第八講 婦產(chǎn)科學(xué)-計(jì)劃生育

婦產(chǎn)科學(xué)計(jì)劃生育教學(xué)目標(biāo)熟悉常用的避孕類別及利弊，臨床適用；IUD適應(yīng)證、禁忌證；藥物流產(chǎn)適應(yīng)證、禁忌證、副反應(yīng)及并發(fā)證；人工流產(chǎn)術(shù)的方法、人工流產(chǎn)的并發(fā)癥和處理。實(shí)行計(jì)劃生育是我國的一項(xiàng)基本國策具體包括：1、晚婚：按法定年齡推遲3年以上結(jié)婚2、晚育：按法定年齡推遲3年以上生育3、節(jié)育：提倡一對(duì)夫婦只生一個(gè)，采取節(jié)育方法避孕或長期不育4、提高人口素質(zhì):優(yōu)生優(yōu)育,避免先天因素代代相傳,防止后天因素影響后天發(fā)育第一節(jié)工具避孕一、工具避孕法

利用器具防止精液泄入陰道，阻止泄入陰道內(nèi)的精子進(jìn)入宮腔，或改變子宮腔內(nèi)的環(huán)境，以實(shí)現(xiàn)避孕的目的。一、宮內(nèi)節(jié)育器 Intrauterinedevice，IUD是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆的節(jié)育器具。我國婦女的使用率占世界IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%。

我國常用的為母體樂、TCu200、TCu22oc、TCu380A及曼月樂。國際公認(rèn)性能最好的是TCu380A.（一）種類惰性宮內(nèi)節(jié)育器第一代IUD活性宮內(nèi)節(jié)育器第二代IUD第三代IUD惰性宮內(nèi)節(jié)育器

由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成，目前大部分已淘汰。活性宮內(nèi)節(jié)育器

其內(nèi)含有金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)，可提高避孕效果，減少副反應(yīng)。包括：帶銅IUD藥物緩釋IUD活性宮內(nèi)節(jié)育器（l）帶銅IUD①帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器（TCu－IUD)帶銅T形器按宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)制成根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用。避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)。1年脫落率5.61%，帶器妊娠率1.51%，因癥取出率9.22%，非因癥取出率3.62%，續(xù)用率80.04%?；钚詫m內(nèi)節(jié)育器②帶銅V型IUD（VCu－IUD）其形狀更接近宮腔形態(tài)，其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。活性宮內(nèi)節(jié)育器（2）藥物緩釋IUD①曼月樂（含孕激素T形IUD）孕激素使子宮內(nèi)膜變化不利于受精卵著床，帶器妊娠率較低。孕激素促使子宮肌安靜，故脫落率也低。副反應(yīng)為閉經(jīng)和點(diǎn)滴出血。②含其他活性物的IUD如含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑及抗纖溶藥物等?；钚詫m內(nèi)節(jié)育器第三代IUD致力于降低脫落率和其他并發(fā)癥，體積減小、質(zhì)地柔軟、容易放置，能減少出血、疼痛等副反應(yīng)。(二)避孕原理1、干擾著床慢性無菌性炎癥和PG2、影響受精卵的發(fā)育局部纖溶活性增強(qiáng)，致囊胚溶解吸收。3、殺精作用：宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變，吞噬細(xì)胞有吞噬精子的作用。4、宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，有毒害胚胎的作用。5、對(duì)抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性，使囊胚崩解。(二)避孕原理

帶銅IUD長期緩慢釋放的銅被它內(nèi)膜吸收，局部濃度增高改變內(nèi)膜依鋅酶系統(tǒng)活性，并影響DNA合成、糖原代謝及雌激素?cái)z入，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞代謝受到干擾，不利于受精卵著床及囊胚發(fā)育。銅還可能影響精子獲能，增強(qiáng)避孕效果。

含孕激素IUD所釋放的孕酮主要引起子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利于受精卵著床，同時(shí)宮頸粘液變稠妨礙精子運(yùn)行，還可對(duì)精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產(chǎn)生影響。（三）宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)適應(yīng)證：凡育齡婦女要求放置IUD而無禁忌證者禁忌證：①月經(jīng)過多過頻；②生殖道急性炎癥；③生殖器官腫瘤；④宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；⑤嚴(yán)重全身性疾患；⑥子宮畸形。（三）宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)1、放置時(shí)間2、節(jié)育器大小選擇3、放置方法4、術(shù)后注意事項(xiàng)放置時(shí)間

①月經(jīng)干凈后3-7日無性交者，②人工流產(chǎn)可立即放置，但術(shù)后宮腔深度應(yīng)<l0cm為宜。③產(chǎn)后42天惡露已凈，會(huì)陰傷口已愈合、子宮恢復(fù)正常者；④剖宮產(chǎn)后半年放置。哺乳期放置應(yīng)先排除早孕可能。放置時(shí)注意：節(jié)育器上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。節(jié)育器大小選擇:

T型IUD依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號(hào)3種。宮腔深度>7cm者用28號(hào)，≤7cm者用26號(hào)。術(shù)后注意事項(xiàng):

術(shù)后休息3日，2周內(nèi)忌性交及盆浴，3個(gè)月內(nèi)每次經(jīng)期或大便時(shí)注意有無IUD脫落，定期進(jìn)行隨訪。（四）宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)1、取器適應(yīng)證①因副反應(yīng)治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者；②改用其他避孕措施或絕育者；③帶器妊娠者；④計(jì)劃再生育者；⑤放置期限已滿需更換者；⑥絕經(jīng)一年者。2、取器時(shí)間:月經(jīng)后3-7日為宜3、取器方法（五）宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)

