基于證素的亞健康狀態(tài)證候評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

基于證素的亞健康狀態(tài)證候評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

20世紀(jì)80年代中期，前蘇聯(lián)教授貝克曼首次提出了“第三狀態(tài)”。到目前為止，關(guān)于健康狀態(tài)的研究不僅限于醫(yī)學(xué)學(xué)科的范圍，還包括醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、哲學(xué)、自然科學(xué)等學(xué)科的交叉點(diǎn)。但亞健康狀態(tài)的概念、界定標(biāo)準(zhǔn)比較宏觀,尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因、病位、病理變化以及客觀指標(biāo),因此,要實(shí)現(xiàn)對(duì)亞健康狀態(tài)人群的有效檢測,并為人群進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防和干預(yù)奠定基礎(chǔ),制定合理的、包括宏觀指標(biāo)和微觀指標(biāo)在內(nèi)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)則勢在必行。健康狀態(tài)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的提出目前,對(duì)于亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候的研究多集中在復(fù)合證候上,且各課題組的證型分布各有側(cè)重。常見證候包括心脾兩虛、肝郁脾虛、脾虛濕困、肝腎陰虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁化失、脾腎兩虛、痰氣互結(jié)以及心肝血虛證、心腎不交征、肝氣郁結(jié)證、心氣虛證、肝陽上亢證、脾氣虛證、腎陰虛證、腎陽不足證、肝陰虛征、肝胃不和證、心血虛證、心陰虛征、心腎氣陰兩虛證、肝血虛證、心氣陰兩虛證、心肝氣血兩虛證等。2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《亞健康中醫(yī)臨床指南》提出亞健康中醫(yī)常見證候有以下7種:肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝腎陰虛、肺脾氣虛、脾虛濕阻、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾證。如此相對(duì)繁雜的證型情況,勢必會(huì)加大亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的難度。王永炎院士[4提出:“提取要素,厘定靶點(diǎn),應(yīng)證組合”,其中,作為辨證基本要素的“證素”,是通過對(duì)“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí),而確定的病位和病性,是構(gòu)成“證名”的基本要素。那么,基于“證素”來研究亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候,則可達(dá)到降維升階的效果。這里所謂的“維”,是指對(duì)常見證候進(jìn)行簡化分解之后的最基本的共性證候要素與證候靶點(diǎn);所謂“階”,是指最基本的證候要素與證候靶點(diǎn)之間的多種組合方式。本課題組認(rèn)為亞健康的病機(jī)以氣虛、氣郁(化火)及濕證為主,情志失調(diào)是導(dǎo)致亞健康發(fā)生的重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯,而氣機(jī)郁滯的形成多為肝氣疏泄不及,失于條達(dá)所致。臨床最常見的氣虛證候,多屬功能異常范疇或多屬疾病的潛隱階段,即亞健康狀態(tài)。其中,肝氣虛證是因肝氣升發(fā)顯現(xiàn)不足所致,是導(dǎo)致肝氣疏泄不及的一個(gè)重要的病理環(huán)節(jié);脾氣虛則與濕邪關(guān)系密切?；诖?課題組研制“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷”時(shí),首先以病性證素為切入點(diǎn),建立氣虛、氣郁、火和濕4個(gè)維度,再結(jié)合病位證素,擴(kuò)展為肺氣虛、肝氣虛、心氣虛、脾氣虛、濕、胃火、肝火、心火和肝郁共9個(gè)維度。在此基礎(chǔ)上,可實(shí)現(xiàn)亞健康狀態(tài)辨證的應(yīng)證組合,形成如肝郁脾虛證、心肺氣虛證、肺脾氣虛證等一系列復(fù)合證型。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)好的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)可以較好區(qū)別證候的有和無,誤診率和漏診率比較低。由于構(gòu)成證候的癥狀之間,存在非線性復(fù)雜關(guān)系,需要借助臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科協(xié)同攻關(guān),方可從大量的臨床數(shù)據(jù)中挖掘規(guī)律,并對(duì)這些非線性、多水平的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,從而推進(jìn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀化的進(jìn)程。賈振華等基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃及診斷性試驗(yàn)方法,從原始癥狀關(guān)聯(lián)度的無監(jiān)督分析著手,確立冠心病心絞痛基本證型的癥狀信息、基本證候之間關(guān)聯(lián)度、癥狀貢獻(xiàn)度和診斷閾值,建立起量化的診斷標(biāo)準(zhǔn),并分析了其基本證型之間組合規(guī)律。李建生等提出用于中醫(yī)證候診斷的徑向基(radialbasisfunction,RBF)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),利用聚類分析確定RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)隱層的參數(shù),運(yùn)用最小二乘確定RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輸出層的參數(shù),為中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究提供了可行性方法。王階等運(yùn)用聚類分析和對(duì)應(yīng)分析法研究251例穩(wěn)定型心絞痛的25個(gè)常見癥狀的分類和證候要素組合規(guī)律。提示穩(wěn)定型心絞痛的常見證候要素組合為氣虛+血瘀、氣虛+陰虛、血瘀+痰濁、心氣虛+痰濁+血瘀。同時(shí)提示聚類分析和對(duì)應(yīng)分析是進(jìn)行證候要素組合規(guī)律研究較適宜的方法?？梢钥闯?