醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（八篇）

第27頁(yè)共27頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量?安全管理?制度一?、醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?的生命，?門診各部?門必須以?病人為中?心把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，并?納入門診?部的各項(xiàng)?管理工作?中；二?、門診部?建立醫(yī)療?質(zhì)量控制?管理委員?會(huì)，各科?室設(shè)醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組，對(duì)?醫(yī)療、護(hù)?理、病歷?、藥事、?設(shè)備，醫(yī)?療事故，?預(yù)防保健?，后勤管?理，行政?管理等按?要求進(jìn)行?全面質(zhì)量?控制，加?強(qiáng)質(zhì)控工?作的計(jì)劃?實(shí)施，檢?查和處理?；三、?門診部設(shè)?立門診、?科室兩極?質(zhì)量管理?____?，必須建?立健全各?項(xiàng)管理制?度，工作?制度，醫(yī)?療制度，?護(hù)理制度?，診療常?規(guī)及技術(shù)?操作規(guī)程?，并切實(shí)?執(zhí)行，嚴(yán)?格要求，?定期檢查?，考核，?評(píng)估；?四、門診?、科室兩?級(jí)質(zhì)量管?理___?_須定出?全年質(zhì)量?控制計(jì)劃?，每月召?開例會(huì)，?通報(bào)情況?，反饋信?息，完善?制度，定?出提高醫(yī)?療質(zhì)量的?措施及質(zhì)?檢方案，?每季度進(jìn)?行全院性?醫(yī)療質(zhì)量?管理檢查?及評(píng)價(jià)，?按門診部?有關(guān)規(guī)定?進(jìn)行獎(jiǎng)懲?，不斷改?進(jìn)工作；?五、搞?好標(biāo)準(zhǔn)化?管理，包?括技術(shù)質(zhì)?量的標(biāo)準(zhǔn)?化，管理?考評(píng)的標(biāo)?準(zhǔn)化，醫(yī)?療設(shè)備的?標(biāo)準(zhǔn)化及?工作方法?程序的標(biāo)?準(zhǔn)化；?六、每月?召開醫(yī)療?安全會(huì)議?，通報(bào)病?歷檢查及?醫(yī)療安全?情況及獎(jiǎng)?懲意見(jiàn)，?以促進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量的?提高；?七、堅(jiān)持?開展質(zhì)量?教育和技?術(shù)培訓(xùn)，?加強(qiáng)全員?“三基”?“三嚴(yán)”?訓(xùn)練，堅(jiān)?持進(jìn)行醫(yī)?師規(guī)范化?培訓(xùn)和繼?續(xù)醫(yī)學(xué)教?育；八?、門診、?科室兩級(jí)?的質(zhì)控工?作應(yīng)有完?整的文字?記錄資料?，并由質(zhì)?量管理_?___定?期寫出分?析報(bào)告，?半年有小?結(jié)，全年?有總結(jié)，?定期逐級(jí)?上報(bào)；?九、加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?情報(bào)工作?和信息的?流轉(zhuǎn)反饋?，質(zhì)量情?報(bào)工作要?求準(zhǔn)確，?及時(shí)，全?面，系統(tǒng)?，作到信?息發(fā)送及?時(shí)，流轉(zhuǎn)?迅速，返?回準(zhǔn)確率?高，處理?及時(shí)，效?果好；?十、質(zhì)量?檢查結(jié)果?作為評(píng)優(yōu)?，獎(jiǎng)懲，?晉升等的?參考依據(jù)?。醫(yī)療?質(zhì)量安全?管理制度?（二）?1內(nèi)鏡科?質(zhì)量與安?全管理小?組___?_組長(zhǎng)?：陳晟?成員：?呂強(qiáng)?史秀蘭?內(nèi)鏡科質(zhì)?量與安全?管理小組?人員職責(zé)?一、貫?徹落實(shí)國(guó)?家的法律?、法規(guī)及?醫(yī)院的各?項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理規(guī)章?制度。?二、組長(zhǎng)?全面負(fù)責(zé)?科室工作?的安排及?協(xié)調(diào)，定?期召集管?理小組成?員召開醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?會(huì)議，定?期對(duì)科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全進(jìn)?行自查，?依照醫(yī)院?相關(guān)制度?和要求，?認(rèn)真自查?整改，對(duì)?各環(huán)節(jié)出?現(xiàn)的問(wèn)題?及時(shí)解決?，出現(xiàn)醫(yī)?療安全不?良事件必?須及時(shí)上?報(bào)醫(yī)教科?。三、?嚴(yán)格落實(shí)?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全的核心?制度，實(shí)?時(shí)監(jiān)控、?指導(dǎo)，保?障醫(yī)療質(zhì)?量和安全?。加強(qiáng)全?員質(zhì)量、?安全教育?和三基培?訓(xùn)，強(qiáng)化?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?參與質(zhì)量?管理和改?進(jìn)的能?2力。?四、制定?本科室的?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度和?措施并監(jiān)?督落實(shí)。?五、建?立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)?警機(jī)制，?協(xié)調(diào)處理?醫(yī)患關(guān)系?。六、?定期對(duì)本?科的醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理進(jìn)?行檢查、?研究，對(duì)?違反相關(guān)?制度的責(zé)?任人進(jìn)行?批評(píng)教育?及處理，?并做好有?關(guān)記錄。?內(nèi)鏡科?主任工作?職責(zé)一?、在院長(zhǎng)?及分管院?長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?，全面負(fù)?責(zé)內(nèi)鏡科?的行政管?理和業(yè)務(wù)?工作。?二、指導(dǎo)?本科室人?員做好檢?查前登記?，檢查術(shù)?前病人和?器材準(zhǔn)備?情況，注?意有無(wú)禁?忌癥。?三、指導(dǎo)?和做好內(nèi)?鏡的檢查?和治療工?作，避免?漏診或嚴(yán)?重并發(fā)癥?發(fā)生，以?及檢查后?觀察和隨?訪工作。?四、及?時(shí)做好資?料收集工?作，了解?國(guó)內(nèi)外動(dòng)?態(tài)，新技?術(shù)的開展?情況，總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)，?及時(shí)指導(dǎo)?下級(jí)醫(yī)師?，做好進(jìn)?修和輪訓(xùn)?醫(yī)師的帶?教工作。?五、指?導(dǎo)護(hù)士做?好器材使?用、消毒?、維修、?保養(yǎng)工作?。六、?檢查和督?促各項(xiàng)規(guī)?章制度的?執(zhí)行和落?實(shí)情況。?七、制?定符合實(shí)?際的業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)計(jì)劃?，不斷提?高內(nèi)鏡科?