晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候分布及組合規(guī)律研究

晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候分布及組合規(guī)律研究

非小細胞肺癌是臨床上最常見的腫瘤，約占肺腫瘤的80%85%，其中75%在診斷結(jié)束時屬于中后期，病情復(fù)雜，生存期有限。作為腫瘤綜合治療的重要組成部分,中醫(yī)藥療法無論是單獨治療還是聯(lián)合現(xiàn)代治療,都在晚期非小細胞肺癌的治療中發(fā)揮重要作用。辨證論治是中醫(yī)治療的原則,證是辨證論治的核心,但目前晚期非小細胞肺癌尚未形成有廣泛共識的證候診斷標準,而證候診斷標準是進行與證候相關(guān)研究的前提和基礎(chǔ)。本研究檢索近25年關(guān)于晚期非小細胞肺癌證治的文獻資料,同時結(jié)合現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法對中醫(yī)證候的分布、組合規(guī)律特點進行探索性分析,以期為進一步建立和完善晚期非小細胞肺癌中醫(yī)的辨證規(guī)范提供參考。1數(shù)據(jù)收集1.1非小細胞肺癌中醫(yī)證治從中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI),以關(guān)鍵詞“肺癌”and“證”模糊檢索1989年1月—2013年10月晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證治研究相關(guān)文獻。1.2肺癌研究對象(1)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合方面有關(guān)肺癌的臨床研究、理論研究等,資料完整。(2)有明確的肺癌診斷及分期標準。(3)有明確的關(guān)于肺癌的中醫(yī)辨證分型或證候分型標準。(4)文獻中研究對象包含晚期非小細胞肺癌患者。(5)晚期非小細胞肺癌患者中醫(yī)辨證分型或證候分型中有具體的病例數(shù)。1.3患者臨床研究資料個案報道;重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻內(nèi)容僅取1篇,其余排除;針對某一特定證型的臨床研究;研究對象為實驗動物;資料來源不清,數(shù)據(jù)前后不一致,與臨床實際情況明顯不符;中醫(yī)辨證分型不規(guī)范或疾病診斷標準不統(tǒng)一者;綜述性文獻,分析其參考文獻,選擇檢索期限內(nèi)的原始文獻作為統(tǒng)計文獻。2方法2.1文獻篩選過程對計算機檢索的文獻,根據(jù)納入及排除標準對每篇文獻的題目、摘要進行閱讀,剔除不合格文獻;逐篇閱讀經(jīng)初步篩選后的文獻全文,進行二次篩選;未全文收錄者,進行手工查閱。2.2證候要素證候按上述選擇標準,通過閱讀文獻的題目、摘要及全文,從472篇文獻中共篩選出48篇文獻進行分析,其中屬于期刊論文者27篇(47.2%),碩士學(xué)位論文者20篇(50%),博士學(xué)位論文者1篇(2.8%)。證候要素是證候分類的最小單元,包括病位類證候要素和病性類證候要素。對規(guī)范后的45種證候進行分解,提取證候要素。如“肺脾氣虛”分解為病位類證候要素“肺”“脾”和病性類證候要素“氣虛”;“氣虛痰瘀”分解為病性類證候要素“氣虛”“痰”和“血瘀”;“熱毒熾盛”只提取病性類證候要素“熱毒”。2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析將原始資料數(shù)據(jù)直接錄入計算機,用Excel建立晚期非小細胞肺癌證候文獻研究數(shù)據(jù)庫,采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)描述及分析。3結(jié)果3.1同一病例多,不同證候類型時平均頻率48篇文獻出現(xiàn)的證候類型按上述證候名稱規(guī)范方法歸納為52種,涉及病例數(shù)為3672例,由于同一病例可兼不同證候,各證候常相兼出現(xiàn),故統(tǒng)計結(jié)果大于實際病例數(shù),總頻數(shù)為5690次。對規(guī)范后的證候類型進行統(tǒng)計,計算每個證候類型出現(xiàn)的頻數(shù)以及占總頻數(shù)的比例(頻率)。其中出現(xiàn)頻率在1.00%以上的證候類型,共有22個,總頻數(shù)為5284次,累計頻率為92.9%。見表1。3.2肺脾、脾腎、肺腎文獻中共出現(xiàn)證候要素29種,其中病位要素14種(其中,單一病位證素11種,雙病位證素組合3種,即肺脾、脾腎、肺腎,按文獻原意未再行分解);病性要素15種(其中單一病性證素11種,其中痰與痰濁合并為“痰”;雙病性證素組合4種,即濕熱、痰濕、痰熱、寒濕,按文獻原意未再行分解)。見表1。3.3有不同因素組合的類型病毒檢出頻率單因素(42.9%)、雙因素組合(44.3%)、三因素組合(11.8%),四因素組合比較復(fù)雜,病例數(shù)較少,有肺+氣滯+痰+血瘀、肺+熱+痰+血瘀、肺+氣虛+陰虛+痰濁、肺+氣虛+陰虛+毒熱、肺+脾+氣虛+痰濁5種。見表2。單因素中,氣虛、痰濕、血瘀、陰虛等情況出現(xiàn)頻率較高。在雙因素組合類型中,氣虛+陰虛、氣虛+痰濕、氣滯+血瘀、熱+毒、痰+血瘀出現(xiàn)頻率較高。