早產(chǎn)兒母乳及早產(chǎn)兒配方奶的營(yíng)養(yǎng)成分

早產(chǎn)兒母乳及早產(chǎn)兒配方奶的養(yǎng)分成分—(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)推舉將母乳作為全部嬰兒的首選喂養(yǎng)方式，但對(duì)于早產(chǎn)兒則需要補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑以滿足其養(yǎng)分需求[1]。盡管首選母乳，但當(dāng)母親乳汁缺乏或不能進(jìn)展母乳喂養(yǎng)時(shí)，可選擇早產(chǎn)兒配方奶。早產(chǎn)兒配方奶可以滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)所需的養(yǎng)分，但缺乏母眾多的生物活性因子。本專題將比較母乳和早產(chǎn)兒配方奶的多種成分，探討其滿足早產(chǎn)兒養(yǎng)分需求的力氣。其他與早產(chǎn)兒腸內(nèi)養(yǎng)分相關(guān)的話題參見(jiàn)以下專題：(參見(jiàn)“早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)及母乳強(qiáng)化”)(參見(jiàn)“早產(chǎn)兒腸內(nèi)養(yǎng)分策略”)(參見(jiàn)“早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)”)(參見(jiàn)“生兒骨骼安康的治理”)—為了到達(dá)最正確生長(zhǎng)狀態(tài)，早產(chǎn)兒在生兒期的養(yǎng)分需求比在其他任何時(shí)期都更大。緣由如下：長(zhǎng)受限[2]。低血壓、缺氧、酸中毒、感染及手術(shù)等醫(yī)學(xué)問(wèn)題會(huì)增加代謝能量需求，從而增加養(yǎng)分需求?；钚缘?，以及治療的影響(如，皮質(zhì)類固醇治療)。為了滿足早產(chǎn)兒較高的養(yǎng)分需求，需要對(duì)母乳進(jìn)展強(qiáng)化(表1)。假設(shè)無(wú)法獲得母乳，則應(yīng)賜予早產(chǎn)兒富含蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)及微量養(yǎng)分素的早產(chǎn)兒配方奶。這種養(yǎng)分支持有助于訂正早產(chǎn)兒誕生時(shí)的生長(zhǎng)受限，并助其到達(dá)適當(dāng)?shù)捏w重增長(zhǎng)速度(約為足月兒的兩倍)[3,4]。(參見(jiàn)“早產(chǎn)兒的腸外養(yǎng)分”)—依據(jù)蛋白質(zhì)在酸中的溶解度，可將乳汁中的蛋白質(zhì)分為兩類：乳清蛋白和酪兒配方奶，對(duì)早產(chǎn)兒格外有益[5]?！溉楹驮绠a(chǎn)兒配方奶中乳清蛋白相對(duì)于酪蛋白所占比例更高。母乳含有70%的乳清蛋白和30%60%40%的酪蛋白，而牛奶則以酪蛋白為主(82%)。母乳或早產(chǎn)兒配方奶中高比例的乳清蛋白對(duì)早產(chǎn)兒有益，其緣由如下：[6]。母的乳清蛋白含有簡(jiǎn)潔消化的可溶性蛋白質(zhì)[7]α-乳清蛋白，這是一種養(yǎng)分性蛋白質(zhì)。牛奶乳清蛋白的主要成分為β-乳球蛋[8,9]含的是蛋白水解產(chǎn)物，而不是整蛋白。(參見(jiàn)“食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)：概述”和“嬰兒腹絞痛的臨床特征和診斷”，關(guān)于‘胃腸道因素’一節(jié))IgA它們分布在胃腸道內(nèi)，可能發(fā)揮了確定的宿主防范作用[10,11]。牛奶中只含有微量的這些蛋白。(參見(jiàn)“足月兒母乳的養(yǎng)分成分”和“早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)及母乳強(qiáng)化”，關(guān)于‘預(yù)防感染’一節(jié))—相比以酪蛋白為主的配方奶，母乳或以乳清蛋白為主的配方奶的氨基酸組成可促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦發(fā)育。一項(xiàng)爭(zhēng)論顯示，母乳每日可供給1.6g/kg蛋白，而以乳清2.25g/kg4.50g/kg蛋白[12]。母乳喂[13,14]；這些氨基酸的水平較高被認(rèn)為會(huì)影響大腦發(fā)育。此外，母乳和早產(chǎn)兒配方奶中含有半胱氨酸和?；撬?