經(jīng)腹膜前間隙行無張力股疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用

經(jīng)腹膜前間隙行無張力股疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用

根據(jù)gilbert的分類，股疝分為股關(guān)節(jié)類。此分型對于治療方法的選擇顯得更有意義。據(jù)統(tǒng)計我國股疝發(fā)病率占腹外疝的3%～5%,并多見于40歲以上女性。在美國一項近680000例的腹股溝疝患者統(tǒng)計中股疝僅占4%,而女性就占了75%,并且發(fā)病時多數(shù)以急診絞窄性疝出現(xiàn),具有發(fā)病急、病情重、疼痛感較顯著的特點。而對于股疝的治療,傳統(tǒng)最常用的方法是McVay修補術(shù),在張力下縫合,復(fù)發(fā)率在2%～10%。隨著生物修補材料的問世,復(fù)發(fā)率高這一問題得到了有效解決。2009年5月至2011年5月河南省漯河市疝外科醫(yī)院采用經(jīng)腹股溝切口于腹膜前間隙修補治療股疝20例,與2004年5月至2007年10月行McVay法的20例患者對比分析如下。數(shù)據(jù)和方法一、股手術(shù)患者行腹膜前間隙修補組(試驗組)患者20例,男5例,女15例,年齡36～84歲,平均為56.9歲;原發(fā)性股疝19例,復(fù)發(fā)性股疝1例;病史為發(fā)病3h至2年;伴有高血壓病、糖尿病、前列腺增生癥、慢性便秘2例。行McVay術(shù)式(對照組)患者20例,男3例,女17例,年齡42～74歲,平均52.4歲;均為原發(fā)性股疝,病史為4h至3年,伴有高血壓病3例,慢性便秘1例。根據(jù)Gilbert分型均為Ⅶ型。二組患者性別、年齡、疝分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。二、方法1.材料采用北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的善釋D10補片,由聚丙烯材料制成。2.麻醉方法和藥物采用局部神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)前30min口服抗生素成人一次劑量,術(shù)后再給予抗生素3d劑量。3.腹橫肢體補片縫合采用經(jīng)腹股溝切口依次切開皮膚、皮下及淺深筋膜,長4～5cm,切開腹外斜肌腱膜后游離精索。注意保護髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)。于腱膜外側(cè)鈍性分離篩狀筋膜,從腹股溝韌帶下方探查股管的開口,可見覆于疝囊表面的脂肪結(jié)締組織,顯露疝囊,有時有粘連,將其分離至基底部,顯露疝囊頸。牽開游離出的精索(子宮圓韌帶),在腹股溝韌帶下方用手指輕柔按撫疝囊并將其還納。如疝囊較大,還納困難,可在陷窩韌帶上切開1～2cm以便還納,注意勿損傷其下的血管。識別并切開腹橫筋膜層以10cm×10cm大小紗布展開充分建立腹膜前間隙,精索腹壁化,然后探查股環(huán)處缺損程度,將網(wǎng)塞補片的四個花瓣夾起Prolene縫線縫合固定在一起,穿過7號絲線以此作為引線,下層補片置于腹膜前間隙展平,引線自上而下將重疊一起的四個花瓣牽出股環(huán)少許并置于股環(huán)處加以固定2針,它們分別是用Prolene縫線縫合固定恥骨梳韌帶、陷窩韌帶各1針,此時注意變異的閉孔血管以防誤傷出血。然后在恥骨內(nèi)上方、腹直肌及腹內(nèi)斜肌的側(cè)緣繼續(xù)固定下層補片各1針,以防補片的移動,在外上方補片覆蓋要超過內(nèi)環(huán)口處2cm開始連續(xù)縫合腹橫筋膜層,上層單片穿過精索置于后壁展平,先縫合腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱、恥骨結(jié)節(jié)筋膜,再縫合腹股溝韌帶及陷窩韌帶。