的業(yè)務(wù)水?平。八?、認(rèn)真做?好院長(zhǎng)及?分管院長(zhǎng)?臨時(shí)交辦?的其他工?作。內(nèi)?鏡科醫(yī)生?工作職責(zé)?一、熟?悉掌握內(nèi)?鏡專業(yè)知?識(shí)和技術(shù)?以及各項(xiàng)?內(nèi)鏡檢查?治療的適?應(yīng)癥、禁?忌癥及并?發(fā)癥的處?理。二?、熱情接?待病人，?診療前充?分了解病?情，閱讀?有關(guān)檢查?資料。?三、診療?前向患者?及家屬做?好解釋工?作，陳述?利弊及可?能發(fā)生的?危險(xiǎn)性，?患者自愿?接受并簽?字，不能?勉強(qiáng)或強(qiáng)?行操作。?四、診?療細(xì)心，?操作輕柔?，嚴(yán)防穿?孔、出血?、感染等?并發(fā)癥，?對(duì)疑難或?可疑病例?（鏡下與?病理不一?致、鏡下?與___?_片不一?致、本院?與外院結(jié)?果不一致?），應(yīng)請(qǐng)?上級(jí)醫(yī)師?或其他有?經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)?師鏡下會(huì)?診，避免?漏診和誤?診。診療?后應(yīng)充分?觀察，對(duì)?可能發(fā)生?意外者要?留院觀察?。五、?檢查治療?中注意觀?察病人情?況，發(fā)現(xiàn)?異常情況?，應(yīng)立即?中止檢查?，及時(shí)處?理。六?、檢查后?應(yīng)詳細(xì)打?印內(nèi)鏡報(bào)?告，向病?人或家屬?交代病情?、檢查治?療后的注?意事項(xiàng)及?進(jìn)一步治?療的建議?。認(rèn)真填?寫病理或?細(xì)胞學(xué)檢?查申請(qǐng)單?。七、?各種登記?、記錄要?及時(shí)齊全?，對(duì)少見(jiàn)?特殊病例?要詳細(xì)補(bǔ)?記病史、?體征，必?要時(shí)隨訪?。八、?密切聯(lián)系?臨床，加?強(qiáng)信息反?饋，做好?內(nèi)鏡診療?與臨床、?手術(shù)、病?理九、?的追蹤隨?訪。十?、愛(ài)惜儀?器，正確?使用儀器?，落實(shí)儀?器的保養(yǎng)?與維護(hù)。?內(nèi)鏡科?護(hù)士工作?職責(zé)在?科室主任?的領(lǐng)導(dǎo)下?協(xié)助醫(yī)生?作好檢查?、內(nèi)鏡治?療的術(shù)前?準(zhǔn)備、術(shù)?中配合、?術(shù)后的清?洗消毒、?消毒滅菌?效果監(jiān)測(cè)?、資料登?記等工作?。一、?提前準(zhǔn)備?好醫(yī)生檢?診所需用?品，如彎?盤、口圈?、干紗布?、酒精紗?布、注射?用水、活?檢鉗等；?調(diào)配、檢?測(cè)消毒液?濃度，確?保達(dá)到消?毒要求。?二、正?確連接電?路，規(guī)范?清洗消毒?內(nèi)鏡，_?___鏡?，開機(jī)備?用。三?、接檢查?申請(qǐng)單時(shí)?，核對(duì)病?人姓名、?檢查或治?療目的；?了解患者?是否做好?了術(shù)前準(zhǔn)?備；初步?了解其有?無(wú)禁忌癥?；向患者?介紹診療?可能出現(xiàn)?的意外，?協(xié)助患者?在治療知?情同意書?上簽字。?四、根?據(jù)診療目?的備好所?用器材，?若為內(nèi)鏡?治療病人?應(yīng)準(zhǔn)備好?相應(yīng)器材?，做好心?理護(hù)理，?消除病人?緊張情緒?。五、?協(xié)助病人?擺好__?__，胃?鏡一般采?用左側(cè)臥?位，兩腿?自然彎曲?，取下假?牙妥善保?管。進(jìn)鏡?時(shí)囑病人?全身放松?，插入后?若有惡心?，囑其做?深呼吸。?腸鏡一般?采用左側(cè)?緊屈大腿?側(cè)臥位進(jìn)?鏡，必要?時(shí)變換_?___。?六、術(shù)?中既要協(xié)?助醫(yī)生做?好護(hù)鏡、?扶鏡、送?鏡、退鏡?及活檢等?工作；又?要注意患?者的不良?，胃鏡檢?查時(shí)特別?要注意患?者嗆咳與?誤吸；腸?鏡檢查時(shí)?要特別注?意心血管?不良反應(yīng)?。七、?完成一例?檢查或治?療后，按?順序關(guān)閉?主機(jī)→冷?光源，分?離連接器?與注水瓶?、吸引管?，取下內(nèi)?鏡，按“?內(nèi)鏡清洗?，消毒規(guī)?范___?_”進(jìn)行?清洗、消?毒與登記?，以備下?一病人檢?查。八?、完成全?天檢查治?療后按順?序關(guān)閉主?機(jī)→冷光?源→吸引?器；分離?連接器與?注水瓶、?吸引管，?取下內(nèi)鏡?按《內(nèi)鏡?清洗、消?毒規(guī)范》?進(jìn)行終末?清洗、消?毒。把消?毒好的內(nèi)?鏡穩(wěn)妥的?懸掛放在?儲(chǔ)鏡柜內(nèi)?，對(duì)檢查?區(qū)、洗滌?消毒區(qū)、?清潔區(qū)進(jìn)?行整理。?九、關(guān)?閉電腦、?打印機(jī)、?顯示屏，?切斷電源?、開紫外?線消毒內(nèi)?鏡科__?__小時(shí)?、門窗安?全上鎖。?十、每?日監(jiān)測(cè)使?用中消毒?劑的有效?濃度，記?錄保存，?低于有效?濃度立即?更換按，?要求及時(shí)?登記消毒?滅菌監(jiān)測(cè)?結(jié)果。?6內(nèi)鏡科?質(zhì)量與安?全管理制?度一、?認(rèn)真落實(shí)?醫(yī)院各項(xiàng)?規(guī)章制度?，根據(jù)本?科室專業(yè)?特點(diǎn)建立?健全各項(xiàng)?規(guī)章制度?并___?_實(shí)施，?由健全的?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理工作小?組并履行?職責(zé)。?二、加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。三、?加強(qiáng)全員?質(zhì)量與安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量與安?全意識(shí)。?提高全員?質(zhì)量與安?全管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范與?各項(xiàng)操作?常規(guī)。?四、加強(qiáng)?全員培訓(xùn)?，加強(qiáng)“?三基三嚴(yán)?”培訓(xùn)。?五、加?強(qiáng)內(nèi)鏡檢?查與治療?知情同意?書的規(guī)范?化使用。?六、嚴(yán)?格按照操?作規(guī)程完?成各項(xiàng)診?療項(xiàng)目。?七、嚴(yán)?格按照_?___版?《軟式內(nèi)?鏡清洗消?毒規(guī)范》?對(duì)內(nèi)鏡及?其附件進(jìn)?行清洗消?毒。八?、嚴(yán)格按?照《醫(yī)療?廢物管理?規(guī)定》進(jìn)?行醫(yī)療垃?圾的分類?、收集、?運(yùn)送管理?。九、?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的職?業(yè)防護(hù)。?十、嚴(yán)?格按照_?___自?治區(qū)物價(jià)?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行合理?收費(fèi)。十?一、加?強(qiáng)各種應(yīng)?急預(yù)案培?訓(xùn)與演練?，提高_(dá)?___的?處理能7?力。8?內(nèi)鏡科質(zhì)?量與安全?管理年度?工作計(jì)劃?一、加?強(qiáng)學(xué)習(xí)、?提高認(rèn)識(shí)?、認(rèn)真履?行職責(zé)、?提高質(zhì)量?與安全意?識(shí)。全?科醫(yī)護(hù)人?員要加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會(huì)《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強(qiáng)法律?意識(shí)、安?全意識(shí)和?自我保護(hù)?意識(shí)。自?