醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范課件

201X匯報(bào)人：天使天使人民醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范201X匯報(bào)人：天使天使人民醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范101總體說(shuō)明CONTENT目錄大綱體溫單首次護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單02030405其他護(hù)理文書(shū)01總體說(shuō)明CONTENT目錄大綱體溫單首次護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記2天使人民醫(yī)院Let’sgo護(hù)理文件書(shū)寫總體說(shuō)明PART01天使人民醫(yī)院Let’sgo護(hù)理文件書(shū)寫總體說(shuō)明PART3目錄明細(xì)一、首次評(píng)估單1、住院患者首次評(píng)估單2、兒科住院患兒首次評(píng)估單3、新生兒科住院患兒首次評(píng)估單二、體溫單三、醫(yī)囑單1、長(zhǎng)期醫(yī)囑2、臨時(shí)醫(yī)囑四、護(hù)理記錄單1、手術(shù)/非手術(shù)科室護(hù)理記錄單2、ICU護(hù)理記錄單3、新生兒科護(hù)理記錄單4、手術(shù)清點(diǎn)護(hù)理記錄單5、引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單6、出入液量記錄單五、知情同意書(shū)1、經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管知情同意書(shū)2、新生兒經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管知情同意書(shū)目錄明細(xì)一、首次評(píng)估單1、住院患者首次評(píng)估單2、兒科住院患兒4護(hù)理記錄單的書(shū)寫首次護(hù)理評(píng)估單的書(shū)寫其它護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫護(hù)理文件書(shū)寫總體說(shuō)明體溫單的書(shū)寫護(hù)理記錄單的書(shū)寫首次護(hù)理評(píng)估單的書(shū)寫其它護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫護(hù)理文5住院患者首次護(hù)理評(píng)估單：

是指患者入院后由責(zé)任（當(dāng)班）護(hù)士書(shū)寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。護(hù)理記錄單適用范圍：危重、手術(shù)、病情發(fā)生變化、醫(yī)囑要求、?？铺攸c(diǎn)需要觀察與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施均應(yīng)建立護(hù)理記錄單。填寫要求：1.住院患者首次護(hù)理評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2.醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫。書(shū)寫內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼（自動(dòng)生成）、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間具體到分鐘。住院患者首次護(hù)理評(píng)估單：61、“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、“新生兒科護(hù)理記錄單”適用于新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。5、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。

