致命性心律失常

致命性心律失常的診斷和治療王旭開第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟沖動起源、頻率、傳導順

序以及傳導速度可歸為兩大類沖動起源異常1竇性心律失常:竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊2異位沖動：過早搏動、陣發(fā)性心動過速、撲動和顫動沖動傳導異常1竇房傳導阻滯2房室傳導阻滯3室內(nèi)傳導阻滯：右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯、左束支分支阻滯4預激綜合征心臟沖動起源、頻率、傳導順

序以及傳導速度可歸為兩大類致命性心律失常：是能引起循環(huán)功

能衰竭，并危及生命的心律失常心室纖顫心臟處于蠕動狀態(tài)，失去有效收縮,不能排血，心臟驟停最常見的形式竇性停搏心臟完全停止收縮，心臟排血停止室性心動過速絕大多數(shù)室性心動過速為惡性心律失常，易導致血流動力障礙，引起心衰或心源性休克完全性房室傳導阻滯易發(fā)生心源性昏厥及心臟驟停。起搏點向下移位從竇性心動過速轉(zhuǎn)為交界性心律，最后終于轉(zhuǎn)為心室自搏心律，為起搏點衰竭之癥任何心律失常并發(fā)休克或心衰者致命性或非致命性心律失常判定心臟病的基礎(chǔ)，冠心病患者發(fā)生的任何心律失常都應(yīng)積極防治，因為提示心電不穩(wěn)或冠脈再灌注時，隨時有猝死的危險。心臟明顯增大及重度心衰者也同樣需用藥物防治心臟驟停心臟正常者很少因心律失常而猝死發(fā)生原因及機制

炎癥缺血退行性外傷心律失常發(fā)生的機制心肌電的不穩(wěn)定，出現(xiàn)如下改變：1自律性增高易產(chǎn)生房性或室性異位節(jié)律2折返激動心肌纖維不應(yīng)期的不一致，易于出現(xiàn)折返激動，如陣發(fā)性房速、室性心動過速、室撲、空顫等折返激動是快速性心律失常的最常見機制3觸發(fā)活動心肌復極過程中發(fā)生后電位振蕩，引發(fā)心律失常4并行心律由于心肌挫傷可出現(xiàn)保護性興奮點從而產(chǎn)生異位心律，有房性、交界性和室性．以后者多見植物神經(jīng)功能紊亂平時或暫時精神過度緊張，交感神經(jīng)興奮，可致竇性或異位心律失常。國外有人將交感神經(jīng)喻為槍的板擊，心臟為靶子，一觸即發(fā)，一打即中。電解質(zhì)紊亂長期進食不足可致缺鉀、缺鎂等，因而心肌細胞亦缺鉀、缺鎂，心電發(fā)生改變而致心律失常的發(fā)生。心臟結(jié)構(gòu)異常如存在房室結(jié)雙徑路、房室旁道可發(fā)生相應(yīng)的心動過速。藥物效應(yīng)如強心藥、利尿劑、抗心律失常藥、抗精神病藥等的不正確應(yīng)用?？剐穆墒СＫ幏诸?/p>

根據(jù)藥物的電生理效應(yīng)分類，共分為四大類，其中I類藥物又根據(jù)其對復極的影響再分為IA、IB、IC三個亞類

IA類中度減慢動作電位0相上升速率(Vmax)，減慢傳導，延長動作電位時間，如奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙吡胺等

IB類輕度減慢Vmax、稍減慢傳導，縮短動作電位時間，如利多卡因、苯妥英鈉、莫雷西嗪、妥卡尼、美西律等

IC類明顯減慢Vmax，顯著減慢傳導，輕微延長動作電位時間，如心律平，氟卡尼、恩卡尼II類β受體阻滯劑，減慢動作電位速率，抑制4相．如心得安，美托洛爾、比索洛爾

III類延長動作電位時間，如胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾IV類阻斷鈣通道，如維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥分類

竇性停博竇性停博(sinuspause)

是指竇房結(jié)在一個或多個心動周期中不能產(chǎn)生沖動，致使心房和心室活動相應(yīng)停止原因藥物源性洋地黃、奎尼丁、乙胺碘膚酮、乙酰膽誠、鉀鹽等藥物過量或中毒心肌損傷心肌炎、心肌病、冠心病或戰(zhàn)創(chuàng)傷等，常為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要表現(xiàn)之一迷走神經(jīng)機能亢進性由于迷走神經(jīng)張力過高引起，多見于竇房結(jié)缺血時臨床表現(xiàn)

