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文檔簡介

病例討論的書寫方法手術室－－－陳月媚疑難手術稀少手術總結新手術重大手術討論目的提高護理水平病例討論書寫方法參加者：準時簽到、結合病例提出的問題發(fā)表自己的意見和建議記錄完畢后簽名送護士長審閱。疑難病例的討論由責任護士報告并記錄：日期、時間、地點、主持者、參加者、參加者的發(fā)言內容1討論內容與形式討論內容與形式最后由護理組長或護長總結并將討論存檔形式病例討論記錄時間2016-xx-xx-xxpm地點：會議室參加人員匯報病例并討論記錄Part01病例匯報內容病情介紹A患者主訴B查體C輔助檢查D責任護士匯報診斷E手術方式F提出討論問題G討論記錄總結H病情介紹患者:金太國，男性，56歲，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，2021年2月22日入院，住院號：263993主訴反復尿黃1年余，加重伴腹脹、反胃2月查體：體溫36.3℃,BP168/98mmHg，P74次/分，R20次/分。慢性病容，全身皮膚見黃疸，鞏膜黃染，雙肺叩診清音，呼吸音粗。全腹無壓痛，反跳痛。肝脾肋下未觸及移動性濁音(-)，腸鳴音正常約4次/分。輔助檢查：2021-2-21肝膽B(tài)超示：肝內回聲改變，考慮肝硬化：肝內實性占位病變，考慮肝癌。上腹部CT:肝硬化、脾大；右肝葉低密度灶，左肺下葉運氣管擴張并炎癥、局部肺氣腫。腫瘤標志物：AFP:4084.73ng/ml,乙肝兩對半：HBSAG(+),HBCAB(+)Hb103.9g/L,WBC10.2×109/L,AST84U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL20μmol/L,DBIL12μmol/L。診斷：〔1〕原發(fā)性肝癌〔2〕肝炎后肝硬化〔3〕食道靜脈曲張〔4〕門脈高壓〔5〕左肺支氣管擴張并慢性炎癥手術方式：全麻下行右半肝切除術討論問題〔1〕巡回護士的關注要點〔2〕洗手護士的配合要點討

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