科學(xué)辨證方法的新探索構(gòu)建新的證素辨證設(shè)想

科學(xué)辨證方法的新探索構(gòu)建新的證素辨證設(shè)想

綜合征因素辯證法是著名中醫(yī)診斷學(xué)者朱立峰提出的一種新的辯證方法。朱教授認(rèn)為對疾病本質(zhì)認(rèn)識的共同核心,就是辨證要素(簡稱證素),辨證過程中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是對證素的提取。經(jīng)過多年的潛心研究,他總結(jié)性地提出基本證素包括病位、病性兩大類,共53項。朱教授認(rèn)為在辨證思維過程中,通過搜集癥狀體征就可辨別證素,通過歸納證素就可判斷證候,最終獲得證名診斷。判斷證素準(zhǔn)確,便抓住病變的本質(zhì),能執(zhí)簡馭繁的把握復(fù)雜、動態(tài)的證候特征,可增強辨證的準(zhǔn)確性、規(guī)范性、公認(rèn)性和可重復(fù)性。正如路志正評價所說:“證素辨證可將中醫(yī)核心的客觀本質(zhì)用證素的方式表示出來,闡釋了中醫(yī)辨證的科學(xué)性,提高了中醫(yī)的實用性,能促進中醫(yī)學(xué)診斷治療的科學(xué)規(guī)范”。自朱教授提出證素辨證后,有不少學(xué)者用證素提取的方法開展多項中醫(yī)病證的研究。從中國知網(wǎng)(CNKI)上輸入關(guān)鍵詞“證素”可檢索出的論文已達150多篇,取得了可喜的成果,推動了中醫(yī)證候研究的發(fā)展。眾所周知,任何一件新生事物的發(fā)展、成長還需要不斷地補充和完善。筆者近期開展的對“病毒性肝炎中醫(yī)證候生物學(xué)技術(shù)平臺”(“十一五”國家科技重大專項課題)的研究中,采用朱教授的53個證素對收集的1262例臨床資料進行辨證分析,從中發(fā)現(xiàn)下述問題,并在此基礎(chǔ)上提出解決方法。問題1.綜合征分類2.綜合征癥狀3.綜合征的權(quán)重臨床應(yīng)用難點朱教授證素辨證方法的創(chuàng)建,為中醫(yī)證候的研究開辟了新的途徑,特別是科研方面已得到廣泛的應(yīng)用,但要運用于指導(dǎo)臨床,還有不少困難。本著從臨床出發(fā)的目的,特提出構(gòu)建新的證素辨證設(shè)想。1.證名診斷算法建立新的位、因、性、勢的證素分類法,遵循臨床辨證思維特點,更能抓住證的本質(zhì)屬性,有利于將臨床復(fù)雜多變的癥狀體征條分縷析,先分別納入證素,再概括為4個大類,通過排列組合,得出證名診斷。新的證素分類,在綜合構(gòu)成證名的診斷過程中,有病位與病因的組合,如燥邪犯肺、寒邪束表、熱邪壅肺等證名;有病位與病性的組合,如肝膽濕熱、寒濕困脾、心陽虛等證名;有病位與病勢的組合,如肝陽上亢、脾氣下陷,腎氣不固等證名;還有病性與病勢的組合,如血虛生風(fēng),濕熱下注,陰虛陽亢等證名。這一組合過程,靈活機動,圓機活法,可做出多種規(guī)范化的證名診斷。新的證素中,將范圍狹窄的血寒、血熱證素,擴大為寒、熱證素,這是判斷每個證候必不可少的屬性,有非常廣闊的運用前景。2.綜合征癥狀3.癥狀體征的錯誤選擇構(gòu)建新的證素辨證方法,堅持從病位、病因、病性、病勢中醫(yī)證概念的原創(chuàng)思維出發(fā)對辨證要素進行分類,以中醫(yī)教材已被大家公認(rèn)的癥狀體征為準(zhǔn),制定各種證素的判斷指標(biāo),結(jié)合半定量積分的方法,計算證素分值,然后進行證素歸類,最后做出證名診斷。新的證素辨證設(shè)想,是受朱文鋒教授創(chuàng)建證素辨證理念的啟迪,是對朱教授證素辨證的補充和完善,其最大宗旨是服務(wù)于臨床,能真正有效地指導(dǎo)臨床辨證,提高中醫(yī)辨證論治水平。朱教授把53個證素分為病位、病性2大類,其根據(jù)是中醫(yī)的證候有近千種,中醫(yī)的證名可能是數(shù)千個,然其本質(zhì)則無非是病位和病性的不同。其實從五版中醫(yī)教材開始,一直認(rèn)為證是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括,認(rèn)為證的本質(zhì)可從位、因、性、勢等方面反映出來。這一觀點得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可。