6、“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)異常時(shí)，用英文字母“N”表示。（Normal：普通的，正常的）1、“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。7客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范8護(hù)理電子病歷管理：應(yīng)用除執(zhí)行以上《護(hù)理文書(shū)填寫總體要求》，補(bǔ)充說(shuō)明如下：護(hù)理電子病歷應(yīng)用需遵循過(guò)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2017年頒布的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)定》（試行）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）8號(hào)）電子病歷書(shū)寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)，對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，在保障信息安全前提下，促進(jìn)電子病歷信息有效共享。1.電子病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，操作人員對(duì)本人身份識(shí)別的使用負(fù)責(zé)。2.可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力，可靠的電子病歷簽名必須符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)規(guī)定（屬于電子簽名人專有，僅由電子簽名人控制，電子簽名、數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)），否則，護(hù)士需手寫簽名。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。護(hù)理電子病歷中需患者或家屬簽名時(shí)，如不具備電子簽名條件，應(yīng)將信息填寫完整，系統(tǒng)生成表單后將其打印，由患者或家屬簽名，要求簽全名，字跡工整，清晰可辯。4.電子病歷系統(tǒng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，保證可查詢、可追溯。5.采用身份識(shí)別登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)自動(dòng)顯示書(shū)寫人員姓名及完成時(shí)間。護(hù)理電子病歷管理：91、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫一律使用藍(lán)黑水筆。2、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫必須按照客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，不得強(qiáng)加主觀評(píng)判。3、護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、護(hù)理文件書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫護(hù)理文件的責(zé)任，修改時(shí)注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。6、護(hù)理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書(shū)寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書(shū)寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。7、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書(shū)寫護(hù)理記錄單。8、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的情況，書(shū)寫手術(shù)護(hù)理記錄單。9、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫護(hù)理記錄單的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、所有護(hù)理文件都應(yīng)妥善保存，不得遺失。1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫一律使用藍(lán)黑水筆。10天使人民醫(yī)院Let’sgo體溫單書(shū)寫PART02天使人民醫(yī)院Let’sgo體溫單書(shū)寫PART0211我院電子病歷中，體溫單的眉欄（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)均是建立時(shí)自動(dòng)生成。如果在“病房管理”中接診病人時(shí)沒(méi)有修改患者的出生日期的話，生成的年齡是不正確的，有時(shí)是虛歲，需要手動(dòng)修改成患者的實(shí)滿年齡。轉(zhuǎn)床后的床號(hào)也是需要手動(dòng)修改的。我院電子病歷中，體溫單的眉欄（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、12在我院電子病歷中，一般項(xiàng)目欄（日期、住院天數(shù)、術(shù)后/產(chǎn)后天數(shù)—寫好手術(shù)/分娩時(shí)間即可）均是自動(dòng)生成的，無(wú)需理會(huì)。在我院電子病歷中，一般項(xiàng)目欄（日期、住院天數(shù)、術(shù)后/產(chǎn)后天數(shù)13醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范課件14手術(shù)、出院寫相近時(shí)間即可，如離開(kāi)病房去手術(shù)的時(shí)間為7:05則寫“手術(shù)——七時(shí)”、7:35則寫“手術(shù)——八時(shí)”，“分娩”或“手術(shù)?分娩”的時(shí)間以新生兒出生時(shí)間為準(zhǔn)。轉(zhuǎn)科時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室據(jù)實(shí)填寫。手術(shù)、出院寫相近時(shí)間即可，如離開(kāi)病房去手術(shù)的時(shí)間為7:05則15醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范課件16電子病歷中只需要在體溫測(cè)量方式中選擇“腋探/口探/肛探”后錄入體溫?cái)?shù)值就可以自動(dòng)生成。電子病歷中只需要在體溫測(cè)量方式中選擇17使用心臟起搏器的患者，心率以“H”表示。（電子病歷中將數(shù)值錄入在起搏器心率欄即可）如果兩次體溫和脈搏均在同一點(diǎn)上，即使中間有“外出”等，也會(huì)出現(xiàn)連線現(xiàn)象。使用心臟起搏器的患者，心率以“H”表示。18使用呼吸機(jī)但有自主呼吸的，也可以在體溫單上記錄自主呼吸的次數(shù)，而護(hù)理記錄單上書(shū)寫為呼吸機(jī)輔助呼吸，兩者并不矛盾。當(dāng)然不能辨認(rèn)是否為自主呼吸頻次的，直接以“?”表示（電子病歷在呼吸欄選擇即可）。第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方，我院電子病歷按照2-6-10-2-6-10時(shí)間點(diǎn)自動(dòng)上下記錄使用呼吸機(jī)但有自主呼吸的，也可以在體溫單上記錄自主呼吸的次數(shù)1912時(shí)后的血壓應(yīng)寫在后格內(nèi)，電子病歷中敲一空格鍵后再錄入數(shù)值12時(shí)后的血壓應(yīng)寫在后格內(nèi)，電子病歷中敲一空格鍵后再錄入數(shù)值20人工肛門“☆”表示弄清大便失禁的定義，不要把腹瀉或灌腸后的多次排便與其混淆——均可以弄清次數(shù)的，只是患者不愿意計(jì)數(shù)而已手術(shù)前灌腸亦屬于此范圍；無(wú)論灌腸幾次尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計(jì)量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄，如10/77:00時(shí)后至11/77:00止，記錄在10/7欄內(nèi)人工肛門“☆”表示弄清大便失禁的定義，不要把腹瀉或灌腸后的多21（1）入院時(shí)需記錄生命體征（T、P、R、BP）、大便次數(shù)、身高、體重等。