覺(jué)認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)?化風(fēng)險(xiǎn)管?理，提高?風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)?，做到警?鐘長(zhǎng)鳴。?要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險(xiǎn)管?理，強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識(shí)，?有效調(diào)動(dòng)?醫(yī)護(hù)人員?的積極性?和責(zé)任心?，促進(jìn)科?室采取有?效措施加?強(qiáng)管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯(cuò)?及事故。?要經(jīng)常_?___典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善?科室質(zhì)量?管理小組?建設(shè)，加?強(qiáng)對(duì)醫(yī)療?、院感的?質(zhì)控工作?。定期_?___檢?查，充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。__?__要定?期召開醫(yī)?療質(zhì)量管?理會(huì)議，?將安全生?產(chǎn)納入會(huì)?議主要議?程。四?、堅(jiān)持以?病人為中?心認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床?工作要堅(jiān)?持以病人?為中心，?做到對(duì)病?人罵不還?口，打不?還手，為?病人提供?溫馨、細(xì)?致、耐心?的服務(wù)。?同時(shí)要認(rèn)?真執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療核?心制度，?通過(guò)落實(shí)?制度，始?終把醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)?療安全放?在醫(yī)院管?理的核心?。五、?加強(qiáng)“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)?護(hù)技術(shù)質(zhì)?量。加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點(diǎn)是“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即?基本知識(shí)?、基本理?論、基本?技能，嚴(yán)?肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)?密的方法?，加強(qiáng)臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?護(hù)技術(shù)質(zhì)?量。內(nèi)?鏡科質(zhì)量?與安全管?理培訓(xùn)計(jì)?劃為進(jìn)?一步加強(qiáng)?內(nèi)鏡室質(zhì)?量與安全?工作，減?少并盡可?能消滅差?錯(cuò)事故，?經(jīng)內(nèi)鏡室?質(zhì)量安全?小組會(huì)議?決定對(duì)科?室人員（?包括新進(jìn)?科人員、?技師）進(jìn)?行有步驟?、有重點(diǎn)?、分階段?的培訓(xùn)方?法。質(zhì)量?安全制度?、診療規(guī)?范、安全?操作常規(guī)?、一、?內(nèi)鏡室質(zhì)?量安全內(nèi)?容培訓(xùn)：?包括內(nèi)鏡?室硬件設(shè)?備的安全?使用、輔?助設(shè)備（?空調(diào)、電?源）的正?確使用以?及突然斷?電后的?二、內(nèi)鏡?室技術(shù)操?作規(guī)范培?訓(xùn)。包括?基本部位?的定位、?序列的選?擇、圖像?的優(yōu)化等?基本操作?技能。?三、內(nèi)鏡?室診斷報(bào)?告規(guī)范培?訓(xùn)。包括?常見(jiàn)疾病?的內(nèi)鏡室?報(bào)告書寫?及注意事?項(xiàng)，完成?培訓(xùn)后能?勝任日常?常規(guī)報(bào)告?。四、?定期考核?制度。完?成培訓(xùn)后?還需分階?段進(jìn)行考?核。醫(yī)?療質(zhì)量安?全管理制?度（三）?一、醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度?1.醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?把質(zhì)量管?理納入醫(yī)?院的各項(xiàng)?工作中。?2.醫(yī)?院要建立?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級(jí)質(zhì)?量管理_?___，?配備專（?兼）職人?員，負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?（1）樹?立為病人?服務(wù)的思?想。醫(yī)療?質(zhì)量管理?的內(nèi)容及?措施應(yīng)力?求為滿足?病人的需?要，保證?醫(yī)療工作?以最佳和?技術(shù)狀態(tài)?為病人服?務(wù)。（?2）質(zhì)量?管理以控?制預(yù)防為?主的思想?。（3?）系統(tǒng)管?理的思想?。（4?）標(biāo)準(zhǔn)化?管理的思?想。（?5）科學(xué)?性與實(shí)用?性統(tǒng)一的?思想。?（6）對(duì)?新招聘來(lái)?院人員進(jìn)?行嚴(yán)格的?崗位教育?，學(xué)習(xí)各?項(xiàng)規(guī)章制?度和崗位?職責(zé)教育?。3.?開展全院?性質(zhì)教育?。每季度?由院長(zhǎng)或?業(yè)務(wù)副院?長(zhǎng)在院周?會(huì)上通報(bào)?醫(yī)療質(zhì)量?檢查情況?，表?yè)P(yáng)質(zhì)?量好的科?室和人員?，批評(píng)差?的科室及?個(gè)人。各?科要傳達(dá)?到每位職?工。4?.各科要?定期__?__學(xué)習(xí)?規(guī)章、職?責(zé)及各種?操作規(guī)程?和專業(yè)基?礎(chǔ)知識(shí)。?5.對(duì)?質(zhì)量觀念?弱者要進(jìn)?行強(qiáng)化教?育。二?、醫(yī)療質(zhì)?量管理領(lǐng)?導(dǎo)小組制?度醫(yī)院?質(zhì)量管理?委員會(huì)（?領(lǐng)導(dǎo)小組?）在院長(zhǎng)?領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)?行工作，?辦事機(jī)構(gòu)?在院（分?級(jí)）辦公?室?？剖?質(zhì)量控制?小組在科?主任領(lǐng)導(dǎo)?下進(jìn)行工?作。1?.醫(yī)院質(zhì)?量管理領(lǐng)?導(dǎo)小組制?度（1?）根據(jù)醫(yī)?療、護(hù)理?、總務(wù)、?財(cái)務(wù)等實(shí)?際情況及?上級(jí)要求?，結(jié)合我?院的實(shí)際?情況，制?定質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)。（?2）研究?提高質(zhì)量?的方法和?控制手段?。（3?）對(duì)各科?室、各部?門的質(zhì)量?完成情況?進(jìn)行考核?。（4?）隨時(shí)對(duì)?各種質(zhì)量?進(jìn)行分析?，定期向?院長(zhǎng)匯報(bào)?。2.?科室質(zhì)量?管理小組?制度：?（1）根?據(jù)醫(yī)院質(zhì)?量管理委?員會(huì)制定?的質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)，每月?