老年特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機制

老年特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機制

過去，外科醫(yī)生容易將黃鼠尾變空孔與黃鼠尾變空性視網(wǎng)膜混淆，并進行了激光穿孔，導(dǎo)致無法逆轉(zhuǎn)的中心視野退化。最近幾年對黃斑裂孔,特別是老年特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病過程有了新的認識,治療上有了較大突破。黃斑裂孔常發(fā)生在黃斑中心小凹(foveola)處,而黃斑中心小凹處是視錐體的密集區(qū),該處的裂孔不僅直接導(dǎo)致中心視力的下降,而且易致視物變形和視物發(fā)暗。一、老特異性黃毛的識別老年特發(fā)性黃斑裂孔是正常眼自發(fā)形成的黃斑全層裂孔,不伴有前后向的玻璃體與黃斑牽引及眼外傷。二、性別、年齡及課外時期多數(shù)老年特發(fā)性黃斑裂孔患者的發(fā)病年齡<50歲,平均(62.7±7.1)歲;一般身體健康,無其他眼疾。男女患病比例為3∶5,Gass報告為2∶1;患者自覺視力模糊和視物變形;單眼多見,也有雙眼發(fā)生者,視力下降明顯。三、黃斑裂孔發(fā)病原因伴有玻璃體前后方向的牽引合并部分玻璃體后脫離時,可發(fā)生黃斑裂孔,但并非老年特發(fā)性黃斑裂孔形成的主要原因。1988年,Gass注意到老年特發(fā)性黃斑裂孔患者的玻璃體運動自如,無玻璃體后脫離發(fā)生,推測其發(fā)病過程不伴有前后方向的玻璃體牽引,而是由于中心凹處的玻璃體皮層收縮,產(chǎn)生平行向的玻璃體牽引,導(dǎo)致黃斑裂孔的形成。Gass將老年特發(fā)性黃斑裂孔的臨床病程分為4期。近幾年,由于光學(xué)相干斷層成像術(shù)(opticalcoherencetomography,OCT)的應(yīng)用,增強了對玻璃體視網(wǎng)膜交界面的認識,從而對老年特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機制也有了新的認識。應(yīng)用OCT檢測發(fā)現(xiàn)老年性玻璃體改變和后脫離有兩種類型:(1)后極部完整的玻璃體后脫離,可見到視盤周圍玻璃體后脫離形成的Weiss環(huán);(2)玻璃體的后脫離僅發(fā)生在黃斑區(qū)周圍,而中心凹處尚未脫離(圖1A)。后者是黃斑裂孔形成的主要原因。Gaudic應(yīng)用OCT檢測老年特發(fā)性黃斑裂孔22只眼的對側(cè)眼,發(fā)現(xiàn)20只眼黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)有小囊腔(圖1B),其中7只眼于眼底鏡下可見典型的孔前期改變(中心凹反射消失和中心凹周圍黃色小點樣改變);進一步隨診發(fā)現(xiàn)1只眼轉(zhuǎn)化為1期裂孔,2只眼發(fā)生2期黃斑裂孔。黃斑中心凹視網(wǎng)膜內(nèi)的小囊腔位于中心凹處Mueller細胞層,而玻璃體后脫離發(fā)生在中心凹周圍,后部玻璃體與中心凹粘連緊密,前后向致密捆綁的膠原纖維使玻璃體皮層嵌入較深,推測收縮將導(dǎo)致黃斑中心凹升高變平,導(dǎo)致囊腔的出現(xiàn)。囊腔可以被牽出板層孔(視網(wǎng)膜色素上皮表面覆蓋一層較薄的不規(guī)則組織)或直達視網(wǎng)膜色素上皮形成全層孔。四、黃鼠尾疾病的期待和臨床表現(xiàn)1.暈周和黃斑裂孔眼底主要表現(xiàn)為孔前期病變,初期黃斑中心小凹消失,小凹處視網(wǎng)膜向前移位,升高到旁中心凹處的水平。(1)臨床特點:黃斑中心凹消失,中心小凹處脫離形成黃色小點,為1A期;出現(xiàn)黃色暈環(huán)為1B期,暈周有時可見放射狀牽引線;OCT檢測發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹周圍玻璃體后脫離,中心凹內(nèi)有囊性改變(圖1);視力下降明顯;熒光素眼底血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA)顯示黃斑區(qū)有或無輕微的局部高熒光(圖2,3)。(2)臨床病程:根據(jù)Gass的觀察,幾乎50%的黃斑裂孔1期最終進展為全層孔,另50%在發(fā)生玻璃體中心凹分離后自發(fā)緩解,不再形成黃斑裂孔。中心凹旁的黃點和環(huán)是黃斑裂孔形成的高危因素。Gaudric等報道老年特發(fā)性黃斑裂孔22只眼,其中7只眼的黃斑中心凹小囊腔在2～21個月內(nèi)自行吸收。2.黃斑裂孔tra此期是全層的黃斑裂孔,孔常開放在囊腔的頂部,偏中心,中央的囊腔向玻璃體開放,形成的蓋與后玻璃體粘連。(1)臨床特點:多數(shù)孔在中心小凹的邊緣,常呈月牙形或圓形;少數(shù)孔為中心性;視力0.1～0.6;孔緣很少見到由視網(wǎng)膜下液形成的暈環(huán);有局部高熒光出現(xiàn)(圖4,5);后玻璃體與中心凹有不完全脫離的瓣相連,孔緣增厚,可見微小囊腔(圖1的2期)。