卒中患者的血壓管理課件

卒中患者的血壓管理2021年世界卒中日主題：ONEINSIX六分之一：全世界每6個(gè)人中有1人可能在一生中罹患卒中六分之一：每6秒鐘，就有1人死于卒中六分之一：每6秒鐘，就有1人因卒中而永久致殘腦血管病已成為我國(guó)居民的“頭號(hào)殺手〞每

秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中?2005中國(guó)腦血管病防治指南?每秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中1619WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.高血壓是腦卒中最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9

202067339934455441135134424010203040506070100%CHD缺血性卒中出血性卒中總CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖不同年齡人群中，血壓水平與卒中死亡率均顯著正相關(guān)LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.微小的血壓差異顯著降低卒中死亡率降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHg薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年SBP每降低2mmHg，心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7-10%

卒中急性期的血壓管理不同階段腦卒中的血壓管理卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的血壓管理一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對(duì)卒中早期的療效評(píng)估多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲、撫慰劑對(duì)照、II期臨床研究〔n=342〕JoachimSchrader,MD;StephanLüders,MD;AnkeKulschewski,MD,et.al.TheACCESSStudyEvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors.Stroke.2003;34:1699-1703.ACCESS研究：

ARB降低卒中患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)Lancet2021：SCAST研究

〔斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中研究〕隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照的多中心研究,2029名發(fā)病30h內(nèi)急性卒中伴高血壓患者隨機(jī)接受坎地沙坦或撫慰劑治療7d,之后兩組均接受以坎地沙坦為根底的降壓治療,隨訪6月研究開始7天內(nèi)血壓情況ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2021早期治療(坎地沙坦)組147/82mmHg延遲治療(撫慰劑)組152/84mmHg組間P<0.0001SCAST研究:早期降壓治療未給伴高血壓的急性卒中患者帶來(lái)顯著獲益研究結(jié)束時(shí)兩組血管事件復(fù)合終點(diǎn)(血管性死亡、非致死心梗及非致死卒中,A圖)及全因死亡(B圖)發(fā)生率無(wú)顯著差異ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2021Lancet2021：

卒中急性期的血壓管理卒中急性期血壓升高很常見,急性期過(guò)高或過(guò)低的血壓均與不良預(yù)后有關(guān),但如何處理尚存在爭(zhēng)議理論上,缺血性卒中急性期的降壓治療能減少血管損傷、腦水腫及新鮮梗死區(qū)再梗死前的出血轉(zhuǎn)化,但降壓過(guò)于積極可能導(dǎo)致堵塞區(qū)的灌注缺乏卒中后24h內(nèi),大多數(shù)患者在移入安靜的環(huán)境、充分休息、排空膀胱及疼痛和顱壓升高控制滿意后,血壓可自主下降約28%(SD11%);該研究結(jié)果提示，在急性卒中發(fā)病7天內(nèi)，不應(yīng)常規(guī)給予患者降壓藥；對(duì)于降壓與患者預(yù)后功能轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，我們期待正在進(jìn)行的研究〔INTERACT2和ENOS〕能夠給出明確答案GraemeJHankeyLancetPublishedon–lineFeb,11.2021指南關(guān)于缺血性卒中急性期的降壓推薦AHA/ASA缺血性卒中早期處理指南急性期應(yīng)慎重降壓治療,伴有需積極降壓的合并癥的患者應(yīng)降壓治療需要溶栓的患者Bp應(yīng)降至≤185/110mmHg,并在溶栓后24h內(nèi)保持≤180/105mmHg卒中前24h內(nèi)只有SBP>220mmHg或DBP>120mmHg,才應(yīng)開始藥物治療,降壓目標(biāo)為前24h降低15%既往有高血壓的患者可在卒中后24h恢復(fù)降壓治療,除非有降壓禁忌ESO缺血性卒中/TIA處理指南不推薦常規(guī)降壓治療血壓極度高(>220/120mmHg)的患者或伴有嚴(yán)重心衰、主動(dòng)脈夾層及高血壓腦病的患者在重復(fù)測(cè)量血壓后可謹(jǐn)慎降壓治療防止降壓過(guò)快指南關(guān)于缺血性卒中急性期的降壓推薦臺(tái)灣急性缺血性腦中風(fēng)之一般處理原那么指引SBP<220mmHg或DBP<120mmHg的患者可以不需要立即藥物治療.SBP>220mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg可予降壓治療需要溶栓或溶栓后Bp>185/110mmHg的NINDS的原那么處理高血壓腦卒中病情平穩(wěn)(1W)后可予長(zhǎng)期降壓藥物,但要從單藥開始溶栓患者Bp應(yīng)<180/100卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高患者需謹(jǐn)慎處理,先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐或顱壓升高情況,Bp>200/110mmHg緩慢降壓(可使用微量輸液泵);既往有高血壓的患者可在卒中后24h恢復(fù)降壓治療2021中國(guó)急性缺血性卒中診療指南中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2021版血壓〔1〕準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg?！?〕缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物〔如拉貝洛爾、尼卡地平等〕，最好應(yīng)用微量輸液泵，防止血壓降得過(guò)低?！?〕有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥物〔4〕卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施