1．出血（1）常發(fā)生于放置IUD后半年內(nèi)。（2）表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或周期中點(diǎn)滴出血。（3）出血系IUD的機(jī)械性壓迫引起子宮內(nèi)膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

2．腰酸腹墜

IUD若與宮腔大小或形態(tài)不符，可引起子宮頻繁收縮而致腰酸或下腹墜脹。

（六）宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥

1．子宮穿孔、節(jié)育器異位

①子宮位置檢查錯(cuò)誤；子宮大小檢查錯(cuò)誤。②哺乳期子宮薄而軟，術(shù)中易穿孔。

2．感染

①無菌操作不嚴(yán)或因節(jié)育器尾絲導(dǎo)致上行性感染。②生殖道本身存在感染灶。

3．節(jié)育器嵌頓

①節(jié)育器放置時(shí)損傷宮壁引起，②選用的節(jié)育器過大或具尖端部分，（六）宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥

4．脫落多發(fā)生于帶器后第一年，尤其頭3個(gè)月內(nèi)。由于未將IUD放至子宮底部，或IUD與宮腔大小、形態(tài)不符，均能引起宮縮IUD排出。IUD制作材料的支撐力過小也易脫落。

5.帶器妊娠由于未放置到它底部，或型號(hào)偏小而IUD位置下移。IUD嵌頓于肌壁或異位于盆腔或腹腔等。

二、陰莖套陰莖套（condom）也稱避孕套。由男方掌握，需要在每次性交時(shí)使用，否則易避孕失敗。陰莖套為筒狀優(yōu)質(zhì)薄型制品，頂端呈小囊狀，筒徑有29、31、33、35mm四種，使精子不能進(jìn)入宮腔達(dá)到避孕目的。陰莖套還具有防止性傳播疾病的傳染作用，故應(yīng)用廣泛。女用避孕套子宮帽第二節(jié)藥物避孕避孕藥物制劑大致分3類：①睪酮衍生物如炔諾酮、18甲基炔諾酮、雙醋炔諾酮等；②孕酮衍生物如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；③雌激素衍生物如炔雌醇、炔雌醇環(huán)戊醚、戊酸炔雌醇等。1．避孕原理（l）抑制排卵藥物抑制下丘腦釋放LHRH(黃體生成素釋放激素)，使垂體分泌FSH和LH減少，同時(shí)直接影響垂體對(duì)LHRH的反應(yīng)，不出現(xiàn)排卵前LH峰，故不發(fā)生排卵。（2）阻礙受精宮頸粘液受孕激素影響，量變少而粘稠度增加，拉絲度減小，不利于精子穿透。（3）阻礙著床避孕藥中孕激素成分干擾了雌激素效應(yīng)子宮內(nèi)膜增殖變化受抑制；又因孕激素作用使腺體及間質(zhì)提早發(fā)生類分泌期變化，形成子宮內(nèi)膜分泌不良，不適于受精卵著床。2.適應(yīng)證:

生育年齡的健康婦女均可服用。3.禁忌證:

①嚴(yán)重心血管疾病不宜服用。②急、慢性肝炎或腎炎。③血液病或血栓性疾病。④內(nèi)分泌疾病.⑤哺乳期不宜服用.⑥惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊患者。⑦產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來潮者。⑧月經(jīng)稀少或年齡＞45歲者。⑨年齡＞35歲的吸煙婦女不宜長期服用⑩精神病生活不能自理者。

（1)類早孕反應(yīng)（2）月經(jīng)影響（3）體重增加（4）色素沉著(5)其它影響4.藥物副反應(yīng)一、短效口服避孕藥大多由雌激素和孕激素配伍組成。避孕成功率按國際婦女年計(jì)算達(dá)99.95％，藥物劑型分為：①糖衣片②紙型片③滴丸有單相、雙相和三相片，尤其三相片配方合理，避孕效果可靠，副作用少。用法:不能間斷，若漏服可于次晨補(bǔ)服1片。一般在停藥后2-3日發(fā)生撤藥性出血。若停藥7日尚無月經(jīng)來潮，則當(dāng)晚開始第2周期藥物。若再次無月經(jīng)出現(xiàn)，宜停藥檢查原因。

復(fù)方三相口服避孕藥

國內(nèi)生產(chǎn)的三相片由炔雌醇和左旋18甲基炔諾酮組成。為減少其副反應(yīng)，對(duì)甾體激素配方進(jìn)行改革，與單相片比較，雌激素劑量變化不大，孕激素服藥周期總量減少30％－40％。三相片模仿正常月經(jīng)周期中內(nèi)源性雌、孕激素水平變化，將整個(gè)周期服藥天數(shù)分成3個(gè)階段，各階段雌、孕激素劑量均不相同，順序服用。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月經(jīng)周期良好，突破出血和閉經(jīng)發(fā)生率顯著低于單相制劑，且副反應(yīng)少。模仿正常月經(jīng)周期中內(nèi)源性雌、孕激素水平變化，將1個(gè)周期服藥日數(shù)分成3個(gè)階段，共21日：

1．第一相(1-6片)：即月經(jīng)周期早期給予兩種激素量均低的藥片,2．第二相(7-11片)：即月經(jīng)周期中期給予兩種激素量均高的藥片

3．第三相(12一21片)：即月經(jīng)周期后期用孕激素量高而雌激素量低的藥片。第一周期從月經(jīng)周期第1日開始服用，第二周期后改為第3日開始。若停藥7日無撤藥性出血，則自停藥第8日開始服下周期三相片。

二、長效口服避孕藥由長效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成，這類藥物主要是利用長效雌激素，從胃腸道吸收后，儲(chǔ)存于脂肪組織內(nèi)緩慢釋放起長效避孕作用。孕激素促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌反應(yīng)，作用消退時(shí)引起撤退出血