統(tǒng)計(jì)本科?室完成情?況，上報(bào)?醫(yī)院分級(jí)?管理辦公?室。（?2）隨時(shí)?對(duì)本科室?的質(zhì)量進(jìn)?行分析，?向科領(lǐng)導(dǎo)?匯報(bào)。?（3）收?集對(duì)質(zhì)量?進(jìn)行分析?，向科領(lǐng)?導(dǎo)匯報(bào)。?（4）?收集對(duì)質(zhì)?量控制手?段以提高?質(zhì)量方法?意見(jiàn)和建?議，并與?醫(yī)院（分?級(jí)管理）?院辦公室?聯(lián)系。?三、醫(yī)院?（護(hù)理、?醫(yī)技）質(zhì)?量管理方?案1.?全院實(shí)行?在院長(zhǎng)、?業(yè)務(wù)副院?長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?的質(zhì)量管?理體系，?建立院科?兩級(jí)質(zhì)量?管理__?__，建?立醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量管?理委員會(huì)?，科室建?立醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量小?組，對(duì)醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?指導(dǎo)。由?業(yè)務(wù)職能?科室、科?主任、護(hù)?士長(zhǎng)具體?負(fù)責(zé)質(zhì)量?管理工作?。2.?科室應(yīng)根?據(jù)醫(yī)院分?級(jí)管理的?要求，制?訂切實(shí)可?行的質(zhì)量?管理方案?，結(jié)合崗?位職責(zé)，?把質(zhì)量目?標(biāo)落實(shí)到?人，做到?人人抓質(zhì)?量，講質(zhì)?量，把質(zhì)?量掛面了?落到實(shí)處?。3.?各級(jí)各類?專業(yè)人員?，尤其是?各級(jí)干部?，要把提?高醫(yī)療質(zhì)?量作為管?理工作的?核心，?作為醫(yī)療?臨床工作?的出發(fā)點(diǎn)?和歸宿。?切實(shí)抓好?醫(yī)療全過(guò)?程的質(zhì)量?保證措施?和質(zhì)量檢?查，達(dá)到?質(zhì)量管理?的優(yōu)化目?標(biāo)。4?.開展全?員性質(zhì)量?教育，推?行全面質(zhì)?量管理。?5.醫(yī)?院根據(jù)分?級(jí)管理要?求，制訂?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)及?考核評(píng)價(jià)?辦法，下?發(fā)科室執(zhí)?行。6?.質(zhì)量管?理的重點(diǎn)?是醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技、教學(xué)?、科研、?病案、控?制院內(nèi)感?染等項(xiàng)的?質(zhì)量。?7.每季?度召開一?次全院醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量委員會(huì)?會(huì)議，按?照標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)，對(duì)?各科室醫(yī)?療質(zhì)量情?況進(jìn)行檢?查、評(píng)價(jià)?并研究改?進(jìn)措施。?8.每?季度由辦?公室、醫(yī)?務(wù)科、護(hù)?理部__?__一次?全院醫(yī)療?質(zhì)量檢查?評(píng)比，并?將主要結(jié)?果向院領(lǐng)?導(dǎo)匯報(bào)。?9.每?季度由院?長(zhǎng)或業(yè)務(wù)?副院長(zhǎng)將?全院醫(yī)療?情況通過(guò)?院周會(huì)等?方式反饋?科室，通?報(bào)全院。?對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量好的科?室和個(gè)人?予以表?yè)P(yáng)?鼓勵(lì)，差?者進(jìn)行批?評(píng)教育，?必要時(shí)提?出改進(jìn)和?強(qiáng)化質(zhì)量?管理要求?。四、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)?1、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標(biāo)準(zhǔn)（?1）診斷?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?正確性?。確診要?符合診斷?要點(diǎn)，病?史、體征?、實(shí)驗(yàn)室?及特殊檢?查具有的?特性，擬?診要基本?符合診斷?要點(diǎn)。診?斷性治療?有效。?全面性。?主病，并?發(fā)癥，伴?發(fā)癥應(yīng)依?次列出；?診斷疾病?名稱以國(guó)?際疾病分?類法為準(zhǔn)?。及時(shí)?性。對(duì)急?、危、重?病應(yīng)力爭(zhēng)?在___?_小時(shí)內(nèi)?確診；疑?難復(fù)雜病?癥應(yīng)及時(shí)?____?科內(nèi)會(huì)診?，需其他?科室會(huì)診?要及時(shí)和?書面記錄?，必要時(shí)?可___?_全院會(huì)?診或及時(shí)?轉(zhuǎn)入上級(jí)?醫(yī)院。?（2）療?效評(píng)判標(biāo)?準(zhǔn)治愈?。病人癥?狀消失，?器官功能?恢復(fù)正常?，外傷創(chuàng)?口愈合。?好轉(zhuǎn)。?病人癥狀?減輕，器?官功能較?首認(rèn)明顯?好轉(zhuǎn)。?（3）護(hù)?理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)按照?____?省印發(fā)的?《醫(yī)院護(hù)?理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)與常用?護(hù)理技術(shù)?操作規(guī)程?》、《_?___省?及縣級(jí)以?上醫(yī)院護(hù)?理管理規(guī)?范》和《?____?省預(yù)防院?內(nèi)感染的?規(guī)定》的?標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定?。（4?）技術(shù)操?作規(guī)程?按照國(guó)家?____?部，__?__省衛(wèi)?生廳頒發(fā)?的有關(guān)技?術(shù)操作常?規(guī)與規(guī)程?，以及高?等醫(yī)學(xué)院?校___?_和我院?編印的技?術(shù)操作規(guī)?程執(zhí)行。?（5）?病歷書寫?標(biāo)準(zhǔn)按?照___?_省衛(wèi)生?廳印發(fā)的?《病歷書?寫規(guī)范》?及我院病?歷書寫制?度執(zhí)行。?（6）?工作質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)各?項(xiàng)工作制?度和各級(jí)?各類人員?崗位職責(zé)?健全，并?能認(rèn)真執(zhí)?行。患者?、本院職?工對(duì)醫(yī)療?服務(wù)的滿?意程度在?要求的指?標(biāo)以上。?2、全?院醫(yī)療質(zhì)?量主要指?標(biāo)（1?）診斷質(zhì)?量指標(biāo)?五、醫(yī)療?質(zhì)量教育?方案1?.堅(jiān)持質(zhì)?量第一的?指導(dǎo)思想?。2.?院、科二?級(jí)質(zhì)量管?理___?_要根據(jù)?上級(jí)有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，健全切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?3.