卒中急性期的血壓管理不同階段卒中的血壓管理一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防

卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的血壓管理降壓治療是最有效的卒中預(yù)防策略PsatyBM，etal.JAMA2003;289:2534-44.Meta分析:降壓治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%降壓治療顯著降低卒中/TIA患者

卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)24%RashidP,etal.Stroke2003;34;2741-48.Meta分析：納入7項(xiàng)研究共15527名既往發(fā)生卒中或TIA的患者,結(jié)果顯示降壓治療顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)24%(RR0.76[0.63-0.92],P<0.01)卒中指南關(guān)于卒中一級(jí)預(yù)防降壓推薦AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南常規(guī)血壓篩查,按照J(rèn)NC7選擇適當(dāng)?shù)闹委?生活方式干預(yù)及藥物治療)降低卒中及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的血壓目標(biāo)值為Bp<140/90mmHg,糖尿病及腎病患者為Bp<130/80mmHg.ESO缺血性卒中/TIA處理指南應(yīng)定期檢測(cè)血壓測(cè)量,高血壓患者應(yīng)通過(guò)生活方式干預(yù)或個(gè)體化藥物治療使血壓降至正常水平120/80mmHg;伴有充血性心衰、糖尿病及慢性心衰的高血壓前期患者(<120-139/80-90mmHg)應(yīng)開始藥物治療;建立血壓篩查及定期檢測(cè)系統(tǒng);早期或輕癥患者先生活方式干預(yù),3月后效果不佳予藥物治療;血壓目標(biāo)值<140/90mmHg,伴糖尿病和腎病患者最好<130/80mmHg.中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防治指南2021卒中指南對(duì)于卒中一級(jí)預(yù)防降壓藥物推薦2021ESO缺血性卒中/TIA處理指南2021AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南無(wú)強(qiáng)制適應(yīng)癥時(shí)大多數(shù)可應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但合并強(qiáng)制適應(yīng)癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)強(qiáng)制適應(yīng)癥選擇降壓藥物血壓管理應(yīng)采用生活方式調(diào)整和個(gè)體化藥物治療；糖尿病患者的降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB卒中指南對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防降壓推薦AHA/ASA卒中/TIA預(yù)防指南缺血性卒中及TIA患者在卒中發(fā)病超過(guò)24h后推薦降壓治療;適當(dāng)?shù)慕祲褐委煂?duì)所有缺血性卒中及TIA患者都是合理的;降壓的絕對(duì)目標(biāo)值尚不明確可能需要個(gè)體化,但血壓平均降低10/5mmHg可使患者獲益,同時(shí)根據(jù)JNC7正常血壓應(yīng)被定義為<120/80mmHgESO缺血性卒中/TIA處理指南定期監(jiān)測(cè)血壓,急性期后推薦降壓治療,包括血壓正?；颊?降壓的絕對(duì)目標(biāo)值尚不明確可能需要個(gè)體化,但血壓平均降低10/5mmHg可使患者獲益,同時(shí)根據(jù)JNC7正常血壓應(yīng)被定義為<120/80mmHg缺血性卒中和TIA患者建議降壓治療以降低卒中再發(fā)及其他血管事件;降壓目標(biāo)應(yīng)到達(dá)≤140/90mmHg,理想應(yīng)到達(dá)≤130/80mmHg;糖尿病合并高血壓患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降壓藥以ACEI、ARB在降低心腦血管事件方面獲益明顯2021中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南卒中指南對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防降壓藥物推薦未特殊推薦藥物種類,但指出腦卒中二級(jí)預(yù)防ARB依普羅沙坦比CCB尼非地平可能更有效最正確藥物治療尚未明確；現(xiàn)有證據(jù)說(shuō)明利尿劑或利尿劑+ACEI聯(lián)用是有效的；特定藥物的選擇應(yīng)根據(jù)藥理學(xué)特性、作用機(jī)制和特定適應(yīng)癥〔例如腎損害、心臟病、糖尿病等〕進(jìn)行個(gè)體化制定可選擇單藥或聯(lián)合降壓治療,具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化2008ESO缺血性卒中/TIA處理指南2010AHA/ASA卒中二級(jí)防指南2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南ManciaG,etal.JHypertens.2021;27(11):2121-58.ManciaG,etal.JHypertens2007;25(6):1105-87.類別指南推薦目標(biāo)血壓2009ESH/ESC高血壓指南更新130-139/80-85mmHg首選藥物2007ESH/ESC高血壓指南CCB、ACEI、ARB、利尿劑2007ESH/ESC腦血管病降壓治療推薦特別提到：降壓治療獲益的試驗(yàn)證據(jù)大局部〔mostly〕來(lái)自于ACEI和ARB的研究……但在明確它們獨(dú)特的腦血管保護(hù)作用之前尚需更多的證據(jù)。歐洲高血壓學(xué)會(huì)〔ESH〕歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔ESC〕高血壓指南對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防降壓推薦小結(jié)降壓治療對(duì)于卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的獲益明確指南推薦卒中一、二級(jí)預(yù)防血壓目標(biāo)值<140/90mmHg，根據(jù)合并疾病情況有所調(diào)整各國(guó)指南對(duì)于腦卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防用藥種類通常未作特殊推薦，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇不同類別降壓藥物預(yù)防腦卒中的作用是否相似？五大類藥物單藥降壓療效相似，

