基于循證醫(yī)學的支氣管哮喘中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

基于循證醫(yī)學的支氣管哮喘中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

氣管哮喘是一種慢性呼吸道疾病，屬于中醫(yī)的“哮喘病”范疇。這種疾病反復出現，難以治愈，嚴重危害人類的身心健康。中醫(yī)辨證常分為發(fā)作期和緩解期,發(fā)作期分寒哮、熱哮、風哮和虛哮;緩解期分肺脾腎虛辨證,其基本病機不離寒、熱、風、痰、虛、瘀。為深入了解支氣管哮喘中醫(yī)證候及證候要素的分布情況,我們進行了多中心臨床研究,現報告如下。1臨床數據1.1氣管哮喘的人口學特征病例來自2005年10月～2007年6月期間在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院、天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、天津市靜海縣醫(yī)院、天津市東麗醫(yī)院診斷為支氣管哮喘,并符合納入及排除標準的住院和門診患者共480例,其中男198例,女282例;年齡14～85歲,平均(45±16)歲;病程2～65年,平均(27±6)年;誘發(fā)因素主要包括吸入變應原、季節(jié)氣候變化和情志因素等;其中年輕患者合并鼻炎居多,而老年患者則主要合并心臟疾患。1.2感冒證候要素界定西醫(yī)診斷標準:參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組2003年《支氣管哮喘防治指南》的診斷標準。中醫(yī)證候診斷標準和證候要素判定標準:參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》、1997年國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》和2002年衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》結合臨床制定。哮喘證候發(fā)作期分:寒哮、熱哮、風哮和虛哮;緩解期:肺氣虧虛、脾氣虧虛和腎氣虧虛。另外,考慮到支氣管哮喘患者除主證外,兼挾證較多,單純用主要證型分析很難反映疾病的中醫(yī)證候特點,我們參照張志斌、朱文鋒等證候要素判別方法,根據前期文獻分析結果,擬定哮喘證候要素,其中病位證素:肺、脾、肝、腎、腸和胃;病性證素:寒、熱、風、痰、氣郁、血瘀、氣虛、陰虛和陽虛。1.3調查者480歲納入標準:符合西醫(yī)診斷標準并處于發(fā)作期;年齡14～85歲;能夠配合調查者。排除標準:有嚴重心、腦、肝、腎等疾病,從而影響支氣管哮喘患者臨床表現,或哮喘持續(xù)狀態(tài)危重患者及資料收集不全者。2學習方法2.1制訂中醫(yī)證候調查表查詢、檢索、整理文獻資料,分析已有病例資料,廣泛征求本專業(yè)專家的意見,制訂中醫(yī)證候調查表。主要內容包括一般情況、致病誘發(fā)因素、臨床癥狀及其他辨證論治所需的四診資料。2.2機抽樣調查過程遵循流行病學的原理,采用流行病學橫斷面調查方法對天津地區(qū)哮喘患者進行一般情況、誘發(fā)致病因素和中醫(yī)四診信息調查,以分層整群隨機抽樣技術,按醫(yī)院等級(三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院)分層,在各層隨機抽樣。調查過程的每項工作都根據調查方案規(guī)定、工作職責和該工作的技術規(guī)范制定標準操作規(guī)程,并嚴格執(zhí)行。由經過培訓的碩士研究生進行臨床證候調查,觀察、記錄患者的一般情況、致病誘發(fā)因素、臨床癥狀、體征、舌象及脈象,填寫中醫(yī)證候調查表。由兩名中級以上職稱的中醫(yī)師依據調查表,并參考相關標準,得出辨證結論。2.3異議處的處理用EpiData3.0建立數據庫,由兩人分別獨立進行數據錄入,有異議處請2～3位專家討論處理。數據錄入后進行二次檢驗,再由另外兩人分別進行修改,直至兩個數據庫完全一致。各組實驗數據均采用均數±標準差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。3結果3.1種類型病料中風體現480例哮喘發(fā)作期患者中熱哮最多,共223例占46.4%;冷哮100例占20.8%;風哮85例占17.7%;虛哮56例占11.6%;另有16例無法按現有證候標準分型。3.2不同證型患者的病位附表示,哮喘發(fā)作期病性要素主要是痰,占95%,其次是氣郁(88%)和風(72%);病位主要是肺、脾和肝。同時研究還發(fā)現每種證型的患者均兼挾有痰和氣郁的因素,另外冷哮兼挾最多的是氣虛,占72.5%;熱哮兼挾最多的是風,占74.8%;風哮兼挾最多的是氣虛,占56.4%;而虛哮兼挾最多的是風,占65.5%。4感冒發(fā)作期病機分析證候是中醫(yī)從治療的角度對人體運動狀態(tài)和方式的概括和描述,其復雜性制約了中醫(yī)學辨證論治的規(guī)范化進程。近年來,王永炎院士、朱文鋒教授等提出了辨證要素、證候因素等概念,其指導思想就是將復雜的證候化解為證候要素,再由基本證候要素組合成為復合證候。由于支氣管哮喘證候具有多因素多層次多變量、非線性不確定性的復雜特性,臨床證候類型多種多樣,具有不確定性和多變性,因此想要用某一個固定的證型模式將其完全涵蓋十分困難。通過調查發(fā)現哮喘的證候要素可以分為虛實兩端,虛證包括氣虛、陰虛和陽虛;實證包括寒、熱、痰、風、氣郁、血瘀,共提取出9個病性要素和4個主要病位要素:肺、腎、脾和肝。這些證候要素又可以自由組合為不同證候類型。通過提取證候要素提取發(fā)現哮喘發(fā)作期病位以肺為主,病理產物則是以痰為主,占95.4%,幾乎所有的患者發(fā)作期都存在痰邪因素。占第二位的病性要素是氣郁(88.5%),說明哮喘發(fā)作期存在臟腑氣機紊亂,氣機郁滯是哮喘發(fā)作的一個重要原因。第三位的風占72.9%,哮喘為一種反復發(fā)作性疾病,且發(fā)病迅速,時發(fā)時止,反復發(fā)作與“風性主動”和“善行而數變”的風邪性質相符?？傊l(fā)作期病機復雜,往往是多種因素相互兼挾,以邪實為主,痰、郁和風占據主要位置,另外還發(fā)現近五分之一的患者存在血瘀的因素。“宿痰伏肺”是哮喘的病機關鍵,是其反復發(fā)作,纏綿難愈的病理基礎,亦是導致瘀血內生,病情復雜的主要環(huán)節(jié)。外風傷肺,內風擾肺,外風引動內風、痰濁,是哮喘發(fā)作的根本原因。與現代醫(yī)學所說氣道慢性炎癥、氣道高反應及氣道重塑等病理生理過程有