質(zhì)量?管理方案?的主要內(nèi)?容。建立?質(zhì)量管理?目標(biāo)、指?標(biāo)、計(jì)劃?、措施、?效果評(píng)價(jià)?及信息反?饋等。?4.醫(yī)院?要加強(qiáng)對(duì)?全體人員?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，___?_參加質(zhì)?量管理活?動(dòng)，對(duì)新?進(jìn)人員上?崗前教育?要包括質(zhì)?量教育。?5.質(zhì)?量管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?并由質(zhì)量?管理__?__形成?報(bào)告，定?期、逐級(jí)?上報(bào)。?6.醫(yī)院?質(zhì)量管理?的重點(diǎn)是?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?病歷及控?制院內(nèi)感?染。各級(jí)?管理人員?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的核?心。后勤?部門要為?醫(yī)療第一?線服務(wù)。?7.質(zhì)?量的檢查?結(jié)果與評(píng)?價(jià)、獎(jiǎng)懲?相結(jié)合，?并納入醫(yī)?院評(píng)審。?六、醫(yī)?療質(zhì)量監(jiān)?督、檢查?、評(píng)價(jià)方?案1.?院科兩級(jí)?質(zhì)量管理?小組對(duì)院?科醫(yī)護(hù)、?醫(yī)技質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)督?、檢查、?評(píng)價(jià)、由?院辦、醫(yī)?務(wù)科__?__具體?實(shí)施。?2.院質(zhì)?量管理委?員會(huì)，每?季度一次?；科室、?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量管理?小組每月?一次，由?科主任和?護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)?督實(shí)施。?3.醫(yī)?療護(hù)理、?醫(yī)技質(zhì)量?監(jiān)督、檢?查、治療?、評(píng)價(jià)按?醫(yī)療質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)執(zhí)行。?4.醫(yī)?療質(zhì)量檢?查每月一?次，由院?長(zhǎng)及業(yè)務(wù)?副院長(zhǎng)在?院周會(huì)上?向科主任?反饋。?5.認(rèn)真?評(píng)價(jià)醫(yī)療?質(zhì)量（?1）評(píng)價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)。按?醫(yī)療質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)，包?括診斷質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)、?療效評(píng)判?標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)?理標(biāo)準(zhǔn)、?技術(shù)操作?規(guī)程、病?歷書寫標(biāo)?準(zhǔn)。（?2）評(píng)價(jià)?方法。采?用病例評(píng)?價(jià)與統(tǒng)計(jì)?指標(biāo)評(píng)價(jià)?相結(jié)合的?方法。病?例評(píng)價(jià)主?要由科室?進(jìn)行，由?科主任、?護(hù)士長(zhǎng)掌?握。a?.病例評(píng)?價(jià)要按病?歷質(zhì)控標(biāo)?準(zhǔn)進(jìn)行，?主要評(píng)價(jià)?內(nèi)容包括?。診斷是?否正確、?全面、及?時(shí)；治療?是否正確?、及時(shí)、?徹底；療?效是治愈?、好轉(zhuǎn)、?未愈等。?有無(wú)并發(fā)?癥，院內(nèi)?感染，醫(yī)?療缺陷等?。b.?醫(yī)技科評(píng)?價(jià)內(nèi)容包?括。整體?工作質(zhì)量?和每個(gè)病?人報(bào)告是?否及時(shí)、?準(zhǔn)確。?c.統(tǒng)計(jì)?指標(biāo)評(píng)價(jià)?包括。診?斷質(zhì)量指?標(biāo)、治療?質(zhì)量指標(biāo)?、工作效?率與質(zhì)量?指標(biāo)、醫(yī)?院感染控?制等醫(yī)療?質(zhì)量指標(biāo)?。d.?藥劑科要?對(duì)制劑生?產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)?格的質(zhì)量?監(jiān)督、評(píng)?價(jià)，保證?制劑產(chǎn)品?符合質(zhì)量?要求，特?別是滅菌?制劑料，?要嚴(yán)格把?關(guān)，不允?許有霉變?、污染、?破損、無(wú)?標(biāo)簽制劑?發(fā)出，對(duì)?所購(gòu)進(jìn)藥?品也應(yīng)認(rèn)?真進(jìn)行質(zhì)?檢，不購(gòu)?進(jìn)“無(wú)三?證”霉變?、污染、?過(guò)期等物?品。e?.臨床檢?驗(yàn)科要開?展室內(nèi)質(zhì)?控與空間?質(zhì)控，有?條件者爭(zhēng)?取參加市?區(qū)質(zhì)控評(píng)?價(jià)活動(dòng)。?醫(yī)療質(zhì)?量安全管?理制度（?四）一?、醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?管理的核?心內(nèi)容和?永恒的主?題，醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?質(zhì)量管理?是不斷完?善、持續(xù)?改進(jìn)的過(guò)?程，納入?醫(yī)院的各?項(xiàng)工作。?二、建?立健全醫(yī)?療質(zhì)量保?證體系，?即建立院?、科二級(jí)?質(zhì)量管理?組織，職?責(zé)明確，?配備專（?兼）職人?員，負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?1.設(shè)置?的質(zhì)量管?理與改進(jìn)?組織，包?括醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)、病?案管理委?員會(huì)、藥?事管理委?員會(huì)、醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?、輸血管?理委員會(huì)?，要與醫(yī)?院功能任?務(wù)相適應(yīng)?，人員組?成合理，?職責(zé)與權(quán)?限范圍清?晰，能定?期召開工?作會(huì)議，?為醫(yī)院質(zhì)?量管理提?供決策依?據(jù)。2?.院長(zhǎng)作?為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理第一責(zé)?任人，應(yīng)?認(rèn)真履行?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?領(lǐng)導(dǎo)與決?策職能；?其它醫(yī)院?領(lǐng)導(dǎo)干部?應(yīng)切實(shí)參?與制定、?監(jiān)控質(zhì)量?管理與改?進(jìn)過(guò)程。?3.醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技職?能管理部?門行使指?導(dǎo)、檢查?、考核、?評(píng)價(jià)和監(jiān)?督職能。?4.臨?床、醫(yī)技?等科室部?