證素辨證體系的提出與應(yīng)用

證素辨證體系的提出與應(yīng)用

1中醫(yī)證素認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓。然而，中醫(yī)的分類和名稱并不統(tǒng)一。古今技法往往是混合的，概念不準(zhǔn)確，內(nèi)容不完整，存在矛盾和錯(cuò)誤。王永炎指出,證候相關(guān)名稱與分類亟待規(guī)范,需要降維升階以尋求簡約清晰的表達(dá),以象為素,以素為候,以候?yàn)樽C,病證結(jié)合,方證結(jié)合是辨證方法體系的理論依據(jù)。結(jié)合前人診療經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)今病證特點(diǎn),初步擬定29個(gè)證候因素,包括外感六淫-風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火;內(nèi)生五氣-內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)燥;氣相關(guān)因素-氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣陷;血相關(guān)因素-血虛、血瘀、血脫、血燥、出血;陰陽相關(guān)因素-陰虛、陽虛、陰盛、陽亢;其他-毒、痰、水。此29個(gè)因素,不僅各因素之間可以相互組合,而且各種辨證方法均可與這29個(gè)因素進(jìn)行交叉。關(guān)于病位證素,可與臟腑辨證交叉;在外感病的病程演變上又可與衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、三焦辨證交叉?！白C素”既指證候要(因)素,又是辨證的基本要素,它是通過對“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí),而確定的病位和病性,是構(gòu)成“證名”的基本要素。證素概念的提出是對中醫(yī)學(xué)辨證研究思想的升華,是對辨證體系的提煉與總結(jié)?！白C素辨證”體系的提出,符合辨證基本思路,對疾病達(dá)到最本質(zhì)的認(rèn)識(shí),通過看到辨證方法和內(nèi)容的更深一層的本質(zhì),著眼于對疾病病位、病性的概括,綜合了各辨證體系的內(nèi)容,加以分析、比較、匯總、合并等,形成固定的證素,再進(jìn)一步規(guī)范證名,使復(fù)雜多樣的證名和紛繁復(fù)雜的辨證體系形成統(tǒng)一,使新的辨證體系既反映辨證方法規(guī)律又更適用于臨床,有利于提高辨證的準(zhǔn)確性、一致性和重復(fù)性。2酒精性肝纖維化病名病機(jī)古代文獻(xiàn)中雖無酒精性肝病的病名,但對于過度飲酒而引起的一系列病證有全面的認(rèn)識(shí),如“傷酒”、“酒風(fēng)”、“酒疸”、“酒積”、“酒癖”、“酒膨”等,分別代表了疾病發(fā)展的不同階段。其中隋·巢元方首先提出了“酒癖”的病名,其描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中酒精性肝纖維化相符。如《諸病源候論》所載:“夫酒癖者,因大飲酒后,渴而引飲無度,酒與飲俱不散,停滯在于脅肋下。結(jié)聚成癖,時(shí)時(shí)而痛,因即呼為酒癖。其狀,脅下弦急而痛。”酒癖的產(chǎn)生多由酒食所傷,滋生痰濁,影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、血脈瘀阻,氣、血、痰互相搏結(jié)脅肋而成。古人根據(jù)病證特點(diǎn)總結(jié)出疏肝理氣、健脾化痰、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、扶正補(bǔ)虛等治則,創(chuàng)立了酒積丸、海藻丸、金黃丸、七香丸、干姜丸、吳茱萸丸、消痰飲丸(《普濟(jì)方》),半夏散、栝樓散、白術(shù)丸、大黃?蟲丸(《太平圣惠方》)、消飲丸、倍術(shù)丸(《外臺(tái)秘要》)等治療酒癖的專方,對現(xiàn)代治療酒精性肝纖維化具有重要意義。3探索和掌握證素基本證素目前關(guān)于酒精性肝纖維化證素的臨床研究尚屬少數(shù),探索其基本證素,掌握各證素間組合、演變規(guī)律,對揭示疾病本質(zhì)、指導(dǎo)臨床治療有重要作用。