可吸收線縫合腹外斜肌腱膜層,重建外環(huán)口,皮下、皮內(nèi)縫合。三、統(tǒng)計處理計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。?；顒?、術(shù)后復(fù)發(fā)二組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后恢復(fù)日?；顒印⑿g(shù)后復(fù)發(fā)均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后腹股溝區(qū)自覺牽拉感、手術(shù)后隨訪至少6個月腹股溝區(qū)仍存在的慢性疼痛方面二組以上指標(biāo)結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。目標(biāo)治療股解析經(jīng)典術(shù)式McVay法是將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌縫合至Cooper韌帶上來治療股疝,它的特點是在張力存在的狀態(tài)下以組織縫合來關(guān)閉股環(huán)。術(shù)后患者往往感覺疼痛時間長、臥床時間久、復(fù)發(fā)率高而使病情恢復(fù)起來較慢。無論從患者的舒適度還是治療效果來看都不能稱得上最理想的術(shù)式。直到1965年Rives提出了一種使用網(wǎng)片在腹膜前間隙內(nèi)修補股疝的治療方法,這樣才有了無張力下治療股疝的概念,在治療股疝方面有了很大進展,并取得了滿意的療效。隨著對腹膜前間隙與肌恥骨孔的認(rèn)識,我們發(fā)現(xiàn)所有腹股溝疝都是在此區(qū)域形成,而股疝的發(fā)生也不例外。股管的開口稱為股環(huán),是復(fù)雜的升月狀結(jié)構(gòu)。環(huán)口可由薄弱的膜封閉,當(dāng)這層膜在受腹腔內(nèi)壓力增大時不足以防止內(nèi)臟或結(jié)締組織拖入股管而形成股疝。大多情況下是腹膜前間隙內(nèi)的脂肪組織自股環(huán)薄弱之處突出形成,在急性期多數(shù)伴有嵌頓,所以在此間隙內(nèi)進入關(guān)閉股環(huán)就成了治療股疝的關(guān)鍵。此處的解剖特點提示除了少量的脂肪組織外沒有實質(zhì)性結(jié)構(gòu)。所以在這里放置修補材料成為修補腹股溝疝的最佳選擇。既可以減少損傷,又可以修補整個腹股溝區(qū)所有的缺損部位。所以經(jīng)此間隙成功行疝修補的手術(shù)方式還有很多,如Stoppa、Kugel、經(jīng)腹腔鏡下腹膜前修補術(shù)都是來源于此基礎(chǔ)。但是在固定補片時需注意沿Bogros間隙壁走行的血管和神經(jīng),以免造成損傷。以上特點使我們相信腹膜前間隙的修補術(shù)將成為“現(xiàn)代”疝修復(fù)術(shù)中最適宜的修補方式。近年來,用于疝修補的國產(chǎn)產(chǎn)品也不斷發(fā)展進步,國產(chǎn)的善釋D10補片的下層直徑達(dá)10cm,完全可以覆蓋整個肌恥骨孔,加強腹股溝區(qū),并且在修補一個疝的同時預(yù)防其他疝的發(fā)生。目前國內(nèi)臨床治療股疝的方法中常用的有Mcvay法以及中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組頒布的《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)》提出的宜用疝環(huán)充填式無張力疝修補手術(shù)治療股疝。最近也有學(xué)者提出封閉恥骨肌孔并曠置股環(huán)的股疝治療方法。無論選擇以上何種方法都是為重新修補疝所形成的缺損區(qū),防止疝內(nèi)容物從缺損區(qū)突出。根據(jù)我們對McVay法和無張力疝修補術(shù)的對比觀察我們認(rèn)為采用局部神經(jīng)阻滯下經(jīng)腹膜前間隙補片行無張力修補股疝比張力性修補(McVay法)更有利于患者的恢復(fù),麻醉方式更簡捷、手術(shù)更安全,術(shù)后不適感及治療總費用均有所下降。