，它們都是早產(chǎn)兒的“條件必需”氨基酸(即，因發(fā)育未成熟而需要的氨基酸)[15,16]。半胱氨酸為合成抗氧化劑谷胱甘肽所需，?；撬釣槟懼Y(jié)合和大腦發(fā)育所需。—3.5-4.0g/(kg·d)，能量需要量為120kcal/(kg·d)(2A-B)。支持這一推舉意見(jiàn)的證據(jù)如下：一項(xiàng)meta5項(xiàng)隨機(jī)爭(zhēng)論，在低誕生體重兒(誕生體重<2500g)中比較了蛋白攝入量≥3g/(kg·d)[但<4g/(kg·d)]與蛋白攝入量<3g/(kg·d)[17]量更高的嬰兒體重增長(zhǎng)更好且氮儲(chǔ)積率更高，提示嬰兒的體重增長(zhǎng)可能局部或全部歸因于去脂體重的增長(zhǎng)。兩組的血漿苯丙氨酸水平無(wú)差異。另兩項(xiàng)在上述meta分析后發(fā)表的爭(zhēng)論也供給蛋白攝入量大于3.5g/(kg·d)：18例極低誕生體重兒(verylowbirthweight,VLBW，出生體重<1500g)，分別讓他們使用可供給蛋白3.6g/100kcal的配方奶與可供給蛋白3g/100kcal1周；結(jié)果顯示，在承受前一種配[18]。以每日目標(biāo)能量攝入量120kcal/kg3.6g/100kcal相當(dāng)于蛋白攝入量4.2g/(kg·d一項(xiàng)小型試驗(yàn)將23例早產(chǎn)兒(誕生體重<1250g)隨機(jī)安排至蛋白和能量同時(shí)補(bǔ)充組[蛋白攝入量為3.5g/(kg·d)]生長(zhǎng)狀況(包括體重增長(zhǎng))更好[19]。上述結(jié)果說(shuō)明，早產(chǎn)兒能夠耐受較高的蛋白攝入量，并且與較低的蛋白攝入量相比，更高的蛋白攝入量能夠改善生長(zhǎng)狀況。1500g的早產(chǎn)兒承受母乳喂養(yǎng)，我們推舉應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑來(lái)增加其蛋白含量。這是由于母乳不能滿足早產(chǎn)兒的蛋白需求(1)。盡管早產(chǎn)兒母親的母乳(早產(chǎn)乳)3.2g/dL4周后蛋白含量會(huì)降至1.8g/dL的水平[20-24]。通過(guò)母乳強(qiáng)化劑強(qiáng)化母乳的方式來(lái)使蛋白攝入量到達(dá)3-4.0g/(kg·d)(bloodnitrogen,BUN)、血清白蛋白和甲狀腺素運(yùn)載蛋白[25-31]。在美國(guó)，大多數(shù)市售的母乳強(qiáng)化劑也可供給足量的鈣、磷、鎂、鈉、鋅、銅及多種維生素。(參見(jiàn)“早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)及母乳強(qiáng)化”，關(guān)于‘母乳強(qiáng)化’一節(jié)和‘鈣和磷’和‘維生素’)氮利用和生長(zhǎng)的影響相像。然而，蛋白來(lái)源可能會(huì)影響血漿氨基酸模式。例如，假設(shè)添加的是母乳凍干蛋白，則血漿胱氨酸、?；撬岷透彼岬臐舛葧?huì)更高[5,32]。(參見(jiàn)上文‘氨基酸組成’)[33]于其簡(jiǎn)潔的脂肪球組成、脂肪酸模式及存在膽鹽刺激性脂酶(bilesalt-stimulatedlipase,BSSL)，故可能特別適合早產(chǎn)兒[33-35]。這些因素可促進(jìn)脂類的消化和吸取。例如，一項(xiàng)小型爭(zhēng)論顯示，與單純喂養(yǎng)配方奶的早產(chǎn)兒相比，穎母乳和配方奶混合喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒的糞便脂肪排泄較低(5%vs12%)[36]?！?.2-4.7g/d，并能造成能量含量的差異(表1)[37]。母乳的脂肪含量因人而異，但與女性膳食中的脂肪量無(wú)關(guān)。影響脂肪含量的因素包括[38-41]：擠奶階段–擠奶開(kāi)頭時(shí)的乳汁脂肪含量低于此次擠奶完畢時(shí)。(參見(jiàn)下文‘前奶vs后奶’)一天中的時(shí)間–脂肪含量在一天中會(huì)發(fā)生變化。泌乳期的持續(xù)時(shí)間–脂肪含量隨泌乳期的連續(xù)而略微增加。前奶vs—后奶(擠奶完畢時(shí)的乳汁)的脂肪含量可能是前奶(擠奶開(kāi)頭時(shí)的乳汁)1.5-355%42%的熱量[41]。假設(shè)早產(chǎn)兒的體重增加量小于15g/(kg·d)，并且母親所產(chǎn)生的母乳供大于求，我們則推舉使用強(qiáng)化后奶。操作方法為5分鐘所擠出的乳汁(前奶)，然后收集剩余局部(后奶)用于喂養(yǎng)。一項(xiàng)爭(zhēng)論顯示，后奶供給的額外脂肪和能量攝入可以提高早產(chǎn)兒的體重增長(zhǎng)[41]。