3.1治療纖維化的有效方法通過古今文獻(xiàn)記載,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為,酒精性肝纖維化的形成首先與飲酒過度直接相關(guān),酒家濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn),脾胃受邪,運(yùn)化失常,化生痰瘀,阻滯氣機(jī),血瘀、氣滯、痰阻搏結(jié)脅下而成酒癖之病,其發(fā)病具有特殊性和規(guī)律性。3.1.1治療機(jī)以熟酒為本,特定酒毒即為酒之病嗜酒為導(dǎo)致酒癖的外因,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,酒屬濕熱有毒之品,味甘、苦辛、性濕、有毒,入心、肝、肺、胃經(jīng),故由飲酒導(dǎo)致的濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)為酒癖發(fā)展變化過程中的主要原因,內(nèi)濕、內(nèi)熱、毒為酒癖中早期的重要證素。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“酒性苦熱”的論述,并認(rèn)為“以酒為漿”可致病?！吨T病源候論》也認(rèn)為:“酒性有毒,而復(fù)大熱,飲之過多,故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò),浸溢腑臟,而生諸病也?！苯鹪獣r(shí)期的李東垣在《脾胃論》中載:“酒者,大熱有毒,氣味俱陽,乃無形之物也”,并著有“論飲酒過傷”專篇。《本草綱目》中曰:“少飲則和氣血,多飲則殺人頃刻?！笨梢?酒毒傷人,濕熱內(nèi)蘊(yùn),為損傷人體正氣,導(dǎo)致臟腑虧虛之始因。3.1.2胃虛—脾胃氣虛為本濕熱邪毒致病,脾胃首當(dāng)其沖,然而“壯者氣行則已,怯者著而成病”(《內(nèi)經(jīng)》),本病的形成與正氣不足有著密切的關(guān)系。正虛為發(fā)病的內(nèi)在因素,而正虛之中,尤以“脾胃氣虛”為主?！妒?jì)總錄·卷七十三》指出:“論曰胃弱之人,因飲酒過度……謂之酒癖”,“論曰胃虛谷少,醉以入房,冒犯風(fēng)邪,胃中熱毒,隨虛入里,小便黃赤,熱毒內(nèi)聚,心下懊痛,熏發(fā)肌肉,則身目發(fā)黃”,說明前人已經(jīng)觀察到素體脾胃虛弱之人,易于羸患酒癖、酒疸等病證。又“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”(《金匱要略》),脾胃氣虛,則木易克土,使脾胃更虛,無以運(yùn)化水谷、水濕,而生痰濕瘀血,病情發(fā)展;若脾旺不受邪,則肝病難以傳變,疾病向愈。此外,體質(zhì)從化發(fā)病的重要原因之一,偏陰虛者常從陽化熱,偏陽虛者常從陰寒化。總之,脾胃氣虛是酒癖發(fā)病、傳變、從化、轉(zhuǎn)歸的根本;注重調(diào)理脾胃,鼓舞正氣是阻止病機(jī)演變的關(guān)鍵。3.1.3肝不和則有血血瘀、氣滯、痰為機(jī)體在脾胃氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理變化和病理產(chǎn)物,也是疾病演變過程中的基本證素。脾胃虛弱,復(fù)濕熱困脾日久,脾胃運(yùn)化無權(quán),轉(zhuǎn)輸失職,濕困遷延,熱蒸生痰;又正氣不足,濁氣不化,濕濁頑痰凝聚膠結(jié),侵于肝經(jīng),阻于血絡(luò),漸成血瘀;且《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“肝腹致積,必有形之血。”血行則氣行,血瘀則氣滯更甚。血瘀、氣滯、內(nèi)濕夾痰,相互搏結(jié)于腹,變生為痞塊。臨床以肌膚不榮或甲錯(cuò),脅肋脹痛或刺痛,舌質(zhì)暗、有瘀點(diǎn)瘀斑為主要表現(xiàn),治療是應(yīng)抓住疾病的本質(zhì),在氣分者,理氣活血,在血分者,活血行氣,臨證以后者為大多數(shù)。3.1.4肝脾不和,毒副不全臨床上,各證素常相兼出現(xiàn),且在病程發(fā)展過程中呈一定規(guī)律出現(xiàn),故證素辨證亦應(yīng)分期、分階段進(jìn)行。