具體特點如下:(1)傳統(tǒng)的張力型修補股疝其臨床治療效果來看復(fù)發(fā)率比較高,根據(jù)Shouldice醫(yī)院收治的股疝患者中就有半數(shù)復(fù)發(fā),男性的復(fù)發(fā)率仍然高于女性,男性82%,女性18%。無張力型修補據(jù)國外文獻(xiàn)報道其復(fù)發(fā)率在0.1%～1%。(2)術(shù)后恢復(fù)慢,術(shù)后通常需7d至1個月才能恢復(fù)日?；顒?而采用無張力型修補股疝較前者都有明顯改善,休息3d即可。(3)使用無張力疝修補的患者術(shù)后自身不舒適感有所下降,可以增強患者對術(shù)后疾病恢復(fù)的自信心。(4)臨床應(yīng)用善釋補片的不足就是修補材料費用較高,部分患者接受困難,所以在以后的工作中探索使用單片治療股疝的方法是我們所追尋的另一目標(biāo)。我們還需要根據(jù)患者的經(jīng)濟情況及對疾病的認(rèn)識程度而決定采用何種手術(shù)方法。至于有學(xué)者提出采用修補材料確能引起股靜脈回流受阻的報道,我們考慮到利用善釋補片的上層四個花瓣狀結(jié)構(gòu)組成充當(dāng)網(wǎng)塞的角色,在無張力下修補股環(huán)的缺損,這樣就使網(wǎng)片的體積縮小,可減輕對股靜脈的壓迫,減少靜脈血栓的發(fā)生。而對于疝復(fù)發(fā)方面,我們利用下層補片充分覆蓋整個恥骨肌孔,預(yù)防了直疝和斜疝可能發(fā)生的另外兩個缺損區(qū)域,在腹橫筋膜的淺面再附以平片,則更加強了腹股溝區(qū)沒有肌肉覆蓋的腹壁薄弱區(qū)域,杜絕了腹股溝疝發(fā)生和復(fù)發(fā)。本研究通過對比行張力手術(shù)和無張力手術(shù)的治療結(jié)果,認(rèn)為行股疝手術(shù)時應(yīng)注意以下手術(shù)要點:(1)股疝無張力修補在腹膜前間隙內(nèi)操作時,認(rèn)清并切開腹橫筋膜尤為重要。(2)還納股疝疝囊時要在打開腹橫筋膜后直視下還納,動作要輕柔,切勿粗暴,以免損傷緊貼于股環(huán)的股靜脈。(3)精索腹壁化,充分建立腹膜前間隙,補片置于腹壁下動脈之下并充分展開,并超過內(nèi)環(huán)2cm,使補片覆蓋整個恥骨肌孔,并妥善固定,如果不能充分展開,患者術(shù)后會因為下層補片的皺縮而在局部形成異物團塊,產(chǎn)生不適感。同樣,如果腹膜前放置的補片不能覆蓋恥骨肌孔,就容易引起復(fù)發(fā)。(4)在腹膜前間隙建立過程中推開腹膜外脂肪可以看到髂血管及有時變異的迷走閉孔血管,其發(fā)生率為25%,尤其在將補片與恥骨梳韌帶固定時,注意不要損傷走行于該韌帶表面的異位閉孔動脈,因其從股靜脈內(nèi)側(cè),恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過容易引起出血。此間隙一旦出血,直接止血較為麻煩,小的出血點可采取按壓數(shù)分鐘后再行觀察,創(chuàng)面滲血較多時可采用明膠海綿止血,不要盲目鉗夾止血,以免造成更大的損傷。(5)在建立腹膜前間隙時,動作一定要輕柔,防止暴力,這樣可以避免患者在分離時造成頭暈、出汗、惡心、血壓下降和心率減慢等腹膜刺激反射所引起的不適情況發(fā)生。如果出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即停止手術(shù)操作,予以糾正心率、血壓及對癥處理,待患者情況穩(wěn)定后再進行操作。(6)針對復(fù)發(fā)性股疝,原有的正常解剖均已破壞,操作實有困難,但只要充分建立了腹膜前間隙,在此間隙放置補片于股環(huán)處固定,然后再使下層補片展平,固定補片時要沿著股環(huán)內(nèi)側(cè),平行于恥骨梳韌帶進針,避開股血管的走形。本組術(shù)后1例復(fù)發(fā)性股疝患者在無張力修補后自感大腿根部異物不適,考慮可能與上次手術(shù)后此處組織留下的瘢痕有關(guān)。(7)遇到復(fù)發(fā)性股疝,在腹橫筋膜前分離間隙時由于組織損