2023年護理質(zhì)量管理制度

2023年護理質(zhì)量管理制度護理質(zhì)量管理制度1

1、護理部每月對血透室護理質(zhì)量檢查。

2、護士長依據(jù)每月檢查重點監(jiān)控科內(nèi)護理質(zhì)量。

3、科室質(zhì)控小組每月依據(jù)檢查內(nèi)容進行督查。

4、每季度召開護理質(zhì)量講評，護理平安會議，每月對當月護理質(zhì)量檢查存在的問題進行分析整改。

5、每月業(yè)務學習2次，定期對護理人員進行“三基”和專業(yè)技能培訓，每月召開公休座談會1次。

護理質(zhì)量管理制度2

(1)在分管院長及護理部主任的領(lǐng)導下開展工作,制定護理管理的有關(guān)制度、安排、操作規(guī)程等,對全院各護理單元的護理質(zhì)量進行全面監(jiān)控。

(2)每月對全院各護理單元進行護理工作質(zhì)量(平安)檢查,有安排地組織各類護理質(zhì)量專項檢查,對存在的問題與缺陷剛好反饋并提出整改看法和措施,對問題與缺陷的改進措施有追蹤和成效評價,體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。

(3)督促各級護理人員仔細執(zhí)行各項護理常規(guī),嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,落實專科及常見疾病護理質(zhì)量標準。每季度進行考評,有記錄、有反饋。

(4)對護理(平安)不良事務有成因分析和探討,查找事發(fā)緣由和教訓,針對須要限制的環(huán)節(jié)提出合理化的改進措施。定期對護士進行平安警示教化,加強護理人員防范意識,削減和杜絕類似事務的再次發(fā)生。

(5)負責全院護士三基考核及業(yè)務技能的培訓,定期舉辦業(yè)務講座,定期檢查護理人員駕馭常見急救儀器、設備的運用狀況,以保證對危重患者實施平安的護理操作。

(6)組織開展疑難病例、高難度護理技術(shù)等的護理查房、護理睬診和病例探討。

(7)加強護理平安,嚴把重點護理環(huán)節(jié)(圍手術(shù)期護理、危重患者護理、輸血及藥物不良反應、特別檢查前后等)的管理,定期檢查各護理單元分級護理執(zhí)行狀況、危重病人登記上報、質(zhì)量檢查、護理措施落實狀況、護理并發(fā)癥限制狀況、搶救藥品、物品是否齊全完好、各科室對意外事務處置狀況以及護理人員自我平安防范措施落實狀況。

(8)定期檢查“優(yōu)質(zhì)護理服務病房”責任制整體護理模式的落實狀況以及病人對護理工作的滿足度等。

(9)定期檢查手術(shù)室護士對大手術(shù)病人的手術(shù)前后訪視、術(shù)后病人規(guī)范交接以及正確書寫手術(shù)護理記錄單等項工作的落實狀況。

(10)定期檢查供應室下收下送、滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量要求、操作流程、各崗位職責落實狀況以及消毒滅菌合格率。

(11)定期檢查其它特別科室相關(guān)護理質(zhì)量和護理平安工作。

(12)定期召開護理質(zhì)量管理委員會成員會議,就護理工作中存在的共性問題進行分析、探討,提出改進看法。

護理質(zhì)量管理制度3

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組

組長：邱學華

成員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王明麗

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責

1、科室主任是科室質(zhì)量與平安第一責任人。

2、實行國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與平安管理規(guī)章制度；

3、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責，應進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安；4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度和措施并監(jiān)督落實；

5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物運用規(guī)范并組織實施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責。

6、在醫(yī)務科和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量限制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量工作。7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；

8、建立風險預警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

9、科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓的青年醫(yī)師的業(yè)務培訓及考核；

10、探討制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實施方法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；

11、根據(jù)相關(guān)規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事務，按時報送院內(nèi)主管部門。

12、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理進行檢查、探討，做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴狀況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。對違反相關(guān)制度的責任人進行指責教化及處理，并做好有關(guān)記錄。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組成員名單：

組長：邱學華

組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王明麗專職質(zhì)控員：史藝萍

詳細職責分工：

史藝萍：負責醫(yī)療核心制度落實狀況、患者平安目標、知情告知

贠玲俠：負責患者病情評估、緊急重癥病人的處理李曉娟：負責醫(yī)療風險的防范與與醫(yī)療平安

董向紅：負責合理用藥、抗菌藥物合理運用、基藥運用

張英：負責臨床路徑、單病種管理

王明麗：負責護理質(zhì)量與平安

三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理員職責

1、在科主任領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負責本科室計量儀器的運用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。

2、臨床科室質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，幫助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量限制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改看法。

3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應留意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正、維護是否剛好，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量限制檢查建立規(guī)范記錄，每月進行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。

4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查狀況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改看法及科室質(zhì)控整改看法的落實狀況。

5、向院質(zhì)量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運行狀況及質(zhì)控工作改進建議。

四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

1、科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組，每月定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的.理論學問和技術(shù)操作狀況每月進行考核。做好事先限制，環(huán)節(jié)限制和終末限制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)覺問題剛好訂正。要求檢查時肅穆仔細，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標準進行逐條逐項評價。

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制小組每月定期或不定期組織科室醫(yī)護交叉質(zhì)量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量檢查。依據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改看法提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。

3、每月科主任查房對全科各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲處看法交科主任支配解決。

五、醫(yī)療質(zhì)量限制方案

1、質(zhì)量管理及考核組織

(1)成立科室考核管理組織和三級質(zhì)量限制體系，設立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科室主任、護士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量限制小組；負責制定本專業(yè)的質(zhì)量管理目標和考核標準，結(jié)合我院實際狀況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責，各科結(jié)合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。

