醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄本

。醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄本〔臨床科室局部〕科室:二一三年度1。目 錄一、臨床科室醫(yī)院感染治理小組組織治理醫(yī)院感染治理監(jiān)控小組名單 2醫(yī)院感染治理小組質(zhì)量把握要求 2醫(yī)院感染治理小組職責(zé) 3醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé) 3二、醫(yī)院感染治理質(zhì)量科室自查記錄科室醫(yī)院感染治理自查記錄〔醫(yī)療局部5科室醫(yī)院感染治理自查記錄(護(hù)理局部) 29三、醫(yī)院感染治理學(xué)問培訓(xùn)考核打算科室醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)記錄 53醫(yī)院感染學(xué)問考試成績表 55多重耐藥菌的把握措施 68多重耐藥菌感染病例登記 71科室監(jiān)控小組會議 73醫(yī)院感染大事記錄 76職業(yè)暴露銳器傷登記表 79科室醫(yī)院感染治理年度工作總結(jié) 83醫(yī)院感染治理小組質(zhì)量把握要求2。員的科室醫(yī)院感染治理小組。感染治理學(xué)問技能培訓(xùn)考核打算并落實；每月組織本科室在醫(yī)院感染治理組織制度、感染病例監(jiān)測報告、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌治理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理等方面進(jìn)展自查；準(zhǔn)時組織感染病例爭論，把握醫(yī)院感染爆發(fā)，降低醫(yī)院感染率。錄、準(zhǔn)時組織科室人員爭論分析緣由、落實責(zé)任并能追溯，制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3。————科室醫(yī)院感染治理小組名單組長：科主任——副組長：護(hù)士長——成員：監(jiān)控醫(yī)師——監(jiān)控護(hù)士——臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)打算的實施，監(jiān)視本科室醫(yī)院感染治理制度的執(zhí)行。感染率。三、制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用打算，落實本科室抗菌藥物專項整治目標(biāo)。四、依據(jù)制度要求準(zhǔn)時上報醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)時送檢病原標(biāo)本，4。準(zhǔn)時依據(jù)藥敏試驗更換抗菌藥物。五、一旦覺察嚴(yán)峻醫(yī)院感染病例、特別感染病例、清潔手術(shù)切口措施，把握醫(yī)院感染的流行。六、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染治理學(xué)問技能培訓(xùn)考核打算，樂觀參與醫(yī)院感染治理科組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。七、對醫(yī)院感染治理科檢查反響的問題準(zhǔn)時組織分析爭論，并落實整改，追蹤整改效果，到達(dá)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)染監(jiān)控打算的實施。執(zhí)行狀況。三、對疑似和確診的感染病例要準(zhǔn)時進(jìn)展細(xì)菌培育和藥敏試驗，推斷可疑的傳播途徑，實行有效措施把握醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和集中。感科，樂觀幫助感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落實把握措施。五、依據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報工作。監(jiān)控護(hù)士職責(zé)5。染治理制度、消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作常規(guī)等落實狀況。并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗。三、督導(dǎo)檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染病人的隔離消毒治理狀況。四、督導(dǎo)檢查病房配置和使用消毒藥械狀況，以及一次性醫(yī)療用品使用和處置狀況。五、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。六、督導(dǎo)檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生狀況。七、負(fù)責(zé)對本科室患者進(jìn)展有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)問的宣傳教育，組織本科室人員學(xué)習(xí)及參與有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)?？剖裔t(yī)院感染治理自查記錄(醫(yī)療組每月一次)6。檢查日期：2023年1月 日 檢查者：項目 檢查內(nèi)容組 科室感染治理小組名單、職責(zé)；織 2.醫(yī)院感染治理規(guī)章制度落實；管3.科室人員參與院感學(xué)問培訓(xùn)；理5.科室感染治理自查。感1.依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)展院感染病例初步診斷，準(zhǔn)時進(jìn)展病原微生物檢病測；醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時上報院感例科，監(jiān)35測群相像或疑似有一樣感染源感染的馬上報告，并實行防控措施、保存相關(guān)原始資料幫助調(diào)查；準(zhǔn)時登記醫(yī)院感染病例登記本；爭論或會診。多1.加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測，依據(jù)病原學(xué)重藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物；耐2.MDRO上報并登記；藥3.對確定或高度疑似MDRO感染或定植菌患者，實施接觸隔離措施；管4.MDRO理抗1.知曉抗菌藥物分級使用原則并落實；菌2.使用抗菌藥物有記錄；藥3.圍術(shù)期用藥執(zhí)行規(guī)定；物4.治療使用抗菌藥物前，準(zhǔn)時留取相關(guān)使標(biāo)本，據(jù)藥敏準(zhǔn)時調(diào)整敏感抗菌藥物。用無1.操作時衣帽干凈，洗手、戴口罩；菌2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)；技3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；術(shù)4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品使用要求。

