非化膿性關(guān)節(jié)炎2014

非化膿性關(guān)節(jié)炎三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院骨外科黃暉非化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大骨節(jié)病其他非化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎

OA骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，一般認為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙、遺傳等因素有關(guān)，其發(fā)病機制尚不十分清楚。主要病變：關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，骨贅形成。骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又名骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)病。是一種本質(zhì)上非炎性的疾病，以關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨增生為特點。多發(fā)生于中年及老年人，以負重關(guān)節(jié)和多動關(guān)節(jié)發(fā)生率高，如脊柱、髖、膝、指間關(guān)節(jié)等，主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫大伴活動受限。年齡因素關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷（半月板損傷等）炎癥感受寒濕（氣候因素）異常代謝產(chǎn)物沉著（如痛風(fēng)所致尿酸鹽結(jié)晶）反復(fù)出血后大量鐵質(zhì)沉積關(guān)節(jié)內(nèi)注入腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌異常（如糖尿病）關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常或力線不良遺傳免疫反應(yīng)肥胖致病因素由于年老或其他原因關(guān)節(jié)軟骨磨損，并在關(guān)節(jié)的邊緣、關(guān)節(jié)韌帶附著的地方骨質(zhì)增生形成“骨刺”。又叫“肥大性關(guān)節(jié)炎”、“退變性關(guān)節(jié)炎”、“增生性關(guān)節(jié)炎”等。

骨性關(guān)節(jié)炎不僅僅是由于磨損“老化”，而是復(fù)雜的全身性的多方面的原因造成的。近年來朱漢章教授等提出，根本原因是關(guān)節(jié)內(nèi)部力的平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致骨質(zhì)增生而發(fā)病。臨床上我們觀察到，只有當(dāng)增生的骨贅刺激其周圍的軟組織及神經(jīng)、血管引起無菌性炎癥改變，局部充血、水腫、粘連時，才出現(xiàn)系列癥狀。骨增生是本病的基礎(chǔ)，而關(guān)節(jié)腔外軟組織，主要是韌帶、滑膜、滑囊、脂肪墊等的無菌性炎癥等病理改變是本病的關(guān)鍵，而骨質(zhì)增生實質(zhì)上是關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡失調(diào)代償?shù)谋憩F(xiàn)，當(dāng)軟組織病變得到適當(dāng)治療，失衡得到一定的矯正，疼痛癥狀即可消失，而骨增生依然存在，增生現(xiàn)象不能作為診斷依據(jù)，也不是治療的目的。美國風(fēng)濕病學(xué)會(ＡＲＡ)1986年的定義：ＯＡ是指關(guān)節(jié)癥狀和體征與關(guān)節(jié)軟骨完整性受損、軟骨下骨板以及關(guān)節(jié)邊緣病變有關(guān)的一組異質(zhì)性疾病。觀點

發(fā)病關(guān)節(jié)頸椎、腰椎、膝、髖、手指、足部較多男女性別在脊柱關(guān)節(jié)病上的差異不大，但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多，國內(nèi)的幾組統(tǒng)計，男女比例約為1：1.5。分類原發(fā)性(特發(fā)性)OＡ繼發(fā)性O(shè)Ａ大關(guān)節(jié)OＡ小關(guān)節(jié)(脊柱)OＡ癥狀性O(shè)Ａ放射學(xué)（無癥狀）OＡ臨床表現(xiàn)疼痛：活動時加重，休息后減輕，定位明確。腫脹：無明顯充血、皮溫升高。晨僵：持續(xù)時間短，活動后消失摩擦音：活動時出現(xiàn)，伴有疼痛關(guān)節(jié)松弛：輕度異?；顒踊危毫€異常關(guān)節(jié)積液：血性、淡黃渾濁或清關(guān)節(jié)內(nèi)游離體：活動時交鎖體征關(guān)節(jié)腫大，浮髕試驗（+）局部觸痛，壓痛（+）關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻功能障礙，活動受限骨性關(guān)節(jié)炎的輔助檢查X線檢查：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。超聲檢查：能清晰顯示關(guān)節(jié)面軟骨的厚度及表面是否光滑，關(guān)節(jié)滑膜病變、積液及骨贅脫落的顯像更有其獨到之處。

磁共振成象：作橫切位、矢狀位和冠狀位平面檢查，可顯示骨皮質(zhì)、髓組織、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶、脂肪墊、肌腱等。

影像學(xué)特征X線平片：間隙變窄，骨質(zhì)增生，軟骨下骨硬化和囊腔形成。椎間隙狹窄、椎板的骨質(zhì)增生，骨橋形成游離體形成診斷標準曾慶馀提出的骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準手ＯＡ臨床標準髖ＯＡ臨床標準膝ＯＡ臨床標準骨性關(guān)節(jié)炎的診斷問題膝ＯＡ臨床標準①一個月來大多數(shù)日子膝痛②關(guān)節(jié)活動時響聲⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴響③晨僵≤30分鐘④年齡≥38歲符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷ＯＡ。

臨床加Ｘ線標準：①一個月來大多數(shù)日子膝痛；②Ｘ線關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③ＯＡ性滑液(透明、粘性、ＷＢＣ<2×106/Ｌ)；④不能查滑液，年齡≥40歲；⑤晨僵≤30分鐘；⑥關(guān)節(jié)活動時響聲。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷ＯＡ。手ＯＡ臨床標準①一個月來大多數(shù)日子手疼痛或僵硬②10個指關(guān)節(jié)中硬性組織腫大≥2個⑤10個關(guān)節(jié)中1個或1個以上畸形③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個④1個以上遠端指間關(guān)節(jié)腫脹符合①②③④或①②③⑤可診斷ＯＡ。髖ＯＡ臨床標準①一個月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛②髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15°⑤ＥＳＲ未查，髖屈曲≤115°③髖關(guān)節(jié)外旋>15°④ＥＳＲ≤45ｍｍ/1ｈ符合①②④或①②⑤或①③⑥可診斷ＯＡ。⑥晨僵≤60分鐘⑦年齡>50歲臨床和Ｘ線標準：①一個月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛；②ＥＳＲ≤20ｍｍ/1ｈ；③Ｘ線股骨頭或髖臼骨贅；④Ｘ線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。符合①②③或①②④或①③④可診斷ＯＡ。骨性關(guān)節(jié)炎的治療

骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療AB

骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療治療非藥物治療藥物療法手術(shù)療法非藥物治療

宣傳教育，讓病人了解疾病性質(zhì)及治療目的適度關(guān)節(jié)功能鍛煉：肌肉力量訓(xùn)練，游泳。肥胖患者減肥，減輕關(guān)節(jié)負重?？膳浜暇植课锢懑煼ň徑馓弁此幬锆煼ɑ钛鲋兴帉ΠY治療非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物促進軟骨修復(fù)藥物：氨基葡萄糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素類藥物（損害軟骨，故一般情況不作常規(guī)使用）

手術(shù)療法早中期：行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，膝關(guān)節(jié)常用后期：截骨矯形或關(guān)節(jié)置換術(shù)強直性脊柱炎

AS強直性脊柱炎脊椎的慢性進行性炎癥，病因不清。好發(fā)于青壯年（16-30歲，50歲以后極少發(fā)?。行?gt;女性。有明顯的家族史，HLA-B27陽性率很高。病理原發(fā)病變在肌腱及關(guān)節(jié)囊的骨附著處，呈慢性破壞性炎癥，韌帶鈣化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。一般開始于骶髂關(guān)節(jié)，逐步向上延伸，直至全脊柱骨性強直。病變可以停止于任何階段或部位，也可以同時向下蔓延，波及雙髖，但是很少累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難。屬于結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。結(jié)締組織膠原纖維化生致大量而嚴重的骨化癥狀早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活動后緩解。病人常用軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲方式緩解疼痛。后期：逐漸向上發(fā)展，胸背部疼痛，胸肋關(guān)節(jié)僵硬，呼吸擴張度減少，有胸部壓迫感。晚期：脊柱、關(guān)節(jié)活動受限、僵直。10%病人強直于駝背及關(guān)節(jié)屈曲位。25%病人在45歲時出現(xiàn)雙髖僵直。查體骶髂關(guān)節(jié)深壓痛呼吸動度降低脊柱或髖關(guān)節(jié)的活動度不同程度減小典型：胸椎后凸，完全骨性強直，頭部前伸，側(cè)視時必須轉(zhuǎn)動全身若累及髖關(guān)節(jié)，呈搖擺步態(tài)輔助檢查發(fā)作期間：ESR↑WBC↑HLA-B27陽性率高可以繼發(fā)貧血X-ray：特征是骶髂關(guān)節(jié)病變和椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨贅早期：骶髂關(guān)節(jié)因缺鈣和骨質(zhì)吸收呈假性間隙增寬（邊緣不平，鋸齒狀，軟骨下骨斑點狀硬化）以后逐漸模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，直至完全融合。晚期：脊柱“竹節(jié)樣”改變，魚尾椎。恥骨骨聯(lián)合，胸骨柄-體聯(lián)合、軟骨及肌腱的骨盆附著處鈣化

骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級:0級為正常；Ⅰ級可疑；Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強直。診斷標準紐約標準（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ~Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可確診為強直性脊柱炎。歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：①陽性家族史；②銀屑病；③炎性腸??；④關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱末端??；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。炎性背痛的鑒別（1）背部不適發(fā)生在40歲以前；

（2）緩慢發(fā)病；

（3）癥狀持續(xù)至少3個月；

（4）背痛伴發(fā)晨僵；

（5）背部不適在活動后減輕或消失。以上5項有4項符合則支持炎性背痛。

治療早期：對癥治療和預(yù)防畸形NSAIDs功能鍛煉注意睡姿必要時臥石膏床晚期：手術(shù)（畸形矯正，改善功能）嚴重駝背者可行截骨矯形術(shù)髖關(guān)節(jié)強直時人工全髖置換術(shù)AS的藥物治療AS患者一般同時服用1種消炎止痛藥和一到2種免疫抑制劑。有幾下幾種組合

1）NSAIDS+柳氮磺吡啶

2）NSAIDS+沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）

3）NSAIDS+柳氮磺吡啶+萊佛米特

4）NSAIDS+柳柳氮磺吡啶+帕夫林

5）NSAIDS+柳氮磺吡啶+帕夫林+萊佛米特

6）NSAIDS+甲氨蝶呤+葉酸

積極的鍛煉勸導(dǎo)患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是全身性慢性結(jié)締組織疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn)，多發(fā)性對稱性青壯年多見，發(fā)生于20-45歲，女性﹥男性病因自身免疫學(xué)說

感染、寒冷、潮濕軟骨韌帶滑膜肌腱損傷免疫反應(yīng)病因感染因素半數(shù)以上病人發(fā)病前有鏈球菌感染咽炎慢性扁桃體炎中耳炎其他鏈球菌感染后病毒、支原體、原蟲RA病因遺傳因素明確家族特點近親中RF陽性率比對照組高4-5