圖1中的1B期和2期的OCT圖均為同一患者的不同眼。(2)臨床病程:多數(shù)黃斑裂孔于2～6個月進展到3期,孔的直徑達400μm;少數(shù)孔的直徑<400μm。未手術(shù)的2期孔有71%進展到3或4期。很小的孔如合并玻璃體后脫離,孔將自動閉合。3.第3期75期病變的進展使2期的全層黃斑裂孔繼續(xù)擴大,常達400～500μm,甚至更大。視網(wǎng)膜前有一圓形蓋(圖1的3期),光學(xué)相干斷層掃描可觀察到后極部玻璃體后脫離,但未影響到視盤,此時為第3期。(1)臨床特點:視力為0.025～0.500;黃斑裂孔緣增厚合并黃斑中心凹旁囊變;眼底可見黃色drusen樣沉積物;裂隙光源下Watzke征陽性,部分患眼合并黃斑前膜黃斑;局部高熒光較明顯(圖6,7)。(2)臨床病程:約40%的黃斑裂孔將進展到4期,80%的患者視力相對穩(wěn)定,1年后視網(wǎng)膜脫離區(qū)色素上皮脫色素,多數(shù)患者發(fā)生視網(wǎng)膜前膜,前膜蓋住或封住裂孔。4.眼底鏡下狀此期黃斑裂孔蓋進一步前移,玻璃體與視盤完全分開。眼底鏡下可見玻璃體內(nèi)有不規(guī)則的環(huán)形物,即Weiss環(huán)。對側(cè)眼有發(fā)生老年特發(fā)性黃斑裂孔的可能性,文獻報告為3%～22%。五、識別和診斷黃油氣孔1.黃斑脈象性去除黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離多發(fā)于60歲左右的高度近視眼患者,后極部常合并不同程度的后鞏膜葡萄腫和玻璃體后脫離。2.黃斑裂孔的視力黃斑前膜有時表現(xiàn)出孔的形態(tài),但并非存在真正的黃斑裂孔?；颊咭暳σ话爿^好。假孔無蓋,亦無黃色小點。熒光素眼底血管造影顯示黃斑部小血管被前膜牽引并扭曲變形(圖8,9)。3.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變以中青年患者多見,而老年特發(fā)性黃斑裂孔多見于老年人。在熒光素眼底血管造影下,可見中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變具有典型改變:造影早期呈一點狀高熒光,隨時間延長逐漸擴大,高熒光點邊界模糊,有擴散狀和噴射狀兩種形態(tài)。4.膜血管性疾病常伴發(fā)于無晶狀體眼、假晶狀體眼及視網(wǎng)膜血管性疾病,可見黃斑裂孔前的黃色小點,甚至合并黃斑前膜。在熒光素眼底血管造影下,可見典型的花瓣樣熒光積存。5.黃褐斑的中間癥狀和視網(wǎng)膜上的色素脫屑現(xiàn)象黃斑中心部大的Drusen征或視網(wǎng)膜脫色素現(xiàn)象與黃斑裂孔前期改變有時較難鑒別,后者常存在黃斑中心凹反射。6.視網(wǎng)膜型中心凹被牽引黃斑部的玻璃體部分后脫離常伴有視網(wǎng)膜前組織增生,這種持續(xù)存在的玻璃體與黃斑間的附著,造成中心凹被牽引的癥狀和體征。臨床特點:(1)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜變形;(2)視網(wǎng)膜表面皺縮條紋合并血管變形;(3)黃斑水腫;(4)黃斑局部牽拉性視網(wǎng)膜脫離;(5)熒光素眼底血管造影下,可見血管染色(圖10,11)。六、急性視力下降以往認為老年特發(fā)性黃斑裂孔不可治愈,早期曾嘗試用激光消除黃斑裂孔周圍的水腫,但視功能受到嚴重破壞,經(jīng)激光治療后視功能的損傷隨時間的延長而加重(圖12,13)。1991年Kelly和Wendel首先報告玻璃體手術(shù)能夠改善因老年特發(fā)性黃斑裂孔造成的急性視力下降。手術(shù)適應(yīng)證為2～4期的患者。1期患者未考慮手術(shù)的原因為:(1)此期患者有50%自發(fā)緩解;(2)手術(shù)的介入不僅不能阻止裂孔的形成,相反術(shù)中可以導(dǎo)致黃斑裂孔的發(fā)生;(3)2期孔的玻璃體手術(shù)有很高的成功率(>85%)。1.視網(wǎng)膜內(nèi)滲透膜的制備采用標準的三通道玻璃體手術(shù)。將后玻璃體皮層分離,用帶硅膠軟頭的笛針與玻璃體切割機的負壓管相連接,吸引后部玻璃體;或用鉤子或注射針頭彎成的鉤子分離后玻璃體皮層,至Weiss環(huán)脫離。合并黃斑前膜時要用眼內(nèi)鑷或眼內(nèi)鉤剝除前膜。裂孔較大時可以行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除,然后進行氣液交換。可以填充附加物:如自體濃縮血小板、自體血清、轉(zhuǎn)化生長因子β2等。玻璃體腔再注入非膨脹性氣體,如SF6、C3F8、C2F6或硅油。2.生物固化手段黃斑裂孔的關(guān)閉依賴神經(jīng)膠質(zhì)的增生,刺激神經(jīng)膠質(zhì)增生的手段主要是給予附加物,或用鉆石刷撓刮黃斑裂孔周的視網(wǎng)膜組織,但作用較弱。