且呈劑量依賴MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.11362007年薈萃分析：升高血管緊張素II的藥物具有降壓外的降低卒中作用BoutitieF,etal.JHypertens2007;25(8):1543-53.BoutitieF2007–薈萃分析結(jié)果顯示：升高AngII的藥物具有降壓外的降低卒中的保護(hù)作用，而降低AngII的藥物可削弱降壓對(duì)卒中的作用顯著降低AngII水平的藥物的研究(ACEI，β阻滯劑，非二氫吡啶類CCB)結(jié)果：升高AngII藥物的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著低于降低AngII的藥物(P=0.003)顯著升高AngII水平的藥物的研究(噻嗪類利尿劑、ARB、二氫吡啶類CCB)●〇2021年薈萃分析再次印證：

減少卒中，升高AngII藥物優(yōu)于降低AngII藥物-13%-33%P<0.00001卒中發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)4%-16%P<0.002vs.安慰劑vs.對(duì)AngII有中性影響的降壓藥卒中發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)降低AngII藥物vs.升高AngII藥物：卒中危險(xiǎn)升高17%P<0.003JNephrol,2021;21:374-383降低AngII的降壓藥研究升高AngII的降壓藥研究2021薈萃分析：

ARB較撫慰劑或其他降壓方案顯著減少卒中MesserliFH,etal.EurHeartJ.2021;30(20):2427-30.ARBvs.撫慰劑卒中危險(xiǎn)降低11%ARBvs.活性治療藥物卒中危險(xiǎn)降低14%ARB較對(duì)照組降低卒中危險(xiǎn)13%(P=0.022)ARB具備顯著的腦保護(hù)作用的可能機(jī)制假設(shè)干種機(jī)制可以解釋ARB的腦保護(hù)作用：逆轉(zhuǎn)左室肥厚防止心房擴(kuò)大、預(yù)防室上性心律失常對(duì)內(nèi)皮功能、危險(xiǎn)標(biāo)記物和血管重塑的影響特殊的神經(jīng)保護(hù)作用〔由AngII和AT2受體介導(dǎo)〕TherAdvCardiovascDis2021;3(3):197–204腦組織中有完整RAS系統(tǒng)，抑制RAS帶來(lái)腦保護(hù)作用血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEARBAT1AT2ARB阻斷AT1受體的不良作用，放大AT2受體介導(dǎo)的良性作用高血壓、新發(fā)糖尿病房顫動(dòng)脈粥樣硬化氧化應(yīng)激血管老化預(yù)防神經(jīng)保護(hù)抗氧化抗炎癥反響抑制血流減少保護(hù)神經(jīng)修復(fù)血管保護(hù)修復(fù)HypertensionResearch2021;32：229–237ARB腦保護(hù)的可能機(jī)制：