諸如此類的關(guān)于中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究,已經(jīng)逐漸地從文獻(xiàn)調(diào)研、專家論證,發(fā)展到在此基礎(chǔ)上,進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查,取得臨床數(shù)據(jù)資料,運(yùn)用數(shù)學(xué)模型、統(tǒng)計(jì)方法等來挖掘、分析其中的規(guī)律。亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建,可依據(jù)“證候診斷標(biāo)準(zhǔn)基本框架”對(duì)每一個(gè)證候給出的三大部分內(nèi)容逐步實(shí)現(xiàn):一是證候規(guī)范名稱;二是定性與定量相結(jié)合的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的要素,包括:證候基本臨床特征、定性/定位指標(biāo)、指標(biāo)重要性排序——權(quán)重、證候定量診斷的閾值;三是證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建。首先,證候規(guī)范名稱乃基于“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷”中的9個(gè)維度,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行應(yīng)證組合。其次,在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下,設(shè)計(jì)規(guī)范、嚴(yán)格的臨床流行病調(diào)查方案,利用經(jīng)過專家Delphi法初篩條目、效度和信度檢驗(yàn)后形成的問卷,進(jìn)行多中心、大樣本收集臨床資料,在進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上形成亞健康狀態(tài)人群臨床數(shù)據(jù)資料庫,運(yùn)用多元回歸模型、隱結(jié)構(gòu)模型等數(shù)據(jù)挖掘方法,確定亞健康狀態(tài)各證候的主要臨床特征、各癥狀的權(quán)重,探索靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均較高的證候診斷臨界值。最后,構(gòu)建合理的亞健康狀態(tài)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),并按照一定比例,進(jìn)行一定樣本人群的前瞻性檢驗(yàn),確保該診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的可靠性和可重復(fù)性。健康狀態(tài)的相關(guān)性指標(biāo)與證候的非線性復(fù)雜特點(diǎn)相一致,證候的微觀改變,也具有復(fù)雜性的特點(diǎn)。因此,在進(jìn)行證候微觀指標(biāo)的探索和研究時(shí),需要考慮證候的整體性,來選擇多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合試驗(yàn),而不能僅僅停留在單項(xiàng)指標(biāo)的檢測上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為亞健康狀態(tài)的理論基礎(chǔ)是精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫相互作用學(xué)說,承認(rèn)心理、社會(huì)、環(huán)境在造成亞健康中的主導(dǎo)作用。各種社會(huì)、心理應(yīng)激因素所致的亞健康狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體包括:神經(jīng)-內(nèi)分泌功能、免疫功能、腦功能、體液指標(biāo)、基因蛋白質(zhì)表達(dá)等在內(nèi)的一系列生物學(xué)改變。故可通過探索神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫方面的微觀指標(biāo)的變化規(guī)律,來研究亞健康狀態(tài)的中醫(yī)證候。具有代表性的微觀指標(biāo)包括:免疫球蛋白(IgA、IgG)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、皮質(zhì)醇(Cor)、睪酮(T)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+)等。其中,β-EP是下丘腦垂體分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素,是目前已被鑒定出的5種阿片樣肽之一,與情緒障礙密切相關(guān)。ACTH是由腦垂體前葉分泌的神經(jīng)激素類肽,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的調(diào)節(jié)作用,而NE能抑制ACTH的活性,其變化可反映亞健康狀態(tài)與神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系;而免疫球蛋白(IgA、IgG)和皮質(zhì)醇(Cor)、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+)、睪酮(T)的變化,則分別反映了亞健康狀態(tài)與體液免疫、細(xì)胞免疫和內(nèi)分泌之間的關(guān)系。通過對(duì)上述微觀指標(biāo)的測定,并與亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候進(jìn)行相關(guān)性分析,有望對(duì)亞健康狀態(tài)的發(fā)生機(jī)理及相應(yīng)的證候?qū)嵸|(zhì)提供依據(jù)。此外,還可運(yùn)用閃光融合儀,通過對(duì)亞健康狀態(tài)人群閃光融合值的測定,來分析該指標(biāo)對(duì)于亞健康狀態(tài)人群的診斷價(jià)值。上述微觀指標(biāo)的獲得,仍需通過設(shè)計(jì)規(guī)范、嚴(yán)格的臨床流行病調(diào)查方案,多中心、大樣本收集臨床資料,并嚴(yán)格質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對(duì)于相關(guān)性指標(biāo)間關(guān)系的探討,要從專業(yè)理論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)2個(gè)方面開展,其中,專業(yè)分析占主導(dǎo)地位,包括分析指標(biāo)獨(dú)立性、指標(biāo)所在層級(jí)結(jié)構(gòu)、指標(biāo)間相互關(guān)系、指標(biāo)間因果關(guān)系等方面,而數(shù)據(jù)分析起到驗(yàn)證、證實(shí)和知識(shí)發(fā)現(xiàn)的作用。二者結(jié)合方可得出恰當(dāng)?shù)木C合結(jié)論。亞健康狀態(tài)相關(guān)性指標(biāo)獲得后,可使用亞健康宏觀證候診斷標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,進(jìn)行敏感度(sensitivity)、特異度(specificity)、預(yù)測值(predictivevalue)、準(zhǔn)確度(accuracy)、似然比(LR)等指標(biāo)的分析,用受試者工作特征曲線(ROC)等方法來確定亞健康狀態(tài)的