第22章 利尿藥 脫水藥(護(hù)理?？? 課件

第22章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants 9/26/20231第22章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehy學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求掌握利尿藥的分類及各自的作用部位；掌握呋喃類、噻嗪類的利尿作用與用途、不良反應(yīng)；熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反應(yīng)；了解脫水藥的作用特點(diǎn)。9/26/20232學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求掌握利尿藥的分類及各自的作用部位；8/7/20

一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用于腎臟，抑制電解質(zhì)和水的重吸收，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。

主要用于治療各種水腫，也用于其他疾病的治療如腎功能衰竭、尿崩癥、腎結(jié)石、高血壓、充血性心力衰竭等。

第一節(jié)利尿藥9/26/20233一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用類別 藥物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (Na+/Cl-

)

弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管

low spironolactone (Na+-K+交換)

乙酰唑胺 近曲小管 acetazolamide (抑制碳酸酐酶CA)

9/26/20234類別 藥物利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與Na+/Cl-重吸收有關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（轉(zhuǎn)運(yùn)子）、或離子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水的重吸收，促進(jìn)Na+/Cl-和水排泄，增加尿量而利尿。9/26/20235利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與N二、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟的結(jié)構(gòu)9/26/20236二、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟的結(jié)構(gòu)8/7/20236腎單位腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個(gè)腎大約有100萬個(gè)腎單位。腎單位由腎小體和腎小管組成，腎小體包括腎小球和腎小囊，腎小管包括近曲小管、髓袢降支、髓袢升支、遠(yuǎn)曲小管。集合管上與遠(yuǎn)曲小管相連，下接腎盞、腎盂。9/26/20237腎單位8/7/20237尿液的形成---腎小管各段功能尿液的形成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管的重吸收及分泌3個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。重吸收：某些物質(zhì)被選擇性地從小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至小管外的組織液及血液中。分泌：有些物質(zhì)由腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生或從血液中轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。9/26/20238尿液的形成---腎小管各段功能尿液的形成是通過腎小球?yàn)V過、腎HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺9/26/20239HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺9/26/202310HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺9/26/202311近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米9/26/202312Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類9/26/202313K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白9/26/202314AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)

高效能利尿藥

（Highefficacydiuretics）

呋塞米 furosemide (速尿)藥理作用:利尿作用：使腎小管對(duì)Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70％～80％，利尿作用強(qiáng)大。速效、強(qiáng)效。

9/26/202315高效能利尿藥

（HighefficacydiurNa+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米9/26/202316Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺9/26/202317HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

抑制了Na+/CI-重吸收降低了腎的稀釋功能，又因無法維持髓質(zhì)的高滲而降低了腎濃縮功能排出大量低滲尿液，發(fā)揮強(qiáng)大利尿作用水、Na+、CI-

、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加9/26/202318抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制了N（二）體內(nèi)過程：

可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。9/26/202319（二）體內(nèi)過程：8/7/202319應(yīng)用：各類水腫：急性肺水腫和腦水腫肺水腫：利尿降低血容量；擴(kuò)張全身靜脈,

增加患者全身靜脈容量，減少回心血量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。腦水腫：尿量增加，血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織間液擴(kuò)散進(jìn)入血液，消除水腫，降低顱內(nèi)壓。其他各類嚴(yán)重水腫（心、肝、腎性）：特別是其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫；9/26/202320應(yīng)用：8/7/2023202.急慢性腎衰竭：急性少尿性腎功能衰竭：靜注有較好防治作用擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，增加尿量，沖洗阻塞的腎小管，防止腎小管萎縮、壞死。慢性腎功能衰竭：透析治療+靜注大劑量呋塞米3.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救。4.急性高血鈣：靜注，抑制Ca2+重吸收9/26/2023212.急慢性腎衰竭：8/7/202321不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

低血K+易誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒、肝昏迷；用藥期間應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充鉀鎂等電解質(zhì)，或者與留鉀利尿藥合用。2.耳毒性：劑量依賴性