可無癥狀或表現(xiàn)為心搏暫停，輕者心搏暫停僅偶爾出現(xiàn)，嚴重者可長時間停頓，由下級起搏點控制心臟活動，若下級起搏點功能低下時，可引起頭暈，昏厥或猝死心電圖特征短暫性竇性停搏

發(fā)作時心電圖示一個或多個顯著延長的PP間距，而長PP間距與基本的竇性PP間距之間無整倍數(shù)關(guān)系，長PP間距之間時距亦互不相等。長PP間距中可出現(xiàn)一個或多個房室交界性或室性逸搏或逸搏心律永久性竇性停撣

心電圖上竇性P波永久性消失，心臟節(jié)律可為房性、交界性或室性逸搏心律心電圖特征治療病因治療藥物治療

短暫竇性停搏不引起明顯癥狀不一定需要治療但需定期觀察，但若停搏時間長，心率過慢，出現(xiàn)相癥狀則可予以阿托品、麻黃素、舒喘靈及氨茶堿等

人工心臟起博器

長期的藥物治療療效不確實，凡竇性停搏時間長，又無逸搏者均需安裝起搏器

心室顫動

心室顫動(ventricularfibrillation)

簡稱室顫，是最嚴重的心律失常，是猝死的最常見原因。室顫發(fā)作時，心臟己停止有效的舒縮活動，為一系列微弱或不協(xié)調(diào)的亂顫(如開胸可見心臟呈不協(xié)調(diào)的蚯蚓樣蠕動)原因

冠心病，尤其是急性心肌梗塞患者擴張型及肥厚型心肌病瓣膜病原發(fā)性或繼發(fā)性QT間期延長綜合病竇綜合征或完全性房室傳導阻滯。洋地黃過量或中毒低溫、電擊或雷擊心臟外科手術(shù)臨床表現(xiàn)癥狀最為明顯

心音消失脈搏捫不到，血壓測不出意識突然喪失，可伴抽搐，即阿斯綜合征。嘆息樣呼吸，以后呼吸停止，多出現(xiàn)在室顫發(fā)生后的20-30秒內(nèi)昏迷，多發(fā)生在室顫30鈔后瞳孔散大，多在室顫發(fā)生后的30-60秒內(nèi)出現(xiàn)心電圖特征

室顫的波形、振幅與時距極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段及T波，其頻率在250-500分/次。室顫發(fā)作前往往先經(jīng)歷頻發(fā)多源室早、RonT室早、短陣室速等根據(jù)室顫波的粗細室顫可分為粗波型室顫

心室波幅≥0.5mV,見于心肌功能較好者，若開胸可見心肌張力較好，肌色鮮，蠕動波粗大有力，電除顫率高細波型室顫

心室波幅<0.5mV，見于心肌功能差者，肌張力差，肌色暗紫，蠕動纖細無力，除顫成功率低

治療一旦發(fā)生室顫，必須爭分奪秒予以電除顫心電圖特征心電圖特征完全性房室傳導阻滯

完全性房室傳導阻滯

又稱III度房室傳導阻滯(III°AVB)，其特點是全部室上性激動均因阻滯而不能傳導心室，阻滯的部位可以發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)、希氏束、雙束支以及三束支直至浦傾野氏纖維，阻滯部位越低，其下的代償起搏點越不穩(wěn)定，頻率越低原因先天性III°AVB

病變大多在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)在希氏束內(nèi)。大多先天性III°AVB和其它病變同時存在，多見于Ebstein畸形、室間隔缺損等，常在出生后即因病變嚴重而死亡，存活的先天性III°AVB患者常顯示較良好的預后，因為其次級起搏點代償功能一般較好，較少有明顯的臨床癥狀后天性III°AVB急性III°AVB最常見的病因為急性心肌梗塞、急性心肌炎、心肌病、洋地黃中毒、心肌挫傷(手術(shù)、戰(zhàn)創(chuàng)傷等)及電學損傷(射頻消蝕手術(shù))慢性III°AVB可見于多種心臟疾患，常見者有冠心病、心肌病、高血壓及傳導系統(tǒng)退行性變等，主要是雙束支或希氏束遠端的阻滯引起原因臨床表現(xiàn)

