醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)院醫(yī)保管理制度醫(yī)院醫(yī)保〔一〕為保證參保人員享受根本醫(yī)療效勞，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的開展根據(jù)《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受根本醫(yī)療效勞促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的開展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行》、《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核方法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)我院的醫(yī)保管理工作制度。一、就醫(yī)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原那么，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心〞的思想，熱心為參保病人效勞。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療工程、醫(yī)療效勞設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、診療中，凡需提供超根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療效勞，需由參保人員承當(dāng)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療工程、醫(yī)療效勞設(shè)施，引起病人投訴，除承當(dāng)一切費(fèi)用外，按投訴處理。5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц丁?duì)新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊(cè)由醫(yī)保辦保管。7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫標(biāo)準(zhǔn)齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門診檢查〔不包括治療工程〕，應(yīng)告知病先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，科主任、主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目。10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請(qǐng)單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?1、一年醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超根本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。二、醫(yī)保用藥管理1、嚴(yán)格按《根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專用處方，并到掛號(hào)處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)到達(dá)規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長(zhǎng)為5天。門診病人使用營(yíng)養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方〔二味或二味飲片〕。7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請(qǐng)單，并按申請(qǐng)單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。三、費(fèi)用結(jié)算管理1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行方法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對(duì)無(wú)誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容工程齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼一天內(nèi)屢次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的算一個(gè)人次。4、掛號(hào)窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對(duì)不允許采用輸入保障號(hào)操作。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對(duì)不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。6、出院操作要確定所有的工程全部錄入完畢，并核對(duì)無(wú)誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、喪失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。受校醫(yī)院委托，為便于廣闊研究生就醫(yī)報(bào)銷，現(xiàn)將我校學(xué)生醫(yī)療保障制度公布如下：一、學(xué)生根本醫(yī)療保障適用對(duì)象、范圍：1、上海師范大學(xué)在冊(cè)接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科、?？?、高職學(xué)生〔包括港、澳、臺(tái)〕、在冊(cè)接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生，自辦理入學(xué)手續(xù)，并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學(xué)生根本醫(yī)療保障待遇。2、留學(xué)生、繼續(xù)教育學(xué)院、定向和委培研究生不適用本方法。二、校醫(yī)院就診規(guī)定：1、學(xué)生就診須憑本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證掛號(hào)，一科一號(hào)，門診掛號(hào)1元，掛號(hào)費(fèi)自理。不能出示二證者，醫(yī)療費(fèi)用自理。2、學(xué)生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學(xué)生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費(fèi)用，并按校紀(jì)校規(guī)記錄在個(gè)人誠(chéng)信檔案上。3、學(xué)生就診應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的意見，不得自行點(diǎn)藥、自行提出轉(zhuǎn)診或要求進(jìn)行醫(yī)生認(rèn)為沒有必要的醫(yī)學(xué)檢查。4、如果遺失醫(yī)療卡，必須由本人提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后，方可辦理補(bǔ)辦手續(xù)。補(bǔ)辦時(shí)須交本人1寸照片一張，補(bǔ)辦醫(yī)療卡收取工本費(fèi)1元，補(bǔ)辦病史卡收取工本費(fèi)2元。補(bǔ)辦醫(yī)療卡時(shí)限為十個(gè)工作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防?？啤?03室〕，奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費(fèi)室窗口辦理相關(guān)手續(xù)。5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關(guān)疾病證明，學(xué)生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補(bǔ)開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單〔急診除外〕應(yīng)由校醫(yī)院審核方能生效。6、校醫(yī)院實(shí)行24小時(shí)值班制度，學(xué)生如在門診時(shí)間以外就診，持本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號(hào)就診，并按規(guī)定支付值班掛號(hào)費(fèi)2元7、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診〔特殊情況除外〕。8、普通門診、值班用藥應(yīng)由醫(yī)生按病情開處方，按照醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強(qiáng)求醫(yī)生開藥。