并用氨基糖苷類抗生素更易發(fā)生，且可致永久性耳聾，避免合用。3.高尿酸血癥：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛風(fēng)患者禁用。9/26/202322不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂8/7/202322▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝內(nèi)被氧化解毒。肝功障礙，血中苯乙胺和酪胺升高，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)經(jīng)β—羥化酶生成偽遞質(zhì)，苯乙醇胺和羥苯乙胺（鱆胺），取代去甲腎上腺素，妨礙神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。9/26/202323▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝4.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。5.其他：過敏反應(yīng)、高血糖、高血脂等布美他尼（bumetanide）

起效快，作用強(qiáng)，毒性低，用量小。依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）

毒性較大，臨床少用。9/26/2023244.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。8中效能利尿藥

噻嗪類 thiazide

本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氫氟噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪； 其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它們雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用與噻嗪類相似。

9/26/202325中效能利尿藥 噻嗪類 thiazide 8/7/2 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide藥理作用與臨床應(yīng)用

1.利尿：溫和、持久 抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+

/Cl－共轉(zhuǎn)運(yùn)子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

，利尿*遠(yuǎn)曲小管近端Na+

促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的Na+-K+交換，K+分泌

9/26/202326 氫氯噻嗪 hydrochK+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類9/26/202327K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻⑴水腫：各種原因引起的輕、中度水腫，尤其是心源性水腫；⑵抗充血性心力衰竭：適于治療輕、中度CHF；9/26/202328⑴水腫：8/7/202328

2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥

增加Na+排出，血鈉濃度降低，膠體滲透壓降低，減輕口渴感，使飲水減少；抑制磷酸二脂酶，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的cAMP的含量，水通透性

，重吸收

，少尿。3.降壓

早期：利尿

血容量減少→降壓長(zhǎng)期：擴(kuò)張外周血管→降低外周阻力→血壓下降輕度高血壓，用作基礎(chǔ)降壓藥以增強(qiáng)其他降壓藥的效果。

9/26/202329 2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥8/7/20232不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：

低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂；注意補(bǔ)鉀或與留鉀利尿藥合用。2.高尿酸血癥：

尿酸排泄減少，痛風(fēng)患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖：低血鉀抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使其分泌減少，升高血糖。4.高血脂：三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白↑5.其他：過敏反應(yīng)，高血鈣等9/26/202330不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：8/7/202330弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)

其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)醛固酮水平升高時(shí)，作用明顯。

9/26/202331弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白9/26/202332AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)

應(yīng)用各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）;

對(duì)充血性心力衰竭有輔助作用。常與噻嗪類合用，增強(qiáng)療效，防止低血鉀。不良反應(yīng)：

久用可引起高血鉀，腎功能不全者易發(fā)生；腎功能不全者、高鉀血者禁用。

性激素樣副作用。

9/26/202333 應(yīng)用8/7/202333

氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amiloride作用：二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但作用相似，二藥的作用并非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮，它們對(duì)腎上腺切除的動(dòng)物仍有保鉀利尿作用；均作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。同時(shí)由于減少Na+的重吸收，使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動(dòng)K+分泌的動(dòng)力減少，抑制了K+分泌，因而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。9/26/202334氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amilorAIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白9/26/202335AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)應(yīng)用：

與中效能或高效能利尿藥合用，治療各類頑固性水腫或腹水；因能促進(jìn)尿酸排泄，尤其適用于痛風(fēng)患者的利尿。不良反應(yīng)：

偶致高血鉀，腎功能不全或高血鉀傾向者禁用。9/26/202336應(yīng)用：8/7/202336第二節(jié)脫水藥（dehydrants）

脫水藥又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。 靜脈注射給藥后，可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)這些藥物通過腎臟時(shí)，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。一般具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球?yàn)V過；不易被腎小管再吸收。③體內(nèi)不被代謝。9/26/202337第二節(jié)脫水藥（dehydrants） 脫水藥又稱滲透甘露醇（mannitol）

藥理作用及臨床應(yīng)用1．脫水作用：靜脈注射后，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，而產(chǎn)生組織脫水作用，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。 甘露醇是治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥物。也可于青光眼的急性發(fā)作和術(shù)前應(yīng)用。2.消除自由基：自由基清除劑，防