取決于代償?shù)男氖衣始鞍殡S病變的程度，癥狀有疲倦、乏力、心悸、眩暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭，甚至意識喪失、抽搐、猝死。心率慢而規(guī)則，多為30-50次/分，第一心音強度多變，第二心音可呈正常或反常分裂，可聞及心房音及響亮、清晰的第一心音（大炮音），頸靜脈可出現(xiàn)巨大的a波，此外可有收縮壓升高，脈壓變寬等心電圖特征心房節(jié)律勻齊

心房由竇性、房性或交界性節(jié)律控制心室節(jié)律勻齊

QRS波群形態(tài)與阻滯部位高低有關(guān)，心室節(jié)奏點一般在阻滯部位以下。節(jié)奏點在房室交界區(qū)，QRS波群一般不增寬（合并束支阻滯除外），頻率40-60次/分，性能穩(wěn)定。節(jié)奏點在心室內(nèi)，QRS波群寬大畸形，頻率低于30-40次/分，性能不穩(wěn)定心房節(jié)律與心室節(jié)律各自獨立且房率>室率心電圖特征III°AVB時房律及室律通常規(guī)則但亦有不規(guī)則者：早博異位起搏點有傳出阻滯有二個以上起搏點單個起搏點不規(guī)則釋放種動。此外它可與其它各種心律失常同時存在，其中以室性快速性心律失常尤為多見，特別在心室率為緩慢的室性自搏心律時，可出現(xiàn)室性心動過速或室顫。在心房則可出現(xiàn)房性心動過速，房撲或房顫等心電圖特征治療病因治療

如停用有關(guān)藥物，糾治電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，治療原發(fā)病增快心率和促進傳導

擬交感藥物可予以異丙腎上腺素舌下含化或麻黃素、舒喘靈口服。預防或治療III°AVB所致的阿斯氏綜合征，宜用0．5mg％異丙腎上腺素靜滴，使心室率維持在60—70次/分，過量不僅增快房率而使傳導阻滯加重，且可導致嚴重的室性異位心律，特別在急性心肌梗塞時要慎重

阿托品僅適用于房室結(jié)阻滯尤其是迷走神經(jīng)張力增高所致者。用阿托品后逸博心律增加顯著者(≥72次/分)，提示阻滯在房室結(jié)，而希-浦系的逸博心律僅有輕度增加，且可出現(xiàn)QRS波群增寬堿性藥物如碳酸氫鈉，有改善心肌細胞應(yīng)激性，促進傳導系統(tǒng)心肌細胞對擬交感藥物反應(yīng)的作用

人工心臟起搏器III°AVB心室率慢并伴心、腦供血不足或有阿斯綜合征發(fā)作者均可考慮臨時或永久起搏治療治療室性心動過速起源于希氏束分叉部以下，由連續(xù)三次或三次以上、頻率大于100次/分以上的心動過速，稱為室性心動過速(ventriculartachycardia，VT)

原因

VT絕大多數(shù)見于嚴重而廣泛心肌病變的患者，尤其是冠心病伴發(fā)急性心肌梗塞、室壁瘤或心功能不全時，其次是擴張型與肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。也見于藥物反應(yīng)(洋地黃、抗心律失常藥等)、低血鉀、低血鎂引起的QT間期延長以及原發(fā)性QT間期延長，亦可見于無器質(zhì)性心臟病患者臨床表現(xiàn)

VT的臨床表現(xiàn)與原有基礎(chǔ)心臟病病變的程度、心室頻率及心動過速持續(xù)時間有關(guān)。非持續(xù)性VT(持續(xù)時間小于30S，能自行終止)時病人通常無癥狀，持續(xù)性VT(持續(xù)時間大于30S，需藥物或電復律終止)則常伴明顯的循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為休克、昏厥、阿斯綜合征、急性心力衰竭甚至猝死。聽診心率可輕度不規(guī)則，心尖區(qū)S1強度可輕度不等，S1、S2分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，房室可同時收縮，頸部可出現(xiàn)巨大a波心電圖特征連續(xù)出現(xiàn)三次以上寬大畸形式QRS波（時限>0.12S）并有繼發(fā)性ST-T改變心室率通常為100-250次/分，心律規(guī)則或輕度不規(guī)則房室分離心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系，且室率>房率，但有固定關(guān)系不能除外室速，因為室性激動可逆?zhèn)鲓Z獲心房心室奪獲VT發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可以下傳心室，稱心室奪獲，表現(xiàn)為P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波在室上性沖動到達心室的同時，心室已被異位沖動所激動，因而心室部分被室上性沖動激動，部分被室性異位沖動激動，QRS波形介于室性與室上性沖動之間，稱為室性融合突然發(fā)生或終止心電圖特征心電圖特征治療無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀無需治療。但若有癥狀或持續(xù)性室速（無論有無癥狀）均需予以治療。急性發(fā)作的治療室速病人若無顯著血流動力學障礙，首先予以利多卡因50-100mg靜注（1-2分鐘內(nèi)完成），必要時5-10分鐘再給50mg，共2-3次，繼之予以1-4mg/分靜滴維持，其它亦可給予心律平、普魯卡因酰胺、安搏律定、胺碘酮等治療，洋地黃中毒者可予苯妥英鈉。直流電同步電復律射頻消蝕術(shù)特發(fā)性室速療效好埋藏式自動除顫器預防復發(fā)首先是病因的祛除，如解除心肌缺血，糾治電解質(zhì)紊亂等，并可用奎尼丁、普魯卡因酰胺、慢心律、苯妥英鈉、心律平等預防發(fā)作治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速

尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsadesdepoints，TDP)是介于室速與室顫間的心動過速，它是多形性室速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞著等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名，其頻率多在200—250次/分，持續(xù)時間長者可致阿斯綜合征，甚或猝死。是多形性室速的一種特殊類型，QT延長者稱為扭轉(zhuǎn)室速(torsadesPointsVT)，而沒有QT延長的則稱為多形性室速(polymorphousVT)。TDP的病因、心電圖特征及治療不同于一般室速病因

完全性或高度AVB

嚴重竇性心動過緩或病竇藥源性如奎尼丁，普魯卡因酰胺，胺碘酮，吩噻嗪，三環(huán)類抗憂郁藥電解質(zhì)紊亂低鉀、低鎂、低鈣心臟疾病心肌炎、缺血性心臟病、二尖辨脫垂中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室充氣造影先天性QT延長綜合征臨床表現(xiàn)及心電圖特點臨床癥狀以眩暈和暈厥為主腎上腺素能依賴型

本型見于嬰兒和兒童期，也可延至成年期，典型發(fā)作呈腎上腺素依賴性，即因突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發(fā)(易誤為癲癇)，先天性QT間期延長綜合征、二尖瓣脫垂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和影響植物神經(jīng)的外科手術(shù)等多屬此型。心電圖特點為發(fā)作TDP前T波、U波振幅發(fā)生周期性改變、QTU進行性延長，常發(fā)生于竇性心律時部分患者可表現(xiàn)腎上腺素依賴型或間歇依賴型

間歇依賴型此型多見，約占全部TDP的80％以上，本型常由藥物，電解質(zhì)紊亂(低鉀，低鎂，低鈣)和明顯的心動過緩引起，除具備TDP共性外，還有如下特點心動周期長短不等，長周期后QT間期明顯延長或U波振幅明顯增大TDP的發(fā)生與其前的長周期有關(guān)由聯(lián)律間期較長的室性早博引發(fā)中間型

臨床表現(xiàn)及心電圖特點臨床表現(xiàn)及心電圖特點鑒別診斷

一般室速易與TDP鑒別，然而有些多形性室速的QRS波群形態(tài)和振幅亦可改變且能呈“尖端扭轉(zhuǎn)”的圖形，它們的鑒別具有重要的臨床意義，因其有完全不同的治療和預后，最重要的鑒別點是有無QT(U)延長，其次是TDP的心室波群形態(tài)和振幅的改變是連續(xù)和漸進性的，而多形性室速則常是突發(fā)的，無漸進性特點，其頻率一般也不能明確區(qū)分出快相和慢相治療均禁用IA、IC及III類抗心律失常藥腎上腺素能依賴型

祛除病因及避免引起交感神經(jīng)興奮的因素，根本的治療是縮短QT間期，首選β受體阻滯劑（但索他洛爾禁用），其次是利多卡因、苯妥英鈉等，鎂劑亦有效，亦可行心房、心室起搏，藥療無效者可行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)。禁用異丙腎上腺素間歇依賴型

首先祛除引起QT延長的病因，藥物治療選用異丙腎上腺素，它能縮短QTU，U波變小，從而抑制TDP且不增加心率，也可選用利多卡因、苯妥英鈉，由低鉀、低鎂所致者硫酸鎂有特殊治療效果。心房、心室起搏也用于預防和治療發(fā)作