存在問題及緣由分析7。手1.衛(wèi) 不方生便洗手時用快速手消毒劑；嫻熟把握六部洗手法。醫(yī)1.療2.醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及廢容器內(nèi)。物科室整改措施簽字：科 ：室整改評價簽字：院感科評價簽字：8?？剖裔t(yī)院感染治理自查記錄〔護(hù)理局部每月一次〕檢查日期：2023年1月日 項目 檢查內(nèi)容有科室醫(yī)院感染治理小組名單、職

存在問題及緣由分析組 責(zé)；織 2.醫(yī)院感染治理規(guī)章制度落實；管 3.科室人員院感學(xué)習(xí)每月一次；院感理 考試每月一次；健全院感治理文檔；科室感染治理自查。酒精擦拭；每半年強(qiáng)度監(jiān)測一次；用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需消 進(jìn)展終末消毒；毒 3.拖布分區(qū)使用有標(biāo)記，用后清洗消隔 毒，晾干離 備用；特別感染患者單間隔離或床邊隔離，有隔離標(biāo)識；治療車、病例車配備手消毒劑；消毒劑檢測記錄符合要求；吸濕材料去除污染，再清潔消毒；8.復(fù)用的醫(yī)療器械物品，按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)展消毒檢測、記錄存放。無1.罩；菌2.4h技3.術(shù)72h不得使用，溶媒超過24h不得使用；〔棉球、紗布、治療巾等〕一經(jīng)翻開，使用時間不超過24h；期內(nèi)使用。9。手 1.依據(jù)洗手指征在操作前后準(zhǔn)時洗衛(wèi) 手，不方生 便洗手時用快速手消毒劑；嫻熟把握六部洗手法；清潔。醫(yī) 1.醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識清楚；療 2.醫(yī)療廢物到達(dá)包裝物、容器的3/4時廢 封口、貼標(biāo)簽、交接、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范，登記內(nèi)容齊全，資料保存3年；物 3.傳染性廢物雙層黃色袋包裝，準(zhǔn)時密封。衛(wèi) 1.干凈手術(shù)室，每個干凈房間每年空生 氣監(jiān)測不少于一次；學(xué) 2.高風(fēng)險科室每季度空氣、手監(jiān)測；監(jiān) 3.物體外表每月度監(jiān)測；測 4.使用中的滅菌劑每月、消毒劑每季度監(jiān)測。科室整改措施 簽字：科室整改評價院感科評價0。醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求技能的培訓(xùn)考核打算，并組織落實。室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)、考核，每月不少于一次，并做好記錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓(xùn)的時間、內(nèi)容〔課件或講稿、主講人、參與人員。三、培訓(xùn)后組織相應(yīng)的考核〔考核不限形式，可筆試、可提問、可爭論，考核要有試卷或提問、爭論記錄，并有成績存檔。科室感染學(xué)問技能培訓(xùn)考核打算日期 內(nèi) 容 形式 主持人1。培訓(xùn)時間2023-06-20培訓(xùn)地點(diǎn)八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室主講人培訓(xùn)時間2023-06-20培訓(xùn)地點(diǎn)八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室主講人趙偉科主任培訓(xùn)題目醫(yī)療廢物治理制度〔1〕參與人員趙偉科主任，張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師，牛慶祝住院醫(yī)師，王蒙住院醫(yī)師及韓英護(hù)士長及其他護(hù)理人員等2。1、為加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的治理，防止疫病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體安康，依據(jù)中華人民共和國36生氣構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)展嚴(yán)格治理。2、建立健全醫(yī)療廢物治理責(zé)任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物治理的第一責(zé)任人；醫(yī)院感染治理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物分類治理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)視檢查；臨床效勞中心、院生活效勞公司負(fù)責(zé)醫(yī)內(nèi)療廢物分類、收集及運(yùn)送、去除、登記及污水的無害化的處理工作。o3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物〔〕分類收集處理，醫(yī)療廢物收集袋摘及其它容器應(yīng)符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定要料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處1〔針頭、刀片、穿刺針、載薄片等〕用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。