市醫(yī)療保險(xiǎn)高值藥品使用申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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2市醫(yī)療保險(xiǎn)高值藥品使用申請(qǐng)表姓名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)碼工作單位人員類(lèi)別職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！跏欠癞惖厣暾?qǐng)人簽字：申請(qǐng)日期：年月日以上內(nèi)容由本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)疾病診斷確診日期年月日申請(qǐng)高值名稱(chēng)通用名稱(chēng)藥品對(duì)應(yīng)類(lèi)別基本醫(yī)保□大病保險(xiǎn)□商品名規(guī)格高值藥品使用時(shí)間年月日本院是否備藥有□無(wú)□定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)治療方案：高值藥品用法用量：責(zé)任醫(yī)師簽字：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：年月日

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