門主任全?面負(fù)責(zé)本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?工作，是?本科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理第一責(zé)?任人。?5.各級(jí)?責(zé)任人應(yīng)?明確自己?的職權(quán)和?崗位職責(zé)?，并應(yīng)具?備相應(yīng)的?質(zhì)量管理?與分析技?能。三?、院、科?二級(jí)質(zhì)量?管理組織?要根據(jù)上?級(jí)有關(guān)要?求和自身?醫(yī)療工作?的實(shí)際，?建立切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理方?案。1?.醫(yī)療質(zhì)?量管理與?持續(xù)改進(jìn)?方案是全?面、系統(tǒng)?的書面計(jì)?劃，能夠?監(jiān)督各部?門，重點(diǎn)?是醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技科室的?日常質(zhì)量?管理與質(zhì)?量的危機(jī)?管理。?2.質(zhì)量?管理方案?的主要內(nèi)?容包括。?建立質(zhì)量?管理目標(biāo)?、指標(biāo)、?計(jì)劃、措?施、效果?評(píng)價(jià)及信?息反饋等?，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)、?重點(diǎn)部門?和重要崗?位的管理?。四、?健全醫(yī)院?規(guī)章制度?和人員崗?位責(zé)任制?度，嚴(yán)格?落實(shí)醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全的?核心制度?。1.?核心制度?包括首診?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、疑難病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對(duì)制度?、病歷書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、交?接班制度?、危急值?報(bào)告管理?制度、技?術(shù)準(zhǔn)入制?度等。?2.對(duì)病?歷質(zhì)量管?理要重點(diǎn)?加強(qiáng)運(yùn)行?病歷的實(shí)?時(shí)監(jiān)控與?管理。?五、加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識(shí)，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識(shí)?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)；醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。六、?質(zhì)量管理?工作應(yīng)有?文字記錄?，并由質(zhì)?量管理組?織形成報(bào)?告，定期?、逐級(jí)上?報(bào)。通過(guò)?檢查、分?析、評(píng)價(jià)?、反饋等?措施，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量，?將質(zhì)量與?安全的評(píng)?價(jià)結(jié)果納?入對(duì)醫(yī)院?、科室、?員工的績(jī)?效評(píng)價(jià)評(píng)?估。七?、建立與?完善醫(yī)療?質(zhì)量管理?實(shí)行責(zé)任?追究的制?度、形成?醫(yī)療質(zhì)量?管可追溯?與質(zhì)量危?機(jī)預(yù)警管?理的運(yùn)行?機(jī)制。?八、加強(qiáng)?基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末?質(zhì)量管理?，應(yīng)用《?診療常規(guī)?》指導(dǎo)對(duì)?患者診療?工作，逐?步用臨床?路徑、單?病種質(zhì)量?管理規(guī)范?對(duì)患者診?療行為。?九、建?立不以處?罰為目標(biāo)?的，是針?對(duì)醫(yī)院質(zhì)?量管理系?統(tǒng)持續(xù)改?進(jìn)為對(duì)象?的不良事?件報(bào)告系?統(tǒng)，能夠?把發(fā)現(xiàn)的?缺陷，用?于對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度、運(yùn)?行機(jī)制與?程序的改?進(jìn)工作。?十、建?立與完善?質(zhì)量管理?常用的結(jié)?果性指標(biāo)?體系，逐?步形成結(jié)?果性指標(biāo)?、結(jié)構(gòu)性?指標(biāo)、過(guò)?程性指標(biāo)?的監(jiān)控與?評(píng)價(jià)體系?。醫(yī)療?質(zhì)量安全?管理制度?（五）?一、醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院管理的?核心內(nèi)容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，質(zhì)量管?理是不斷?完善、持?續(xù)改進(jìn)的?過(guò)程，納?入醫(yī)院的?各項(xiàng)工作?。二、?建立健全?醫(yī)療質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級(jí)質(zhì)量管?理___?_，職責(zé)?明確，配?備專（兼?）職人員?，負(fù)責(zé)質(zhì)?量管理工?作。1?.設(shè)置的?質(zhì)量管理?與改進(jìn)_?___，?包括醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?病案管理?委員會(huì)、?藥事管理?委員會(huì)、?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)、輸血?管理委員?會(huì)，要與?醫(yī)院功能?任務(wù)相適?應(yīng)，人員?組成合理?，職責(zé)與?權(quán)限范圍?清晰，能?定期召開?工作會(huì)議?，為醫(yī)院?質(zhì)量管理?提供決策?依據(jù)。?2.院長(zhǎng)?作為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人，?應(yīng)認(rèn)真履?行質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)干?部應(yīng)切實(shí)?參與制定?、監(jiān)控質(zhì)?量管理與?改進(jìn)過(guò)程?。3.?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評(píng)價(jià)和?監(jiān)督職能?。4.?臨床、醫(yī)?技等科室?部門主任?全面負(fù)責(zé)?本科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作，?是本科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人。?5.各?級(jí)責(zé)任人?應(yīng)明確自?己的職權(quán)?和崗位職?責(zé)，并應(yīng)?具備相應(yīng)?的質(zhì)量管?理與分析?技能。?三、院、?科二級(jí)質(zhì)?量管理_?___要?根據(jù)上級(jí)?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實(shí)際，建?立切實(shí)可?行的質(zhì)量?管理方案?。1.?