要求：脈搏第一次測(cè)量及特殊情況下要數(shù)一分鐘，血壓測(cè)量要用有合格證的血壓計(jì)。生命體征的測(cè)量必須真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)；身高、體重填寫為具體值/臥床。（2）正常錄入滿三天，普查以下午十四時(shí)為準(zhǔn)，房顫率（超過(guò)體溫單極限180次/分，錄入后無(wú)顯示）、起搏心率記錄在護(hù)理記錄單上，機(jī)械通氣用R表示。（3）病人外出：原則上要求病人在疾病初期不得外出，每天至少有一次體溫錄入。外出病人：反映真實(shí)情況。（1）入院時(shí)需記錄生命體征（T、P、R、BP）、大便次數(shù)、身22（4）對(duì)體溫≥39°病人行降溫處理半小時(shí)后再測(cè)量，有追蹤記錄。物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫在電腦上勾選“物理降溫”并錄入數(shù)值。之后追蹤的體溫記錄在護(hù)理記錄單上（包含高熱處理后的追蹤記錄和非正常錄入時(shí)間段的異常體溫）（5）手術(shù)病人術(shù)前晚18點(diǎn)及術(shù)晨6點(diǎn)、術(shù)后回病房均需測(cè)量T、P、R、BP并記錄。（6）血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)；后續(xù)按醫(yī)囑需要——如醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓每日2次，最好能測(cè)量到位，不要寫外出（即使患者經(jīng)常回家休息，如果醫(yī)囑不是Bid，表示每日需要測(cè)量2次，并沒(méi)有要求測(cè)量一定是上午1次+下午1次）；不要寫拒測(cè)（對(duì)于不需要測(cè)量的及時(shí)與醫(yī)生溝通后停止醫(yī)囑，需要測(cè)量的要向患者說(shuō)明測(cè)量的目的和重要性，取得患者的配合，仍然拒測(cè)的要及時(shí)告知醫(yī)生）（7）體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，無(wú)法測(cè)量可不記錄（如平車、輪椅等送入者）；后續(xù)按醫(yī)囑需要。（4）對(duì)體溫≥39°病人行降溫處理半小時(shí)后再測(cè)量，有追蹤記錄23天使人民醫(yī)院Let’sgo首次護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫PART03天使人民醫(yī)院Let’sgo首次護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫PART24住院患者首次評(píng)估單住院患者首次評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。白班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫,晚、夜班由當(dāng)班護(hù)士填寫，要求在病人入院4小時(shí)之內(nèi)完成評(píng)估和填寫。電子病歷中的書(shū)寫方式：點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵確定：凡欄目前面有□（可多選項(xiàng)）顯示為□內(nèi)打“√”，凡欄目前面有〇（單選項(xiàng)）顯示為〇內(nèi)打·；有橫線的地方，應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體內(nèi)容。首次護(hù)理評(píng)估單中項(xiàng)目評(píng)估說(shuō)明：（1）評(píng)估“既往情況”：飲食、過(guò)敏史、吸煙、飲酒、慢性??；（2）評(píng)估“現(xiàn)在情況”：意識(shí)狀態(tài)、體位、皮膚粘膜、自理能力分級(jí)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估、疼痛程度；（3）排尿排便現(xiàn)在有問(wèn)題就評(píng)估“現(xiàn)在情況”，沒(méi)有問(wèn)題就評(píng)估“既往情況”。住院患者首次評(píng)估單25填寫說(shuō)明年齡患者的實(shí)足年齡凡欄目前面有“□”,應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”;有橫線的地方，應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體內(nèi)容門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。***文化程度和入院方式前面為〇（單選項(xiàng)）填寫說(shuō)明年齡***文化程度和入院方式前面為〇（單選項(xiàng)）26填寫說(shuō)明意識(shí)狀態(tài)：嗜睡--指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡。模糊--程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂?；杷?-指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)?；杳?-指嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。欄目前面為〇（單選項(xiàng)）填寫說(shuō)明意識(shí)狀態(tài)：欄目前面為〇（單選項(xiàng)）27填寫說(shuō)明體位凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。皮膚黏膜評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；列舉項(xiàng)目以外的在“其他”欄目?jī)?nèi)填寫，如瘢痕、腸造口等欄目前面為〇（單選項(xiàng)）（可多選項(xiàng)）填寫說(shuō)明體位欄目前面為〇（單選項(xiàng)）（可多選項(xiàng)）28飲食凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。過(guò)敏史有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等，“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。自述者應(yīng)該是明確的“有”（藥物不詳）或“無(wú)”，他人表述可以為“不詳”。填寫說(shuō)明欄目前面為〇（單選項(xiàng)）欄目前面為〇（單選項(xiàng)）排便/尿前面均為〇（單選項(xiàng)）飲食填寫說(shuō)明欄目前面為〇（單選項(xiàng)）欄目前面為〇（單選項(xiàng)29填寫說(shuō)明吸煙/飲酒前面均為〇（單選項(xiàng)）慢性病的4種情況書(shū)寫方式說(shuō)明慢性病填寫說(shuō)明吸煙/飲酒前面均為〇（單選項(xiàng)）慢性病的4種情況30填寫說(shuō)明自理能力評(píng)估--采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估。重度依賴：≤40分；