而三因素組合類型中,主要為肺+脾+氣虛、脾+虛+痰濕、陰虛+毒+熱。見表3。4晚期非小細胞肺癌的中醫(yī)證候通過對上述晚期非小細胞肺癌相關(guān)文獻的分析可知,目前該疾病的證候類型繁多,各醫(yī)家對其辨證分型不一致。究其原因,一方面說明晚期非小細胞肺癌疾病本身的復(fù)雜性,晚期肺癌一般存在全身各處的轉(zhuǎn)移,涉及的部位可包括骨、腦、肝、腎上腺、胸膜等,并且隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)多種并發(fā)癥導(dǎo)致多種證候相兼。王少墨等通過對388例原發(fā)性肺癌中醫(yī)證候分布狀況分析也指出晚期肺癌病機復(fù)雜,可涉及多個臟腑,無法以臟腑辨證來分類,故籠統(tǒng)地命名為氣陰兩虛、氣虛痰濕、陰虛熱毒等;另一方面也說明其臨床辨證沒有統(tǒng)一性。證素是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識,而確定的病位和病性,是構(gòu)成證名的基本要素,病性要素及病位要素的組合可能更有利于證候標準制定。本研究中證候主要是單一病性及多病性的組合,較少涉及病位,不能完全概括晚期非小細胞肺癌的病因病機,并且在病性相同的情況下由于臟腑部位不同,用藥也不同,提示在今后的證候研究中應(yīng)按照“凡規(guī)范的證名,必有病性,一般應(yīng)有病位”原則進行規(guī)范。從本研究結(jié)果可以看出,晚期該病以氣陰兩虛為主兼有“痰濕、血瘀”邪實的特點,這與歷來中醫(yī)對晚期非小細胞肺癌的認識相符,氣陰兩虛證型的出現(xiàn)常預(yù)示著病情惡化,預(yù)后不佳。在晚期肺癌的治療中,應(yīng)扶正與祛邪相結(jié)合。對于經(jīng)過化療、靶向治療及放療的晚期患者,正氣損傷較重,不耐攻伐,應(yīng)著眼于整體,以扶正為主。對于初治時即為晚期患者應(yīng)著眼于腫瘤以祛邪為主。病位要素分析說明肺癌病位雖在肺,但與后天之本脾胃及先天之本腎關(guān)系密切。脾為肺之母,脾氣不足,“土不生金”,肺氣更虛,實邪內(nèi)生。“肺脾相關(guān),土旺金健”“肺癌病機,不離脾胃”,當人體出現(xiàn)痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物時,能通過臟腑強大的調(diào)節(jié)功能或者借助藥物的作用來清除,而脾胃功能的強弱在人體機能的恢復(fù)過程中發(fā)揮著重要的作用。一方面藥物都必須經(jīng)過脾胃的運化才能被吸收,如果脾胃虛弱運化無權(quán),虛不受補,應(yīng)用補益之劑也不能吸收利用;另一方面,脾虛是多種虛證發(fā)生的根源,補養(yǎng)脾胃,能益氣、生血、化痰、利濕,預(yù)防因脾虛而影響其他臟腑,起到“先安未受邪之地”的作用。腎為先天之本,腎寓一身之陰陽,先天腎精充足,能滋養(yǎng)肺臟,使肺臟發(fā)揮正常的生理功能。肺金與腎水為母子關(guān)系,生理、病理上均相互影響,肺病日久,母病及子,則腎氣不足。針對患者病情,在準確辨證的基礎(chǔ)上,可給予補氣、滋陰、化痰、活血等治法以提高療效。從證候組合規(guī)律可見,晚期非小細胞肺癌的證候組合具有一定的特征,主要有4種形式,其中以單因素及雙因素為主(89.8%),這與晚期肺癌病情復(fù)雜稍有差異,這可能與選取的部分文獻已將證型進行了拆分,及晚期肺癌涉及病位較多,大多醫(yī)家辨證時多舍棄病位有關(guān)。本研究一方面受文獻質(zhì)量及數(shù)量的影響;另一方面在證候的采集過程中,包括術(shù)后、放化療前后等不同階段,由于樣本量不同、研究方法的差異及對疾病認知的差異等原因,各醫(yī)家研究結(jié)果也不盡相同。張征等通過對417例非小細胞肺癌患者接受首次化療、手術(shù)前后中醫(yī)證候的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn),首次化療、手術(shù)能減少痰熱證候,卻使氣虛痰濕證增加,多次化療后易致陽虛痰濕證。周偉生等通過對56例未接受放化療的術(shù)后中晚期原發(fā)性周圍型非小細胞肺癌臨床分期、組織病理學(xué)類型與各中醫(yī)證型間的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),肺郁痰瘀以鱗癌多見,脾虛痰濕多見于肺泡癌,陰虛痰熱多見于腺癌。孫敘敏等通過觀察50例中晚期原發(fā)性非小細胞肺癌化療前后中醫(yī)證候發(fā)現(xiàn),證候分布與臨床分期、病理分型、病程無明顯相關(guān),鱗癌、腺癌均以氣虛血瘀、氣陰兩虛為主。徐榮貴等通過對32例晚期非小細胞肺癌研究發(fā)現(xiàn),氣虛痰濕型的客觀有效率及癥狀改善率與其他型比較差異有統(tǒng)針學(xué)意義。本研究結(jié)果可能與實際情況有所出入,因此為了進一步更深入、全面、規(guī)范和科學(xué)地研究晚期非小細胞肺癌的中醫(yī)證候分布規(guī)律,有必要進行大樣本多中心的前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查進行驗證。2.2.1中醫(yī)證候診斷規(guī)范按照中醫(yī)名詞委頒布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》對文獻中辨證分型的名稱進行規(guī)