四周環(huán)境清潔，每天垃圾運(yùn)走后應(yīng)流水徹底清潔并消毒地面。6廢物轉(zhuǎn)移時嚴(yán)格執(zhí)行危急廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單治理制度。嚴(yán)格依據(jù)徐州市《醫(yī)療廢棄物治理方法》的要求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門燃燒處理?！?2版〕的要求進(jìn)展無害化治理，藥物性廢棄物，封存使之自動失效，再與其它醫(yī)療廢物一起轉(zhuǎn)運(yùn)。9、感染治理科定期對執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工人進(jìn)展相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)。10、執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工作人員應(yīng)自覺做好職業(yè)防護(hù)。工作中應(yīng)穿工作3。多重耐藥菌把握措施記錄要求進(jìn)展登記。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕細(xì)菌泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥結(jié)核分枝桿菌二、進(jìn)入或轉(zhuǎn)入病情較重，院外住院時間較長患者，依據(jù)病情準(zhǔn)時進(jìn)展病原檢查，對耐藥菌感染者準(zhǔn)時進(jìn)展上報，并登記。4。耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施序號工程隔離措施1患者安置單間或同種病原同室隔離2隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，醒目3人員限制限制，削減人員出入，包括探視人員4手部衛(wèi)生后用流淌水洗手。5眼、口、鼻防護(hù)近距離操作，如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡6隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣7儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌8物體外表500mg/l”含氯消毒液擦拭，保證一桌一布，抹布用后徹底消毒9終末消毒床單位消毒10保潔用具單獨(dú)使用。11標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送12生活物品無特別處理13醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒14解除隔離臨床病癥好轉(zhuǎn)或治愈5。耐萬古腸球菌〔VRE〕感染患者的隔離措施序號工程隔離措施1病人安置單間隔離2隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，醒目3人員限制專人診療護(hù)理4手部衛(wèi)生進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒5面部防護(hù)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡6隔離衣必需穿一次性隔離衣7儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌8物體外表擦拭消毒，抹布專用9保潔用具病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使用。10終末消毒出院后進(jìn)展終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時均要進(jìn)展清潔、消毒、再滅菌前方可使用。11空氣消毒房間每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于30min。12標(biāo)本運(yùn)送防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時加套袋13生活物品清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境14醫(yī)療廢物雙層污袋，防滲密閉容器運(yùn)送，利器置利器盒15解除隔離好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培育陰性6。其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施序號工程1、患者安置

隔離措施免疫力低下者同室2、隔離標(biāo)志 床邊注明感染標(biāo)記，或有其他標(biāo)記提示醫(yī)務(wù)人員3500mg/L毒4、物品外表 手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流淌水洗手。隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣/或滅菌消毒液擦拭，保證一桌一抹，抹布用后徹底消毒終末消毒