中度依賴：41~60分；輕度依賴：61~99分；無(wú)需依賴：100分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

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采用Braden壓瘡評(píng)估表，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，記錄評(píng)分結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)?？偡?4分，得分越低提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越大。輕度風(fēng)險(xiǎn)：15~18分；中度風(fēng)險(xiǎn)：10~12分；中度風(fēng)險(xiǎn)：13~14分；極度風(fēng)險(xiǎn)：9分以下跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

--采用Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，記錄評(píng)分結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)?？偡?25分，得分越高提示跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)越大。低風(fēng)險(xiǎn)：<25分；中度風(fēng)險(xiǎn)：25～45分；高風(fēng)險(xiǎn)：>45分***病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)：此處護(hù)士經(jīng)常會(huì)漏勾選風(fēng)險(xiǎn)程度！填寫說(shuō)明自理能力評(píng)估--采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表31填寫說(shuō)明疼痛評(píng)估

疼痛者，應(yīng)進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，并具體描述疼痛部位疼痛程度。0分：無(wú)痛1~3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；

4~6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7~9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或等。***病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)：此處護(hù)士經(jīng)常會(huì)漏勾選0分無(wú)痛！填寫說(shuō)明疼痛評(píng)估***病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)：此處護(hù)士經(jīng)常會(huì)漏32入院介紹為病人介紹住院須知、環(huán)境設(shè)施、經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員、飲食、安全管理制度；告知疾病相關(guān)知識(shí)的具體內(nèi)容可在橫線處記錄；補(bǔ)充內(nèi)容在“其他”欄目?jī)?nèi)填寫，如病區(qū)便民措施—微波爐、大便椅、自帶床和花被的存放間（庫(kù)房二）、針線盒等。其他指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院，無(wú)法自己敘述病情者。填寫說(shuō)明入院介紹填寫說(shuō)明33所有住院患者都必須建立首次護(hù)理評(píng)估單，評(píng)估率達(dá)到100%住院后4小時(shí)內(nèi)完成，6:00至次日8:00入院患者當(dāng)班完成。逐項(xiàng)填寫，不可漏項(xiàng)。填寫要求不完整：缺評(píng)估單或評(píng)估項(xiàng)目不全，如：入院介紹中“告知疾病相關(guān)知識(shí)”□欄未打“√”不一致：與病程評(píng)估不一致，如：過(guò)敏史、吸煙、飲酒評(píng)估等。不準(zhǔn)確：評(píng)估有異常問(wèn)題，“其他”欄未進(jìn)一步具體描述。常見(jiàn)問(wèn)題所有住院患者都必須建立首次護(hù)理評(píng)估單，評(píng)估率達(dá)到100%填寫34天使人民醫(yī)院Let’sgo護(hù)理記錄單書(shū)寫PART04天使人民醫(yī)院Let’sgo護(hù)理記錄單書(shū)寫PART0435適用范圍1、告病重、病危患者。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。適用范圍361、普通病區(qū)的重危患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)/非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果。記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。2、“ICU護(hù)理記錄單”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可。護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）——簡(jiǎn)潔明了。1、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)/37