ARB選擇性阻斷腦內(nèi)AT1受體及激活A(yù)T2受體ChrysantSG.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(6):454-9.SteckelingsUM,etal.TrendsPharmacolSci1992;13:365–8.LuciusR,etal.JExpMed.1998;188(4):661-70.ARB預(yù)防卒中：一級(jí)預(yù)防全球人群研究LIFESCOPEMOSESARB預(yù)防卒中：二級(jí)預(yù)防全球人群研究LIFE研究：ARB較β阻滯劑降低卒中25%BDahl?fetallancet2002;359:995-100325%日風(fēng)險(xiǎn)降低24.9%,p=0.001氯沙坦N=232(5%)N=309(7%)阿替洛爾致死及非致死性卒中發(fā)生率0.080.070.060.050.040.030.020.010.000180360540720900108012601440162018001980一級(jí)預(yù)防SCOPE研究：

ARB降低所有卒中與非致死性卒中發(fā)生卒中的人數(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低24%p=0.056風(fēng)險(xiǎn)降低28%p=0.04LithellH,etal.JHypertens2003;21:875–886一級(jí)預(yù)防MOSES研究：降壓相當(dāng)?shù)那闆r下，

ARB較CCB減少腦血管事件的發(fā)生依普沙坦尼群地平缺血性卒中3139短暫性腦缺血發(fā)作6692腦內(nèi)出血53腦血管事件總計(jì)102134二級(jí)預(yù)防SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,1997

4)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000亞洲人群獨(dú)特的腦卒中發(fā)病特點(diǎn)：亞洲高血壓人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于西方人群亞洲人群血壓升高對(duì)卒中發(fā)病作用強(qiáng)度是西方人群的1.5倍，JIKEIHEART和KYOTOHEART研究：

為ARB預(yù)防亞洲人群腦卒中提供豐富的循證支持Dahl?fB,etal.Lancet2002;359:995-1003.HanssonL,etal.BloodPressure2000;9:146-151.SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.SchraderJ,etal.Stroke2003;34;1699-1703.ARB預(yù)防腦卒中大型研究全球人群（患者例數(shù)）亞洲人群(患者例數(shù))LIFE919343SCOPE49640MOSES14050ACCESS33902007TheLancet2009EuropeanHeartJournal(n=3081)(n=3031)MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2021;30:2461-9.亞洲人群研究全球人群研究多個(gè)研究一致證實(shí)：

纈沙坦預(yù)防亞洲人群腦卒中的作用獨(dú)立于降壓之外3081例亞洲CV高危患者，平均隨訪3.1年MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2021;30:2461-9.40%p=0.028卒中/TIA顯著降低月0612182430364248卒中發(fā)生率(%)纈沙坦〔n=1541〕非ARB〔n=1540〕0.50.01.01.52.02.53.03.561218243036424854月01235卒中發(fā)生率(%)4纈沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)45%p=0.01488卒中/TIA顯著降低3031例亞洲高血壓患者，中位隨訪3.27年兩組血壓控制相當(dāng)，纈沙坦顯著減少卒中兩組血壓控制相當(dāng)，纈沙坦顯著減少卒中亞洲人群研究組間P<0.052.4%缺血性卒中發(fā)生率（%）1.2%纈沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)對(duì)KYOTOHEART研究的卒中事件進(jìn)行再分析非ARB包括CCB55%，ACEI20%，β阻斷劑18%，噻嗪類利尿劑3%，其他利尿劑6%MatsubaraH,etal.PresentedatESC2021.兩組血壓控制相當(dāng)，

纈沙坦顯著降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)亞洲人群研究VALUE亞洲人群亞組分析

纈沙坦vs氨氯地平：預(yù)防卒中相當(dāng)，顯著降低總死亡ZHUJ-R,etal.IntJClinPract2006;60(Suppl150):14-6.對(duì)纈沙坦有利對(duì)氨氯地平有利危險(xiǎn)比0.250.5124P<0.05主要復(fù)合終點(diǎn)*〔總組〕亞洲人群心肌梗死〔總組〕亞洲人群充血性心力衰竭〔總組〕亞洲人群卒中〔總組〕亞洲人群總死亡率〔總組〕亞洲人群心源性死亡率〔總組〕亞洲人群P=0.054*心血管發(fā)病率和死亡率研究事后分析：5006對(duì)纈沙坦-氨氯地平配對(duì)患者，平均隨訪4.2年WeberetalLancet2004;363:2049-2051.纈沙坦降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用與氨氯地平相當(dāng)纈沙坦優(yōu)于氨氯地平氨氯地平優(yōu)于纈沙坦復(fù)合心血管事件卒中死亡心肌梗死心衰

0.90(0.79-1.03) 0.1