觀其病機(jī)演變,酒癖的病位證素首先在肝、膽、脾、胃,可及腎、心、腦;根據(jù)其在臨床上的變化規(guī)律,可將其分為3個(gè)階段。一般來說,初起以氣滯、血瘀、內(nèi)濕、內(nèi)火為先,治療當(dāng)以行氣、活血、化濕為主,可用木香順氣散或柴胡疏肝散加減治療;中期常以血瘀、氣郁、痰為患,治療當(dāng)以化瘀、行氣、消痰為主,可選用柴胡疏肝散合膈下逐瘀湯治療。酒癖的早、中期證名可歸結(jié)為“肝脾不和、痰瘀內(nèi)阻”;此時(shí)正氣漸傷,邪氣漸盛,肝脾同病,邪正交爭。隨著病情進(jìn)展,酒癖晚期邪盛正衰,病位及腎,表現(xiàn)為肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰虛內(nèi)熱等證,治療當(dāng)以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為法,方藥可選用八珍湯合酒積丸化裁。另外,牛建昭等人提出了酒精性肝纖維化“毒損肝絡(luò)”病機(jī)假說,認(rèn)為第一階段絡(luò)脈失養(yǎng)(酒精毒誘發(fā)肝微循環(huán)障礙),第二階段氣血癖滯(細(xì)胞因子異常調(diào)控導(dǎo)致竇周纖維化),第三階段津凝痰結(jié)(細(xì)胞外基質(zhì)代謝紊亂形成肝纖維化和硬化),“毒損肝絡(luò)”病機(jī)的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)是絡(luò)脈失養(yǎng)、氣血癖滯和津凝痰結(jié),其證素主要包括酒毒、氣滯、血瘀、痰。3.2酒精性肝纖維化病位證素的確定為進(jìn)一步了解當(dāng)代醫(yī)家對酒精性肝纖維化的認(rèn)識(shí),本文對相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了篩選、整理、比較、統(tǒng)計(jì)、分析。具體方法為選擇醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫和中國醫(yī)藥學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫,網(wǎng)絡(luò)檢索文獻(xiàn)后,手檢全文;檢索詞為“酒精性肝纖維化”及二次檢索詞“中醫(yī)”,剔除實(shí)驗(yàn)研究、除酒精性肝纖維化外的其他酒精性肝病研究等方面的文章,共得符合條件的文章42篇提出的29種基本病性證素,結(jié)合酒癖以內(nèi)傷為主的臨床特點(diǎn),選擇與臟腑辨證交叉,確定病位證素為心、肝、脾、肺、腎、小腸、膽、胃、大腸、膀胱、腦、髓、骨、脈、女子胞;并以此分別就作者有關(guān)酒癖病機(jī)、病位、證候、證名等所闡述的主要觀點(diǎn)進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì),結(jié)果如下。其主要病位證素為肝、脾,與胃、膽、腎、心、腦相關(guān);主要病性證素為血瘀、氣滯、內(nèi)濕、痰、氣虛、內(nèi)火、氣郁、毒等。4酒精性肝纖維化證素的應(yīng)用展望綜上所述,酒癖的產(chǎn)生是由于酒食所傷,滋生痰濁,影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、血脈瘀阻,氣、血、痰互相搏結(jié)脅肋而成癖病。在本病的整個(gè)病機(jī)演變過程中,脾胃氣虛、肝氣滯氣郁為貫穿始終的證候要素,應(yīng)予以重視;而毒、內(nèi)火、內(nèi)濕、氣滯、血瘀、痰的產(chǎn)生與變化以及正氣與邪氣的對抗與失衡是決定疾病發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后的決定因素。通過對酒精性肝纖維化的證素研究,我們對其有了更為清晰的認(rèn)識(shí);通過對不同證素的判斷,簡化了臨床辨證論治的復(fù)雜診療體系,便于掌握。證素概念的引入,對中醫(yī)臨床、科研和教學(xué)三大方面必將產(chǎn)生重大影響和深遠(yuǎn)意義。然而在研究過程中,需要注意一些問題:(1)關(guān)于證素的概念和分類方法尚未統(tǒng)一,有待完善與精簡,以使每個(gè)