但由于與前奶相比，后奶的蛋白質(zhì)含量較低(9%vs12%)，且低于早產(chǎn)兒的推舉蛋白質(zhì)供能比(即來(lái)源于蛋白質(zhì)的熱量要占總熱量的10%-12%)，故建議使用時(shí)需慎重。在后奶中添加市售的母乳強(qiáng)化劑，可將蛋白供能比增至大約12%?！捎谀溉榈姆蔷|(zhì)化，母乳靜置后脂肪會(huì)發(fā)生分別[42,43]。分別的脂肪可黏附于收集容器、喂食管或注射器上，從而削減了輸送給嬰兒的脂肪[44]。以推注方式進(jìn)展管喂可比持續(xù)管喂更有效地輸送脂肪。通過(guò)使用短喂飼管和垂直注射器，可改善上述兩種管喂方式的脂肪輸送狀況。在一項(xiàng)關(guān)于持續(xù)管喂嬰兒的報(bào)告中，通過(guò)這種方法，8%48%[42]?！墟溨舅?medium-chainfattyacid,MCFA)6-12個(gè)碳原子，在12%，但在早產(chǎn)兒配方奶的脂肪中所占比例可高達(dá)40%[34,35,42]。這是由于牛奶脂肪比母乳脂肪難吸取，配方奶中更高的MCFA含量旨在使脂肪吸取量接近母乳。早產(chǎn)兒配方奶中比母乳更高的MCFA含量備受爭(zhēng)議。盡管最初的爭(zhēng)論說(shuō)明，MCFA比長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸(long-chainpolyunsaturatedfattyacid,LCPUFA)更易于吸取，但隨后的爭(zhēng)論未能明確前者較后者的好處。在配方奶中用MCFA替換LCPUFA，并不能改善體重增長(zhǎng)或者促進(jìn)脂肪或礦物質(zhì)的吸取[45-47]46%和4%MCFA沒(méi)有差異。此外，添加MCFA可能還會(huì)產(chǎn)生一些問(wèn)題，例如MCFA的不完全氧化，這可能會(huì)導(dǎo)致尿二羧酸排泄增加和代謝效率低下[48-51]。—LCPUFA12個(gè)碳原子，包括花生四烯酸和二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)。它們存在于母，但牛奶中沒(méi)有，是大腦、視網(wǎng)膜和紅細(xì)胞膜的磷脂的組成成分[52-56]。DHAω-3(n-3)LCPUFA，具有抗炎特性，并優(yōu)先參與構(gòu)成發(fā)育中的大腦和視網(wǎng)膜。上述結(jié)果提示：補(bǔ)充LCPUFA可能有益于早產(chǎn)兒的視力、神經(jīng)發(fā)育或生長(zhǎng)。然而，補(bǔ)充LCPUFA的好處根本尚未得到臨床爭(zhēng)論的證明，相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“n-3長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)早產(chǎn)兒和足月兒的意義”)—碳水化合物，主要由乳糖和寡糖構(gòu)成，在母供給大約40%的熱量。早產(chǎn)兒可以吸取母超過(guò)90%的乳糖[57,58]。少量未被吸取的乳糖通常會(huì)消滅在母乳喂養(yǎng)嬰兒的糞便中，可有助于軟化糞便，有益于優(yōu)化腸道菌群的組成，并能提高礦物質(zhì)的吸取[59-61]乳糖的利用[62]。的吸取。在一項(xiàng)爭(zhēng)論中，與含有蔗糖和玉米糖漿干粉(葡萄糖聚合體)的配方奶相比，使用僅含乳糖的配方奶的嬰兒礦物質(zhì)吸取率更高[61]。在另一項(xiàng)報(bào)告中，僅含乳糖的配方奶與含乳糖和葡萄糖聚合體的配方奶具有相像的礦物質(zhì)吸取率[63]?！?參見(jiàn)“生兒骨骼安康的治理”，關(guān)于‘早產(chǎn)兒骨骼安康的治理’一節(jié))母乳—早產(chǎn)兒母大約含有6.25mmol/L(250mg/L)的鈣和4.5mmol/L(140mg/L)的磷[21]似于宮內(nèi)的礦物質(zhì)蓄積率(表3)和身長(zhǎng)生長(zhǎng)。對(duì)于早產(chǎn)兒，在開(kāi)頭腸內(nèi)喂養(yǎng)后，我們推舉在母添加鈣[2-3mmol/(kg·d)，即80-120mg/(kg·d)]和磷[1.5-2mmol/(kg·d)，即45-60mg/(kg·d)]。在美國(guó)市售的大局部母乳強(qiáng)化劑均可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充這些礦物質(zhì)(表1)。