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進(jìn)方?案是全面?、系統(tǒng)的?書面計(jì)劃?，能夠監(jiān)?督各部門?，重點(diǎn)是?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?科室的日?常質(zhì)量管?理與質(zhì)量?的危機(jī)管?理。2?.質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?包括。建?立質(zhì)量管?理目標(biāo)、?指標(biāo)、計(jì)?劃、措施?、效果評(píng)?價(jià)及信息?反饋等，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門和?重要崗位?的管理。?四、健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責(zé)任制度?，嚴(yán)格落?實(shí)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度。?1.核?心制度包?括首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?疑難病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、術(shù)?前討論制?度、死亡?病例討論?制度、查?對(duì)制度、?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、交接?班制度、?危急值報(bào)?告管理制?度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度?等。2?.對(duì)病歷?質(zhì)量管理?要重點(diǎn)加?強(qiáng)運(yùn)行病?歷的實(shí)時(shí)?監(jiān)控與管?理。五?、加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?六、質(zhì)?量管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?并由質(zhì)量?管理__?__形成?報(bào)告，定?期、逐級(jí)?上報(bào)。通?過(guò)檢查、?分析、評(píng)?價(jià)、反饋?等措施，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?，將質(zhì)量?與安全的?評(píng)價(jià)結(jié)果?納入對(duì)醫(yī)?院、科室?、員工的?績(jī)效評(píng)價(jià)?評(píng)估。?七、建立?與完善醫(yī)?療質(zhì)量管?理實(shí)行責(zé)?任追究的?制度、形?成醫(yī)療質(zhì)?量管可追?溯與質(zhì)量?危機(jī)預(yù)警?管理的運(yùn)?行機(jī)制。?八、加?強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?質(zhì)量和終?末質(zhì)量管?理，應(yīng)用?《診療常?規(guī)》指導(dǎo)?對(duì)患者診?療工作，?逐步用臨?床路徑、?單病種質(zhì)?量管理規(guī)?范對(duì)患者?診療行為?。九、?建立不以?處罰為目?標(biāo)的，是?針對(duì)醫(yī)院?質(zhì)量管理?系統(tǒng)持續(xù)?改進(jìn)為對(duì)?象的不良?事件報(bào)告?系統(tǒng)，能?夠把發(fā)現(xiàn)?的缺陷，?用于對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度、?運(yùn)行機(jī)制?與程序的?改進(jìn)工作?。十、?建立與完?善質(zhì)量管?理常用的?結(jié)果性指?標(biāo)體系，?逐步形成?結(jié)果性指?標(biāo)、結(jié)構(gòu)?性指標(biāo)、?過(guò)程性指?標(biāo)的監(jiān)控?與評(píng)價(jià)體?系。醫(yī)?療質(zhì)量安?全管理制?度（六）?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度1?.醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?管理的核?心內(nèi)容和?永恒的主?題，醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?把質(zhì)量管?理作為不?斷完善、?持續(xù)改進(jìn)?的過(guò)程納?入醫(yī)院的?各項(xiàng)工作?。2.?醫(yī)院建立?健全醫(yī)療?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級(jí)質(zhì)?量管理組?織，職責(zé)?明確，配?備專（兼?）職人員?，負(fù)責(zé)質(zhì)?量管理工?作。（?1）醫(yī)院?設(shè)置的質(zhì)?量管理與?改進(jìn)組織?（如醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?病案管理?委員會(huì)、?藥事管理?委員會(huì)、?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)、輸血?管理委員?會(huì)等）要?與醫(yī)院功?能任務(wù)相?適應(yīng)，人?員組成合?理，職責(zé)?與權(quán)限范?圍清晰，?能定期召?開工作會(huì)?議，為醫(yī)?院質(zhì)量管?理提供決?策依據(jù)。?（2）?院長(zhǎng)作為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責(zé)任?人，應(yīng)認(rèn)?真履行質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的領(lǐng)?導(dǎo)與決策?職能；其?它院領(lǐng)導(dǎo)?應(yīng)切實(shí)參?與制定、?監(jiān)控質(zhì)量?管理與改?進(jìn)過(guò)程；?（3）?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評(píng)價(jià)和?監(jiān)督職能?。（4?）臨床、?醫(yī)技等科?室部門成?立質(zhì)量與?安全管理?小組，科?主任任組?長(zhǎng)并全面?負(fù)責(zé)本科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作。（?5）各級(jí)?責(zé)任人職?權(quán)和崗位?職責(zé)明確?，具備相?應(yīng)的質(zhì)量?管理與分?析技能。?濟(jì)寧市?第一人民?醫(yī)院3?.院、科?二級(jí)質(zhì)量?管理組織?根據(jù)上級(jí)?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實(shí)際，建?立切實(shí)可?行的質(zhì)量?管理方案?。（1?）醫(yī)療質(zhì)?量管理與?持續(xù)改進(jìn)?方案是監(jiān)?督醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技科室日?常質(zhì)量管?理與質(zhì)量?的全面、?系統(tǒng)的危?機(jī)管理的?書面計(jì)劃?。（2?）質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?包括：建?立質(zhì)量管?理目標(biāo)、?指標(biāo)、計(jì)?劃、措施?、效果評(píng)?價(jià)及信息?