目前對于是否有必要給予附加物,是否需進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除尚存在爭議。3.自體血清及自體濃縮血小板的使用對結(jié)果的影響(1)轉(zhuǎn)化生長因子β2:Glaser和Thompson等認為轉(zhuǎn)化生長因子β2可以將黃斑裂孔關(guān)閉,但缺少多中心、隨機和雙盲的臨床實驗,也未得到其他作者的證實。(2)自體血清:解剖復(fù)位率為46%～92%,但多中心、隨機和雙盲的臨床實驗結(jié)果顯示自體血清無更多優(yōu)點。(3)自體濃縮血小板:經(jīng)多中心、隨機和雙盲臨床實驗研究,顯示使用自體濃縮血小板的解剖復(fù)位率可達95%,而對照組為82%;視力改善兩組結(jié)果差異無顯著意義。北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科使用血小板封孔,獲得了較理想的效果,黃斑裂孔閉和率達86.7%;未使用血小板封孔的術(shù)眼可獲得解剖復(fù)位,但裂孔的輪廓依然存在,裂孔閉和效果較血小板封孔差(圖14～19)。上述關(guān)于填充物的爭議是發(fā)生在手術(shù)步驟中未進行內(nèi)界膜剝除時。七、高裂孔封閉率有學(xué)者認為,剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜,裂孔不增加輔加物,可提高裂孔的封閉率。反對視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除者則認為,1期黃斑裂孔的前期和整個裂孔發(fā)展的過程中,剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜將加重黃斑中心凹內(nèi)的Mueller細胞、錐體與玻璃體皮層連接口處的病變。1.黃斑裂孔封閉(1)Brooks對181只眼進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除,其中179只眼裂孔封閉,解剖封孔率為99%;未進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除的44只眼中,36只眼裂孔封閉,解剖封孔率為82%;兩組黃斑裂孔再開放率分別為0%和25%。(2)Rice對126只眼進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除,其中123只眼的裂孔封閉,解剖封孔率為98%;未進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除的30只眼中,21只眼裂孔封閉,解剖封孔率為70%。(3)Park等對58只眼進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除,其中53只眼裂孔封閉封孔,封孔率為93%。2.視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除效果單純使用血小板等輔加物封孔,而未進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除的研究報告中,顯示封孔率較高。(1)Margherio等對51/59只眼進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除,其中51只眼裂孔封閉,解剖封孔率為87%;未進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除的48只眼中,44只眼裂孔封閉,解剖封孔率為92%;兩組視力檢測結(jié)果基本相同。因此,應(yīng)進一步探討不剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜而封閉黃斑裂孔的機制,以減少不必要的組織損傷。八、影響黃鼠眼廣告收入的相關(guān)因素影響視力預(yù)后的相關(guān)因素包括:慢性黃斑裂孔者,黃斑裂孔不能完全閉和者,黃斑裂孔大者,黃斑裂孔周圍合并色素上皮萎縮者。九、視網(wǎng)膜剝離及并發(fā)癥1.視網(wǎng)膜裂孔形成:發(fā)生在吸引后玻璃體皮層,使其從視網(wǎng)膜分開時,甚至個別患者術(shù)中出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離,文獻報告發(fā)生率11%～16%。2.視網(wǎng)膜創(chuàng)傷和出血:剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜時,眼內(nèi)鑷等器械撞擊視網(wǎng)膜造成出血。3.黃斑裂孔內(nèi)視網(wǎng)膜色素上皮損傷。4.感染性眼內(nèi)炎:與填充的輔加物無菌制備不嚴格有關(guān)。十、老年特發(fā)性黃斑裂孔1.裂孔復(fù)發(fā)率為2%和4