把病因、病勢納入病性之中是朱教授一貫的主張,但病因、病勢各有特色,病性一詞未必能全部概括。如氣滯、氣逆、氣閉等證,是反映病勢變化,寒、熱、虛、實均可引起,很難判斷其病性改變。又如外風(fēng)、痰證、濕證,是反映病因變化,兼有寒熱兩種相反屬性。故用病性一詞來概括該類證候尚有不盡完善之處。再者,按照朱教授的劃分,病性包括33個證素,所包含內(nèi)容太多,不便于臨床區(qū)分和操作。每個證素由若干個癥狀體征組成,辨別是什么證素完全依賴于癥狀體征的識別。朱教授各個證素的癥狀體征盡管來源于5800例臨床資料建立的數(shù)據(jù)庫,再結(jié)合中醫(yī)教材,但顯得較為繁雜,缺乏規(guī)范,不便操作。如肺的定位證素中,咳嗽包容了干咳、陣發(fā)性嗆咳,其實干咳、嗆咳(不管是否陣發(fā))只要有咳嗽,即可定位在肺,沒有必要做出更為細(xì)致的劃分;吐痰包含了痰多質(zhì)稠、痰多質(zhì)稀、痰少質(zhì)黏、痰少質(zhì)稀;氣喘,又再分久病、新病等,對于定位而言,既屬多余,又顯得較為繁鎖,給操作帶來不便。此外,同為肺的定位癥狀體征,朱教授定為30個,李燦東教授定為28個,并在選擇證素癥狀體征方面尚存在一定差異,說明證素判斷指標(biāo)還未獲得統(tǒng)一和同行公認(rèn)。朱教授經(jīng)過大樣本的調(diào)查和運用復(fù)雜的“雙層頻權(quán)剪叉算法”計算,為每個證素的癥狀體征制定權(quán)值,作為判斷證素貢獻度的數(shù)據(jù)指標(biāo)。以肺的證素癥狀體征權(quán)值為例:咳嗽,朱教授定為50%,李教授定為48.9%;干咳,朱教授定為40%,李教授定為24%;陣發(fā)性嗆咳,朱教授定為37%,李教授定為27%。由此可見證素癥狀體征權(quán)值的確定比較難求,也不易統(tǒng)一。以臨床而言,凡見咳嗽,即可定位在肺,其權(quán)值應(yīng)為100%,為何在他們的標(biāo)準(zhǔn)中還有如此大的差異,不得不引起對此種計算方法的思考。立足于從傳統(tǒng)辨證思維出發(fā),建立病位、病因、病性、病勢4類要素。參考朱教授病位證素,由于腦的概念傳統(tǒng)歸屬于心,特舍去朱教授心腦證素的內(nèi)容,新增頭頸、胃脘病位要素。故新的病位證素仍為21個,包括心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、精室、頭頸、胸膈、胃脘、少腹、經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨(關(guān)節(jié))、表、半表半里等。將朱教授原病性證素分為病因、病性、病勢3類:病因證素有(外)風(fēng)、(外)寒、暑、濕、燥、火(熱)、痰、飲、水停、血瘀、蟲積、食積、膿、毒等共計14個;病性證素有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、津虧、寒、熱等7個;病勢證素有氣滯、氣陷、氣脫、氣閉、氣不固、亡陰、亡陽、陽亢、陽浮、動風(fēng)、動血等11個,3類證素共計32個。與朱教授不同之處,減少了血寒、血熱,變成了范圍較廣的寒、熱兩大類病性證素,減去臨床運用較少的精髓虧證素,新構(gòu)建的證素共53個,分為病位、病因、病性、病勢4類。新的53個證素的癥狀體征,分別選用中醫(yī)教材中已被大家所公認(rèn)的癥狀體征為主。如病位證素中的肺,是以肺病辨證中所涉及的主要表現(xiàn)為主,分別是咳嗽、咯痰、咽喉疼痛、咽喉發(fā)癢、胸悶、胸痛、氣短、氣喘、哮鳴、鼻塞、噴嚏、清涕、濁涕、聲音嘶啞、喉間痰鳴、鼻翼煽動、水腫等17個;病性證素中的寒,是以八綱辨證寒證中的表現(xiàn)為主,分別是畏寒、喜暖、肢冷、蜷臥、口淡不渴、渴喜熱飲、痰涕清稀、面白、尿清長、便溏、舌淡、苔白、苔滑、脈遲、脈緊共15個。這些證素的癥狀體征簡潔明了,是每個系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)的人已掌握的知識,便于操作,能保證準(zhǔn)確判斷證素。由于癥狀體征的權(quán)值一時難于統(tǒng)一、確定,故暫時舍去復(fù)雜的權(quán)值求閾方法,采用傳統(tǒng)辨證思維以癥狀體征的有無的評分方法。用于臨床辨證時,采用癥狀體征“有”計1分,“無”視作0分,某一證素出現(xiàn)癥