各醫(yī)院根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目

病重（病危）患者護(hù)理記錄和一般手術(shù)患者病情觀察均可選用

危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊咭话闶中g(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者1手術(shù)科室護(hù)理記錄單2非手術(shù)科室護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單各醫(yī)院根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)38病重（病危）患者護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院39

記錄時(shí)間：具體到分鐘

記錄內(nèi)容：根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫，記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時(shí)記錄。記錄時(shí)間：具體到分鐘40

搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，具體到分鐘。補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。搶救記錄41

意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)

意識(shí)：評(píng)估意識(shí)清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜”狀態(tài)

瞳孔：如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2等病情觀察可42切口敷料

切口敷料干燥或無(wú)其他異常情況，用“N”表示。

如發(fā)現(xiàn)異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“滲血”、“滲液”或“松脫”,然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍及采取的措施等。臥位

指患者所處的體位，如：左/右(側(cè)臥位）、半/平（臥位）等。受壓皮膚

受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示。

如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，并在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。切口敷料臥位43靜脈置管

項(xiàng)目欄內(nèi)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。

如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示。

如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。導(dǎo)管及引流管

相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等。

觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性狀、量等，所有項(xiàng)目均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。

如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在“其他”欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施

如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。靜脈置管導(dǎo)管及引流管44入量包括經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以ml為單位記錄。

“項(xiàng)目”欄內(nèi)填寫入量的種類，如靜脈用藥、鼻飼口服藥及飲食的具體名稱、飲水量等。

靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。例1：5%GS250ml+PAMBA0.4*+止血敏4.0需記錄為“PAMBA組”，總液量298ml。例2：靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg，只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度。出量

指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等。

液體以ml為單位記錄。

每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。入量出量45

根據(jù)?？魄闆r和病情填寫觀察內(nèi)容,如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等。

如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示。

如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。

不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。

如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。

如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫計(jì)量單位。其他欄

未列出的觀察項(xiàng)目、患者的主訴、特殊治療、病情的動(dòng)態(tài)變化及處理措施等均可在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)記錄在其他欄內(nèi)