(參見(jiàn)“早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)及母乳強(qiáng)化”，關(guān)于‘母乳強(qiáng)化’一節(jié))早產(chǎn)兒配方奶—150mL/(kg·d)的早產(chǎn)兒配方奶每日可以供給5mmol/kg(200mg/kg)的鈣和3mmol/kg(100mg/kg)的磷，這可以到達(dá)宮內(nèi)蓄積率的估量值(表3)。相比之下，足月兒配方奶及其他特別配方奶(非早產(chǎn)兒配方奶)的鈣磷含量均缺乏以滿足早產(chǎn)兒的礦物質(zhì)需求。出院后—出院后，必需為早產(chǎn)兒供給充分的鈣和磷，以維持生長(zhǎng)所需的充分骨礦化。對(duì)于出院后純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)狀況及可能消滅的礦物質(zhì)4-8周測(cè)量血磷濃度和堿性磷酸酶活性。假設(shè)結(jié)果特別，則應(yīng)拍攝長(zhǎng)骨X線片，以評(píng)估嬰兒的骨礦化狀況。假設(shè)存在骨質(zhì)削減，則應(yīng)補(bǔ)充礦物質(zhì)。一般來(lái)說(shuō)，配方奶喂養(yǎng)的嬰兒出院后無(wú)需承受試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)(參見(jiàn)“生兒骨骼安康的治理”，關(guān)于‘出院后的治理’一節(jié))—1.3mmol/L(30mg/L)[21]大于配方奶(73%vs48%)[64]。平衡爭(zhēng)論顯示，母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的鎂凈保存量到達(dá)了宮內(nèi)的估量值[64,65]，說(shuō)明無(wú)需進(jìn)展補(bǔ)充。承受早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，盡管鎂的吸取會(huì)有何種影響?！?-3mmol/kg(2-3mEq/kg)的鈉可以滿足早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)并維持適當(dāng)?shù)难迦槲桂B(yǎng)的早產(chǎn)兒，可能會(huì)發(fā)生低鈉血癥[66]。母乳強(qiáng)化劑可補(bǔ)充分夠的鈉，以確保正常的血鈉水平[67]。鉀—2-3mmol/(kg·d)[2-3mEq/(kg·d)]，母乳和早產(chǎn)兒配方奶均可供給?！歌F的濃度隨泌乳期的連續(xù)而漸漸降低，從20.6mg/L5個(gè)月后的0.3mg/L[68]。母鐵的生物利用度約為50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于配方奶(3%-4%)。鐵的生[69,70]可以通過(guò)補(bǔ)鐵來(lái)預(yù)防[71]。AAP的推舉全都，我們推舉全部早產(chǎn)兒在建立腸內(nèi)喂養(yǎng)后，應(yīng)補(bǔ)充鐵mg/(kg·d)[72]2周后開(kāi)頭使用鐵補(bǔ)充劑。對(duì)于配2mg/kg1歲時(shí)?？赡苄枰M(jìn)一步補(bǔ)鐵，詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“12歲以下兒童鐵缺乏的篩查、預(yù)防、臨床表現(xiàn)及診斷”)以上述劑量補(bǔ)鐵似乎是有益且無(wú)不良反響的，以下?tīng)?zhēng)論闡述了這一點(diǎn)：在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，與未承受補(bǔ)鐵的低誕生體重早產(chǎn)兒相比，承受了補(bǔ)鐵的這類嬰兒血紅蛋白水平更高、鐵貯存狀況更好，且發(fā)生鐵缺乏的可能性更小[73]。尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)可證明補(bǔ)鐵對(duì)上述嬰兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局和生長(zhǎng)是否有長(zhǎng)期好處。[3mg/(kg·d)]和低劑量補(bǔ)鐵[2mg/(kg·d)]的兩組嬰兒在血液系統(tǒng)結(jié)局和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局方面無(wú)差異，故最正確補(bǔ)鐵劑量尚不明確。285例低誕生體重兒(2023-2500g)，6601mg/(kg·d)2mg/(kg·d)的鐵補(bǔ)充，結(jié)果顯示，無(wú)論是上述嬰兒之間，還是上述嬰兒與正常誕生體重比照組嬰兒之間，3.5歲時(shí)的認(rèn)知測(cè)試評(píng)分均無(wú)差異[74]。