反饋等，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門和?重要崗位?的管理。?4.健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責(zé)任制度?，嚴(yán)格落?實(shí)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度。?（1）?核心制度?包括首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度、三?級(jí)醫(yī)師查?房制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、術(shù)前?討論制度?、死亡病?例討論制?度、查對(duì)?制度、病?歷書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、值班交?接班制度?、醫(yī)療技?術(shù)管理制?度及新技?術(shù)新業(yè)務(wù)?準(zhǔn)入管理?制度、手?術(shù)分級(jí)管?理辦法、?臨床輸血?管理制度?及臨床用?血分級(jí)審?批制度等?。（2?）對(duì)病歷?質(zhì)量管理?要重點(diǎn)加?強(qiáng)運(yùn)行病?歷的實(shí)時(shí)?監(jiān)控與管?理5.加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。濟(jì)?寧市第一?人民醫(yī)院?6.質(zhì)?量管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?并由質(zhì)量?管理組織?形成《醫(yī)?療質(zhì)量簡(jiǎn)?報(bào)》等報(bào)?告，定期?、逐級(jí)上?報(bào)。通過(guò)?檢查、分?析、評(píng)價(jià)?、反饋等?措施，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量，?將質(zhì)量與?安全的評(píng)?價(jià)結(jié)果納?入對(duì)醫(yī)院?、科室、?員工的績(jī)?效評(píng)價(jià)評(píng)?估。7?.建立、?完善醫(yī)療?質(zhì)量管理?責(zé)任追究?的制度與?質(zhì)量危機(jī)?預(yù)警管理?運(yùn)行機(jī)制?。8.?加強(qiáng)基礎(chǔ)?質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量和?終末質(zhì)量?管理，要?用《診療?常規(guī)》和?《標(biāo)準(zhǔn)住?院流程》?指導(dǎo)對(duì)患?者診療工?作，逐步?用《臨床?路徑》規(guī)?范對(duì)患者?診療行為?。9.?建立完整?的不良事?件上報(bào)及?處理程序?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)缺陷，?糾正錯(cuò)誤?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?療質(zhì)量的?持續(xù)改進(jìn)?。10?.建立與?完善目前?質(zhì)量管理?常用的結(jié)?果性指標(biāo)?體系，逐?步形成結(jié)?果性指標(biāo)?、結(jié)構(gòu)性?指標(biāo)、過(guò)?程性指標(biāo)?的監(jiān)控與?評(píng)價(jià)體系?。醫(yī)療?質(zhì)量安全?管理制度?（七）?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度1.?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院管?理的核心?內(nèi)容和永?恒的主題?，醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，把?質(zhì)量管理?作為不斷?完善、持?續(xù)改進(jìn)的?過(guò)程納入?醫(yī)院的各?項(xiàng)工作。?2.醫(yī)?院建立健?全醫(yī)療質(zhì)?量保證體?系，即建?立院、科?二級(jí)質(zhì)量?管理__?__，職?責(zé)明確，?配備專（?兼）職人?員，負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?（1）醫(yī)?院設(shè)置的?質(zhì)量管理?與改進(jìn)_?___（?如醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)、病?案管理委?員會(huì)、藥?事管理委?員會(huì)、醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?、輸血管?理委員會(huì)?等）要與?醫(yī)院功能?任務(wù)相適?應(yīng)，人員?組成合理?，職責(zé)與?權(quán)限范圍?清晰，能?定期召開?工作會(huì)議?，為醫(yī)院?質(zhì)量管理?提供決策?依據(jù)。?（2）院?長(zhǎng)作為醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理第?一責(zé)任人?，應(yīng)認(rèn)真?履行質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)?與決策職?能；其它?院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)?切實(shí)參與?制定、監(jiān)?控質(zhì)量管?理與改進(jìn)?過(guò)程；?（3）醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技職?能管理部?門行使指?導(dǎo)、檢查?、考核、?評(píng)價(jià)和監(jiān)?督職能。?（4）?臨床、醫(yī)?技等科室?部門成立?質(zhì)量與安?全管理小?組，科主?任任組長(zhǎng)?并全面負(fù)?責(zé)本科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?。（5?）各級(jí)責(zé)?任人職權(quán)?和崗位職?責(zé)明確，?具備相應(yīng)?的質(zhì)量管?理與分析?技能。?濟(jì)寧市第?一人民醫(yī)?院3.?院、科二?級(jí)質(zhì)量管?理___?_根據(jù)上?級(jí)有關(guān)要?求和自身?醫(yī)療工作?的實(shí)際，?建立切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理方?案。（?1）醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進(jìn)方案是?監(jiān)督醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技科室?日常質(zhì)量?管理與質(zhì)?量的全面?、系統(tǒng)的?危機(jī)管理?的書面計(jì)?劃。（?2）質(zhì)量?管理方案?的主要內(nèi)?容包括：?建立質(zhì)量?管理目標(biāo)?、指標(biāo)、?計(jì)劃、措?施、效果?評(píng)價(jià)及信?息反饋等?，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)、?重點(diǎn)部門?和重要崗?位的管理?。4.?健全醫(yī)院?規(guī)章制度?和人員崗?位責(zé)任制?度，嚴(yán)格?落實(shí)醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全的?核心制度?。（1?）核心制?度包括首?診醫(yī)師負(fù)?