盡量簡(jiǎn)化空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情填寫觀察內(nèi)容,如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏461、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥的情況要及時(shí)記錄，并觀察記錄用藥后的效果。3、當(dāng)患者采取降溫措施或使用止痛藥物等措施后，30分鐘后要在護(hù)理記錄單上進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)，再次監(jiān)測(cè)體溫或評(píng)估疼痛分值等。4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢查，當(dāng)班者記錄一次，有病情變化要及時(shí)記錄。5、介入治療、輸血記錄三班，有病情變化要及時(shí)記錄。6、藥物名稱書(shū)寫要規(guī)范，如雙氯芬酸鈉栓（Ⅱ）50mg塞肛，不能記錄非藥物手冊(cè)上通用的別名或隨意自創(chuàng)簡(jiǎn)寫（各科室常常有自己默認(rèn)的、不規(guī)范的簡(jiǎn)寫或簡(jiǎn)稱習(xí)慣，不能書(shū)寫在病歷中，工作中也請(qǐng)盡量杜絕）。7、輸血記錄：輸血前、輸血15分鐘后、輸血中、輸血完均需測(cè)量T、P、R、BP并記錄。輸血中觀察有無(wú)不良反應(yīng)并記錄。血液制品書(shū)寫：血型+名稱（血袋上的名稱）+劑量。如書(shū)寫“輸注A型RH陽(yáng)性少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液**ml”，雙人核對(duì)后雙簽名。8、注射應(yīng)記錄為：藥名+劑量+用法。如阿托品0.5mg+魯米那0.1肌肉注射；10%葡萄糖酸鈣10ml、5%葡萄糖20ml靜脈注射等。1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明。47無(wú)特色:如：胰腺手術(shù)，無(wú)任何切口、引流、皮膚黃染情況觀察無(wú)重點(diǎn)：如：壓瘡病人無(wú)翻身與皮膚觀察無(wú)規(guī)范：如：傷口滲血量的描述與病程不一致（100ml/200ml）無(wú)延續(xù)如：置入引流管，無(wú)觀察及拔管記錄無(wú)特色:48（1）出現(xiàn)血壓、呼吸、瞳孔等變化時(shí)護(hù)士未引起關(guān)注/重視、無(wú)相應(yīng)護(hù)理措施記錄（如氧氣吸入、無(wú)生命體征記錄、無(wú)意識(shí)、瞳孔等記錄）。（2）醫(yī)護(hù)記錄不一致。如生命體征。（3）各科之間護(hù)理記錄單頁(yè)碼錯(cuò)誤，轉(zhuǎn)頁(yè)無(wú)日期和時(shí)間記錄。（4）書(shū)寫順序：如患者突發(fā)煩躁，立即通知醫(yī)生，呼之不應(yīng)。（5）瞳孔與意識(shí)記錄不正確（6）病人從出現(xiàn)危急情況開(kāi)始無(wú)任何生命體征及陽(yáng)性體征的記錄（如血壓低時(shí)加快輸液速度、氧飽和度低時(shí)加大氧氣流量、吸痰等相應(yīng)措施）。（7）轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄未記錄轉(zhuǎn)入：**科，轉(zhuǎn)入未記錄病人的特殊情況：如管路CVC、陽(yáng)性體征等。（8）有涂改、有墨跡。按原則修改：錯(cuò)誤處劃雙橫線，保留原始痕跡，錯(cuò)誤處上方書(shū)寫正確詞句后記錄修改時(shí)間、修改人。（每頁(yè)修改不超過(guò)兩處）（1）出現(xiàn)血壓、呼吸、瞳孔等變化時(shí)護(hù)士未引起關(guān)注/重視、無(wú)相49天使人民醫(yī)院Let’sgo其他護(hù)理文書(shū)書(shū)寫PART05天使人民醫(yī)院Let’sgo其他護(hù)理文書(shū)書(shū)寫PART050

告病危、病重者需制定?？浦匕Y護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)士根據(jù)護(hù)理評(píng)估、醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)及專科工作要求，確定病人存在及潛在的健康問(wèn)題，制定需要執(zhí)行的護(hù)理措施。

可根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)，制定?？苹騿尾》N護(hù)理計(jì)劃單，護(hù)理措施應(yīng)體現(xiàn)科學(xué)性、目標(biāo)性、指導(dǎo)性和個(gè)性化，內(nèi)容具體，明確執(zhí)行頻次，具體到小時(shí)或天。

護(hù)士應(yīng)密切觀察護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中的效果反饋，及時(shí)做出評(píng)價(jià)，對(duì)新出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，補(bǔ)充制定相應(yīng)的護(hù)理措施；對(duì)需要調(diào)整的護(hù)理措施，及時(shí)修訂或停止護(hù)理計(jì)劃相應(yīng)條目，并做好交接班。