單獨(dú)使用無特別處理防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒臨床病癥好轉(zhuǎn)或治愈7。多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號 診斷 標(biāo)本耐藥菌 把握措施8。多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號 診斷 標(biāo)本耐藥菌 把握措施9?？剖冶O(jiān)控小組會議〔每季度一次〕會議時間：參與人員簽名:存在的問題及緣由分析：簽名： 年月日改進(jìn)措施：簽名： 年月日科室效果評價：0。簽名： 年月日院感科追蹤效果評價：簽名： 年 月 日醫(yī)院感染大事記錄大事經(jīng)過：緣由分析:改進(jìn)措施：1。處理結(jié)果：科室負(fù)責(zé)人簽字：針刺傷和銳器傷登記表科室： 當(dāng)事人： 發(fā)生日期:本人聯(lián)系： 職稱： 事故發(fā)生的地點(diǎn)：是否識別病人源： 是 否 未知病人源是否屬高危人群 血制品承受者 血友病 靜脈吸毒肝轉(zhuǎn)氨酶上升 性病 血液透析暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： 是 銳器傷種類：刺傷的部位：受傷后傷口的處理：科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字：2。血液和體液暴露登記表科室：當(dāng)事人：發(fā)生日期:本人聯(lián)系：職稱：暴露地點(diǎn)：是否識別病人源：是否未知涉及哪種體液：血液痰液腦脊液尿液羊水唾液腹膜液嘔吐物暴露源的病原體：乙肝丙肝HIV梅毒暴露部位：無損的皮膚眼口腔事故發(fā)生前是否接種過乙肝疫苗：是暴露的過程：暴露后的處理：科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字：3

受損的皮膚 鼻塑料圍裙 護(hù)眼鏡外科手術(shù)用口罩否。血液和體液暴露上報表當(dāng)事人： 發(fā)生日期： 年 月 日發(fā)生時間 時 分 本人聯(lián)系〔手機(jī)：1事故發(fā)生部門； 2本人工作部門；3工作類〔職稱； 4暴露地點(diǎn)；5、可否識別病人源： □是 □否 □未知6、涉及哪種體液：□血液□痰液 □腦脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液 □腹膜液□嘔吐物□其他7、暴露部位為〔檢查全部適用的工程：□無損的皮膚□眼□口腔□受損的皮膚□鼻□其他8、血液或體液是否〔檢查全部適用的工程：接觸未保護(hù)的皮膚 □滲透屏障或防護(hù)衣接觸防護(hù)衣內(nèi)側(cè)的皮膚 □滲透衣物9、事故發(fā)生時是否穿戴保護(hù)用具〔多項選擇〕單幅手套□帶側(cè)面防護(hù)罩的眼鏡□塑料圍裙兩幅手套□眼鏡 □試驗室工作服、衣服防護(hù)鏡 □外科手術(shù)用口罩 □其他試驗室工作服護(hù)面罩 □外科手術(shù)服 □其他1、暴露的緣由〔請詳述：11、假設(shè)為設(shè)備故障：設(shè)備名稱： 型號：12、體液/＜5′；□5′-15′；□15′-1h；□1h13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量：□少量〔＜5ml〕 □中量〔＜50ml〕□大量〔＞50ml〕14、暴露位置：4。1、描述暴露過程〔20：科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 日期：、暴露源狀況：□已檢測，源□未能檢測，源 □未知源17、跟蹤記錄：項目 首次檢驗 時間

其次次復(fù)檢 第三次復(fù)檢 第四次復(fù)檢粘貼暴露源與暴露者的檢驗報告單處18、暴露源的病原體：□乙肝□丙肝 □HIV □梅毒□其他〔請詳述〕HIV□AZT □3TC □未知 □ddC □IDC □其他5。20、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否接種過乙肝疫苗：□接種過一次 □二次 □三次□未接種 □不確定21、詢問部門：2、所用藥物〔