要在同一平面上,頭稍后仰,保持氣道通暢,有利于呼吸,避免口鼻、咽部分泌物嗆入呼吸道,有利于防返流誤吸。呼吸機(jī)工作壓力由低至合適水平,逐步調(diào)節(jié),讓患者逐步適應(yīng),切忌不經(jīng)調(diào)試或壓力驟升,導(dǎo)致人機(jī)對抗。無創(chuàng)通氣過程中,醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察,除關(guān)注生命體征、機(jī)器工作情況、人機(jī)配合情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),還要聽取患者的主訴,觀察患者腹部情況。如有腹脹,予腹部按摩,必要時予胃腸減壓。本組有1例患者因無創(chuàng)通氣出現(xiàn)腹脹,先置入鼻胃管行胃腸減壓,腹脹緩解后,再行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。2.2.3胃壓及胃內(nèi)東南角反應(yīng)時間的注意事項(xiàng)在置入胃管前要做好充分的準(zhǔn)備,以提高置入胃管的成功率。全面評估患者病情,物品準(zhǔn)備齊全,選用紐式面罩和復(fù)爾凱CH12鼻胃管,將胃管穿過面罩上的胃管孔并固定,以防重力牽拉胃管滑出,同時也便于護(hù)士對胃管位置的觀察。向清醒患者解釋操作的目的、重要性,取得最大限度的配合,操作者必須技術(shù)嫻熟,用最短的時間置入胃管,減輕因卸除面罩而造成的缺氧。胃管用3M膚色彈力膠布固定牢固,在面罩內(nèi)留15cm胃管,以便患者解開面罩吐痰等,防止脫開面罩時拉出胃管。我們選用能全力或百普力作為腸內(nèi)營養(yǎng)液,這兩種營養(yǎng)液均具有較好的耐受性和較少的腸道副作用,可以降低誤吸的發(fā)生幾率。對于無禁忌癥的患者,予半臥位,頭部抬高30°~45°,使胃內(nèi)食物通過重力作用進(jìn)入小腸,促進(jìn)胃排空,防止食物返流而發(fā)生誤吸,同時也有利于呼吸。管飼前,應(yīng)驗(yàn)證胃管位置是否正確,以后每4h檢查胃管的位置,在卸除面罩排痰等操作后,一定要確認(rèn)胃管的位置。應(yīng)用營養(yǎng)泵恒速輸入,最初以40~50ml/h速度滴注,如無不適,每天增加10ml/h至80~90ml/h。本組病例因疾病本身易致胃腸道瘀血,胃腸蠕動減慢,遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸動力藥物,促進(jìn)胃的排空。鼻飼給藥時,藥物應(yīng)充分研碎溶解,用藥前后用溫水沖洗管道,以防藥物堵塞管道或營養(yǎng)液與藥物相互作用形成凝塊堵塞管道。每4h檢查胃內(nèi)潴留物的顏色與量,并用溫水沖洗胃管,防止堵管。如果潴留量<150ml,無明顯腹脹,可維持原速度,密切觀察;如果潴留量≥150ml,應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注