(2)建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，對科室醫(yī)、護監(jiān)督考核，質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行指導考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、院質(zhì)量檢查考核小組、科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。

(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫(yī)療事故預防及管理小組，分別負責相關(guān)事務工作。

2、嚴格各項規(guī)章制度的實行

(1)嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特殊是植入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。

(2)嚴格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、護士長及質(zhì)控小組要仔細負責，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

(3)嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的實行，重點對核心制度執(zhí)行狀況進行監(jiān)督執(zhí)行。

3、健全感染管理制度仔細落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報狀況，檢查各種感染管理工作，提出整改看法。

4、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務學問，抓好接著教化和人才培育工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務和質(zhì)量管理的始終。

6、建立缺陷管理制度各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責任人；建立醫(yī)務人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是干脆責任人。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員仔細履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，主動完成醫(yī)院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和平安責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、醫(yī)療文書應符合規(guī)范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師剛好修改和簽名。

4、上級醫(yī)師查房應有分析指導看法，能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。

5、一、二線醫(yī)師值班運行體制牢靠，搶救治療記錄完整剛好，談話記錄剛好，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救勝利率≥80%，醫(yī)療事故為零。

6、制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事務應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟識駕馭預案并按其執(zhí)行。

7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時運用。

8、嚴格按《處方管理方法》執(zhí)行，治療方案合理平安，病程記錄中應有治療用藥視察內(nèi)容，分析看法。

9、敬重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方看法及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

10、嚴格按醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療規(guī)定，因病情須要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。

11、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改看法，有評估小結(jié)。

七、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。

2、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組的活動應每月一次，每次應仔細分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)并總結(jié)，對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并仔細做好質(zhì)控活動記錄。

3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過詳細的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和平安意識。

4、對各種醫(yī)療文書的書寫狀況進行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行狀況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

八、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理重點項目

1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

(1)、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例探討制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例探討制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。

(2)、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

(3)、加強全員質(zhì)量和平安教化，堅固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參加實力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本學問、基本技能”必需人人達標。

護理質(zhì)量管理制度4

醫(yī)療護理工作干脆為人類的健康服務，更能反映出質(zhì)量就是生命的內(nèi)涵。為社會人群供應優(yōu)質(zhì)高效的整體化護理是醫(yī)院生存發(fā)展之本。因此，質(zhì)量管理特別重要。質(zhì)量管理是護理管理的根本任務。

一、醫(yī)院由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施限制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級限制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量限制組（Ⅰ級）

由2—3人組成，病區(qū)護士長參與并負責。根據(jù)質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面限制，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并剛好反饋，報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量限制組（Ⅱ級）

由3—4人組成，科護士長參與并負責。每月進行護理質(zhì)量檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部，探討分析問題，制定措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量限制組（Ⅲ級）

由5—6人組成，護理部主任參與并負責。每月按護理質(zhì)量限制項目全面進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。剛好探討、分析問題。反饋檢查結(jié)果，提出整改看法，限期整改。

三、建立護理文書終末質(zhì)量限制小組，護理部負責全院護理文書質(zhì)量檢查。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部進行綜合評價，填寫報表并反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質(zhì)量限制與管理狀況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量限制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的階段考核內(nèi)容。

護理質(zhì)量管理制度5

一、醫(yī)院成立由分管院長、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施限制與管理。

二、護理質(zhì)量實行病區(qū)、科室、護理部三級限制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量限制組(1級)：由2-3人組成，病區(qū)護士長參與并負責。根據(jù)質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面限制，剛好發(fā)覺工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并剛好反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表，報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量限制組(2級)：由3-5人組成，科護士長參與并負責。每月有安排地或依據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)覺的問題剛好探討分析，制定切實可行的措施并落實。填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表,報上一級質(zhì)控組。

3、剛好探討、分析、解決檢查中發(fā)覺的問題。每月在護士會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改看法，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量限制督查小組，由主管護師以上人員擔當負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的.持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量限制與管理狀況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量限制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

護理質(zhì)量管理制度6

第一條質(zhì)量管理：

(一)組織機構(gòu)：管委會(院長、業(yè)務副院長)、管理小組(科負責人)、醫(yī)務科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。

(二)管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參加考評，歸納匯總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。

(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領(lǐng)導通報醫(yī)療缺陷和問題，提出

改進看法，并提出下次會議檢查落實要點;同時在會上充分征求各委員對質(zhì)量管理的看法或建議;共同探討持續(xù)改進方法，修訂質(zhì)量考核標準、效率指標、滿足度調(diào)查內(nèi)容等，最終形成決議。

其次條實施方案：

(一)病歷質(zhì)量檢查：

1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具有臨床閱歷的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。對出現(xiàn)的質(zhì)量問題舉辦講座，列專題進行全院性質(zhì)量宣揚教化等。

2、每月在現(xiàn)場考評時抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當場考評，按標準獎懲。

(二)醫(yī)療質(zhì)量考評：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關(guān)科室(醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等)進行定期與不定期現(xiàn)場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫(yī)務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等)質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質(zhì)量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的看法或建議，用書面形式反饋到相關(guān)科室，并收集整改看法、措施或改進方法。

(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)覺缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現(xiàn)。

第三條持續(xù)改進措施：

(一)醫(yī)療質(zhì)量重大看法或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標準以外新的質(zhì)量問題等。收集信息后仔細分析，擬訂合理的、可行性和長遠質(zhì)量限制目標。反復征求相關(guān)部門看法，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會探討，報院領(lǐng)導批準后以文件方式規(guī)范。

(二)考評中的看法或建議：當場面對其責任人相識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現(xiàn)的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會