然而，相較于其他承受了補(bǔ)鐵的各組低誕生體重兒及正常誕生體重比照組嬰兒，兒童行為評(píng)定量表覺(jué)察勸慰劑組(即未承受補(bǔ)鐵)發(fā)生行為問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加。在這一隊(duì)患兒中，大局部是母乳喂養(yǎng)(91%)，其中一半為純母乳喂養(yǎng)。在另一項(xiàng)關(guān)于誕生體重小于1800g的早產(chǎn)兒的爭(zhēng)論中(未被納入上述系統(tǒng)評(píng)價(jià))，住院期間承受高鐵(15mg/dL)早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)的嬰兒與承受低鐵(3mg/dL)配8周后的血漿鐵蛋白值更高且貧血發(fā)生率更低[75]。然而，如上所述，鐵攝入量>2mg/(kg·d)的好處尚未得到證明。含鐵配方1.5mg/dL。18mg/d，且不按體重進(jìn)展調(diào)整。因此，對(duì)于VLBW，該方案的補(bǔ)鐵量可高達(dá)18mg/kg。一項(xiàng)爭(zhēng)論1周(18mg/d)志物增高[76]。但由于目前尚未有爭(zhēng)論比較過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒承受不同補(bǔ)鐵劑量的臨床結(jié)局，所以仍不清楚如此大劑量補(bǔ)鐵是否有益。因此，目前尚很多據(jù)支持以超過(guò)APP推舉的劑量為早產(chǎn)兒補(bǔ)鐵。同時(shí)，補(bǔ)鐵的時(shí)機(jī)也照舊不確定。一項(xiàng)爭(zhēng)論比較了早期補(bǔ)鐵(28日)和晚期補(bǔ)鐵(28日后)，結(jié)果覺(jué)察這兩組在認(rèn)知結(jié)局上無(wú)差異，但晚期補(bǔ)鐵組5歲時(shí)神經(jīng)病學(xué)檢查消滅特別的風(fēng)險(xiǎn)增加[77]?！?不管是強(qiáng)化還是未強(qiáng)化)的鋅吸取率要高于足月兒和早產(chǎn)兒配方奶[78]。但隨著泌乳期的連續(xù)，母乳的鋅濃度會(huì)降低，故母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在誕生數(shù)月后可發(fā)生缺鋅[79-81]而降低會(huì)使快速生長(zhǎng)的早產(chǎn)兒面臨鋅缺乏的風(fēng)險(xiǎn)[82]。1250μg/dL，這足以維持適當(dāng)?shù)匿\水平，且使鋅的凈保存率與宮內(nèi)蓄積率相當(dāng)[83]?！?80μg/kg，早產(chǎn)兒配方奶每日則可供給200-300μg/kg[78,83,84]，這兩者都超過(guò)了早產(chǎn)兒的宮內(nèi)蓄積率[84]。由于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)所需和/或喪失的維生素量更大，故其對(duì)某些維生素的需要量大于足月兒。早產(chǎn)兒對(duì)維生素的精準(zhǔn)需要量不明確。然而，現(xiàn)有的一些資料可供制定根本推舉。母乳可能無(wú)法供給足量的維生素。例如，一項(xiàng)爭(zhēng)論顯示，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒的血漿維生素C濃度下降快速[85]。將母乳暴露于光線下，或通過(guò)喂食管喂養(yǎng)母乳，會(huì)使一些維生素(如，維生素A和核黃素)的濃度降低。但目前尚未對(duì)早產(chǎn)兒配方奶開(kāi)展類似的爭(zhēng)論[86]。母乳強(qiáng)化劑和早產(chǎn)兒配方奶可供給額外的維生素，但其濃度不一且可能低于推舉值[72,87]D攝入量(對(duì)于誕生體重>1500g的嬰兒，每日推舉攝入400U)，故應(yīng)當(dāng)結(jié)合維生素補(bǔ)充劑使用[72]。另外，假設(shè)早產(chǎn)兒開(kāi)頭承受未強(qiáng)化的母乳或標(biāo)準(zhǔn)足月兒配方奶進(jìn)展喂養(yǎng)，>300kcal/d或450mL/d，2.5kg[88]。(參見(jiàn)“生兒骨骼安康的治理”，關(guān)于‘D’一節(jié))—局部國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“Societyguidelinelinks:Breastfeedingandinfantnutrition”)