9、實(shí)習(xí)、課題研究、社會(huì)調(diào)查、因病等休學(xué)期間，在本市范圍的學(xué)生，應(yīng)回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診。在外省市的學(xué)生，由學(xué)院向校醫(yī)保管理辦公室申報(bào)、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。10、寒暑假期間外地學(xué)生患急病，可在當(dāng)?shù)鼐徒t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診〔一個(gè)地區(qū)僅限一個(gè)醫(yī)院〕?；匦：蠼?jīng)審核確系醫(yī)學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規(guī)定，可報(bào)銷80%。11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學(xué)生仍應(yīng)回學(xué)校就診，奉賢校區(qū)學(xué)生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。12、學(xué)生畢業(yè)、退學(xué)或其他原因離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由學(xué)校及時(shí)到所在區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷登記手續(xù)。三、轉(zhuǎn)診：1、學(xué)生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應(yīng)先到校醫(yī)院就診，實(shí)行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉(zhuǎn)診，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診一次只能報(bào)銷一次費(fèi)用，經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。2、學(xué)生未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。3、本校定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。4、診斷明確的慢性病原那么上在校內(nèi)就診。5、費(fèi)用昂貴的大型檢查、治療費(fèi)用等〔如CT、MRI及其它特殊檢查單項(xiàng)200元以上〕、須經(jīng)校學(xué)生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進(jìn)行。未經(jīng)同意自行檢查者，費(fèi)用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負(fù)20%的比例報(bào)銷。四、住院：1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院、需要住院學(xué)生，憑定點(diǎn)醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結(jié)算憑證本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。2、學(xué)生在外省市急診住院、門診大病〔包括學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)、課題研究、社會(huì)調(diào)查期間〕所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人現(xiàn)金墊付2〕集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，待醫(yī)保中心審核通過后，將醫(yī)療費(fèi)用撥款到學(xué)校，再由學(xué)校交付個(gè)人。3、學(xué)生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院300元；二級(jí)醫(yī)院100元；一級(jí)醫(yī)院50元。起付標(biāo)準(zhǔn)及以下局部醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上局部醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌資金支付。五、門診大病1、門診大病包括重癥尿毒癥透析〔含腎移植后的門診抗排異〕、惡性腫瘤化學(xué)治療〔含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療〕、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神病〔限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育緩慢伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病〕以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌資金支付。2、憑定點(diǎn)醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請(qǐng)表，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結(jié)算憑證。本憑證僅限個(gè)人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個(gè)月內(nèi)有效，超過六個(gè)月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個(gè)月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)重新開具門診大病憑證。3、學(xué)生每次就診掛號(hào)和付費(fèi)記賬時(shí)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)院出示門診大病結(jié)算憑證和本人學(xué)生證、身份證或其它有效證件。六、門急診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍和方法：1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報(bào)銷。4、審核時(shí)間、地點(diǎn)：徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓辦公室。奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓處。5、報(bào)銷取款時(shí)間、地點(diǎn)：周一至周五〔周三下午除外〕徐匯、奉賢校財(cái)務(wù)處6、學(xué)生普通門急診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、普通門急診醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付后、應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具正規(guī)收據(jù)之日起6個(gè)月內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)。七、不屬大學(xué)生根本醫(yī)療保障范圍的費(fèi)用：1、根本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費(fèi)用，如救護(hù)車費(fèi)、中藥代煎費(fèi)、體檢費(fèi)、二類疫苗費(fèi)、不影響身體機(jī)能的矯形手術(shù)、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗(yàn)光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學(xué)鑒定、違法亂紀(jì)造成的損傷、寵物咬傷等不納入報(bào)銷范圍。2、所有學(xué)生在境外〔包括港、澳、臺(tái)〕發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不報(bào)銷。3、學(xué)生所有醫(yī)療費(fèi)用〔住院、門診大病、門急診〕報(bào)銷參照上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。八、醫(yī)療保障管理：1、學(xué)校應(yīng)切實(shí)做好大學(xué)生普通門急診根本醫(yī)療保障的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作，大學(xué)生普通門急診根本醫(yī)療補(bǔ)助資金必須做到嚴(yán)格管理、標(biāo)準(zhǔn)審核單獨(dú)核算、?？顚Ｓ茫⒔邮茇?cái)政、審紀(jì)部門的監(jiān)督審核。