治療緩慢的室性逸搏心律

心室內(nèi)起搏點被動的發(fā)放一次、二次或多次激動所形成的緩慢的室性搏動謂之，又稱電-機械分離，多見于心臟疾患的終末期改變。過緩的室性逸搏心律的QRS波寬大畸形，時間超過0.14S，可為偶發(fā)、亦可頻發(fā)，逸搏周期多大于3S。逸搏間期長，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、猝死等，應(yīng)植入起博器，若為心臟疾患的終末期表現(xiàn)，則生存可能性小

竇房結(jié)異常緩慢的心率?？赡芤蚋]房結(jié)不能產(chǎn)生正常起搏沖動或者傳導系統(tǒng)缺陷，阻礙電沖動到達心室。一種非常常見的疾病，全世界有數(shù)百萬人罹患。房室結(jié)什么是緩慢性心律失常？

病人評價安裝起搏器的基本指征癥狀性緩慢性心律失常如何診斷緩慢性心律失常？病史和體格檢查心電圖連續(xù)心電圖記錄（Holter）分級運動平板試驗外置式連續(xù)記錄儀（Externallooprecorder）內(nèi)置式連續(xù)記錄儀（Insertablelooprecorder）（RevealPlus）心臟電生理檢查（EP檢查）z竇房結(jié)房室結(jié)緩慢性心率失常的類型緩慢性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動過緩竇房阻滯竇性靜止心動過緩-心動過速變時性功能不全心臟傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯雙分支或三分支阻滯

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇房結(jié)功能不全）竇性心動過緩竇性靜止竇房阻滯心動過緩－過速綜合征變時性功能不全竇房結(jié)功能不全–竇性心動過緩心臟沖動以緩慢頻率持續(xù)性從竇房結(jié)發(fā)放。該心律失常指標包括：心率=55次/分PR間期=180毫秒（.18秒）竇房結(jié)功能不全–竇性靜止竇房結(jié)不能發(fā)放沖動將導致心房除極缺失及心室停搏心率=75次/分PR間期=180毫秒（.18秒）竇性靜止2.8秒竇性靜止2.8秒2.1秒間歇竇房結(jié)功能不全–竇房傳出阻滯竇房結(jié)沖動短暫性阻滯頻率=52次/分PR間期=180毫秒（.18秒）2.1秒間歇竇房結(jié)功能不全–心動過緩-心動過速（慢-快）綜合征從竇房結(jié)或心房間隙性發(fā)作慢和快頻率沖動緩慢心率=43次/分快速心率=130次/分心臟變時性功能不全最大值靜息心率時間開始活動終止活動快速不穩(wěn)定緩慢房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯莫氏I型和II型三度房室傳導阻滯雙束支和三束支阻滯一度房室傳導阻滯房室傳導延遲，PR間期延長（>200毫秒或.2秒）心率=79次/分PR間期=340毫秒（.34秒）340毫秒二度房室傳導阻滯–莫氏I型（Wenckebach）PR間期進行性延長，直至心室搏動漏搏心室率=不規(guī)則心房率=90次/分PR間期=進行性延長直至P波不能下傳

200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒無QRS波二度房室傳導阻滯–莫氏II型規(guī)律性心室漏搏2:1阻滯（2個P波：1個QRS波）心室率=60次/分心房率=110次/分P P QRS三度房室傳導阻滯從心房到心室無沖動傳導心室率=37次/分心房率=130次/分PR間期=不固定雙束支傳導阻滯右束支傳導阻滯和左后分支阻滯雙束支阻滯右束支阻滯和左前分支阻滯雙束支阻滯完全性左束支傳導阻滯三束分支阻滯完全性右束支傳導阻滯和完全性或不完全性左束支分叉部位傳導阻滯心動過緩治療的選擇藥物治療是無效的安裝起搏器治療起搏治療指征病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有明確癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙。某一些患者其心動過緩為醫(yī)源性。這是該類患者必須接受某一類型和劑量藥物長期治療的必然結(jié)果。癥狀性變時功能不全清醒狀態(tài)下，長期心室率<30次/分，癥狀輕微的患者JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209心臟傳導阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導阻滯：因房室傳導阻滯導致心動過緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導致癥狀性心動過緩心臟停搏時間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無癥狀的患者房室結(jié)導管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導阻滯不能自行恢復伴有房室傳導阻滯的神經(jīng)肌肉疾病如強直性肌營養(yǎng)不良，Kearns-Sayre綜合征，Erb’s肌營養(yǎng)不良（肢－帶?。┖屯庵芗∪馕s起搏治療指征JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209

心臟傳導阻滯起搏治療適應(yīng)證JACC