書(shū)寫計(jì)劃單應(yīng)字跡清晰，護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)對(duì)新制定及修訂的重癥護(hù)理計(jì)劃審核簽字，并指導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)。告病危、病重者需制定?？浦匕Y護(hù)理計(jì)劃。51醫(yī)囑種類1、長(zhǎng)期醫(yī)囑：指醫(yī)生開(kāi)啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次3、備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止后失效。(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開(kāi)寫醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用,過(guò)期未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑種類52醫(yī)囑單書(shū)寫規(guī)范：（1）取得本院處方權(quán)的醫(yī)師有權(quán)開(kāi)具醫(yī)囑。（2）實(shí)習(xí)生、研究生、試用期人員書(shū)寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)具有本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名?；颊叱鲈汉蟠蛴〕鰜?lái)并簽全名。（3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明下達(dá)時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（4）長(zhǎng)期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名。（5）臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)師填寫開(kāi)具醫(yī)囑日期和時(shí)間、內(nèi)容，并簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦后，護(hù)士在審核醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)核查后在執(zhí)行欄簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑或囑托醫(yī)囑在執(zhí)行者簽名后應(yīng)注意更改執(zhí)行時(shí)間。（執(zhí)行時(shí)間沒(méi)有明確要求，據(jù)實(shí)填寫或本醫(yī)院自行規(guī)定。我院要求：一般10min內(nèi)，st醫(yī)囑5min內(nèi)，皮試20min）。醫(yī)囑單書(shū)寫規(guī)范：53醫(yī)囑單書(shū)寫規(guī)范：（6）“重整醫(yī)囑”字樣下劃單紅線（電子醫(yī)囑單不需要），時(shí)間據(jù)實(shí)書(shū)寫，對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。（7）術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。（8）需要取消的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)紅色中性筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（9）一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁(yè)填寫醫(yī)囑。（10）患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后，要重開(kāi)轉(zhuǎn)入、術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在轉(zhuǎn)入、術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止。醫(yī)囑單書(shū)寫規(guī)范：54意識(shí)改進(jìn)高度重視法律性專業(yè)性專科性專項(xiàng)培訓(xùn)寫你所做的做你所寫的體現(xiàn)全過(guò)程不斷完善改進(jìn)知識(shí)行動(dòng)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫，提升護(hù)理質(zhì)量意識(shí)改進(jìn)高度重視專業(yè)性寫你所做的不斷完善改進(jìn)知識(shí)行動(dòng)規(guī)范護(hù)理55護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重、需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。因根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫。因根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重、需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客561、T、HR、R、Bp/ABp、SpO2、CVP的記錄方式：在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書(shū)寫計(jì)量單位。若病人無(wú)自主呼吸應(yīng)記錄為0；Bp/ABp根據(jù)測(cè)量血壓方式記錄為100/60，如為ABp有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)方式，則記錄為ABp100/60。1、T、HR、R、Bp/ABp、SpO2、CVP的記錄方式：572、意識(shí)：填寫內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜”。3、瞳孔：在“左”、“右”欄目中直接用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫瞳孔大小。在對(duì)應(yīng)的對(duì)光反射欄內(nèi)書(shū)寫瞳孔的對(duì)光反射情況，如“存在”或“消失”。2、意識(shí)：填寫內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用584、機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為A/C、SIMV、NPPV、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定給氧濃度；f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度以氣管導(dǎo)管平門齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸機(jī)其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“其他”欄目中描述。如改變?cè)O(shè)置參數(shù)應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)如實(shí)記錄。5、氧氣流量：在欄目?jī)?nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫流量數(shù)據(jù)，不需要寫計(jì)量單位。6、疼痛評(píng)分：采用疼痛評(píng)分量表評(píng)估患者疼痛程度，記錄評(píng)分結(jié)果。7、鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用鎮(zhèn)靜評(píng)分量表評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，記錄評(píng)分結(jié)果。4、機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為598、入量：包括靜脈用藥和飲食，靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射