copd全球倡議的部分解讀課件

COPD全球建議的局部解讀重癥醫(yī)學(xué)科黎子超我們能為他們做些什么?

支氣管擴張劑激素抗生素粘液溶解劑無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣在這之前,是否還能做些什么?開展史1998：GOLD〔GlobalInitiativeforChronicObstructiveDisease)成立.2001：GOLD頒發(fā)首部共識報告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議.2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都公布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2021每年有小的更新。GOLD2021進行了較大的修訂對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2021、2021及2021、2021年再次更新。2021年提出ACOS。指南修訂內(nèi)容01020304COPD定義COPD診斷COPD評估COPD綜合治療方案05COPD穩(wěn)定期治療06COPD急性加重期治療COPD合并癥07定義的修訂2021版COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道病癥和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸病癥和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。2021版COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反響增強相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。定義的主要改變：定義中增加了“呼吸道病癥〞，把呼吸道病癥提高到氣道阻塞同樣的地位，突出病癥在COPD防治中重要性。去除了2021版定義中的“通常為進展性的，與慢性炎癥反響增強有關(guān)〞等字樣。“在氣道和肺〞改為“氣道和/或肺泡異常〞導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。COPD開展認識病生:氣道阻塞----氣流受限可逆性:不可逆--局部可逆--不完全可逆--持續(xù)病變部位:肺部----全身氣道炎癥:不重視----重視指南給出了診斷COPD的路徑圖：診斷可考慮COPD診斷的主要指征：〔與16版相同〕〔與16版相同〕〔與16版相同〕〔與16版相同〕〔新增〕〔與16版相同〕〔新增〕〔新增兒童時期因素〕〔新增〕肺功能篩查在具有病癥或危險因素的人群〔例如>20包?年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染〕，是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無病癥個體進行肺功能篩查在具有病癥和/或風(fēng)險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進行篩查。COPD的評估GOLD肺功能分級、mMRC評分、CAT評分4:COPD生活質(zhì)量評估測試〔CAT評分〕CAT分值范圍是0～400～10分為“輕微〞11～20分為“中度〞21～30分為“嚴(yán)重〞31~40分“非常嚴(yán)重影響〞SGRQ生活問卷這份問卷是用來幫助我們更進一步了解你的呼吸問題是如何正在困擾你的，以及它是如何影響你的生活的。我們通過它發(fā)現(xiàn)疾病在哪一方面對你的影響最大,但這不是醫(yī)生或護士所認為的那些問題。請仔細閱讀以下指導(dǎo)性語句，假設(shè)有不明白之處請?zhí)釂?。不要花費太長的時間來決定你的答案。在完成余下的問卷前，請選擇一個能表達你目前健康狀況的描述并在小框中打“√〞：很好¨(1)好¨(2)一般¨(3)不好¨(4)很差¨(5)第一局部

關(guān)于在過去3個月內(nèi)有關(guān)你的呼吸困難問題，每個問題只選擇一個答案。

一周中的絕大局部時間

一周中有幾天

一個月中的幾天

僅在有肺部感染時

沒有

1.

在過去4周內(nèi)，咳嗽：

¨

(4)

¨

(3)

¨

(2)

¨

(1)

¨

(0)

2.

在過去4周內(nèi)，我咳過痰：

¨

¨

¨

¨

¨

3.

在過去4周內(nèi)，我出現(xiàn)呼吸急促：

¨

¨

¨

¨

¨

4.

在過去4周內(nèi)，我出現(xiàn)喘息發(fā)作：

¨

¨

¨

¨

¨

5.

在過去4周內(nèi)，你有過幾次嚴(yán)重的或極不舒服的呼吸困難發(fā)作？

超過3次¨

(4)

3次發(fā)作¨

(3)

2

次發(fā)作¨

(2)

1次發(fā)作¨

(1)

沒有發(fā)作¨

(0)

6.

最嚴(yán)重的一次呼吸困難發(fā)作持續(xù)多長時間〔假設(shè)沒有嚴(yán)重發(fā)作那么跳過此題直接答復(fù)第7題〕？

一周或更長時間¨

(3)

3天或更長時間¨

(2)

1至2天¨

(1)

不超過1天¨

(0)

7.

在過去4周內(nèi)，平均每周有幾天是正常的〔幾乎沒有呼吸困難〕？請選擇一個答案.

沒有一天正?！?/p>

(4)

1到2天正?！?/p>

(3)

3

至

4天正常¨

(2)

幾乎每一天都是正常的¨

(1)

每一天都正?！?/p>

(0)

8.

如果你有喘息，是否在清晨醒來時加重？如果你沒有喘息，直接答復(fù)文卷的第二局部.

否¨

(0)

是¨

(1)第二局部

一．

你將如何描述你目前的呼吸困難？

請選擇一個適宜的框并打

“√〞：

呼吸困難使我受到最嚴(yán)重的困擾¨

(3)

呼吸困難使我受到相當(dāng)多的困擾¨

(2)

呼吸困難使我受到一些困擾¨

(1)

呼吸困難沒有使我受到困擾¨

(0)

如果你曾經(jīng)有過工作，請從中選擇一項：

我的呼吸問題使我完全終止工作¨

(2)

我的呼吸問題影響我的工作或使我變換工作¨

(1)

我的呼吸問題不影響我的工作¨

(0)

二．

下面問題是關(guān)于這些天來以下哪些活動經(jīng)常讓你覺得喘不過氣來。對每一個問題，請根據(jù)你的實際情況選擇

“是

〞

或

“否〞并在

框中打

“√

〞：靜坐或靜躺

是¨

(1)

否¨

(0)

洗漱或穿衣

¨

¨

在室內(nèi)走動

¨

¨

在戶外平地上走動

¨

¨

走樓梯上一層樓

¨

¨

爬坡

¨

¨

運動性體育活動或運動性游戲COPD評估決定治療及預(yù)后一般情況:年齡性別職業(yè)生活及工作環(huán)境抽煙?目前狀態(tài):呼吸困難咳嗽咳痰對工作生活的影響用藥情況發(fā)病及治療(門診/住院)過去史:有否其他疾病(共患病)懷孕或者幼年時咳嗽肺功能急性加重風(fēng)險合并癥2021GOLD指南對“ABCD〞評估工具進行了修訂：將肺功能分級從“ABCD〞分組中別離開來例如：有兩個患者，均FEV1<30％的預(yù)計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLDD組。但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD4級，D組，沒有加重的患者為GOLD4級，B組。COPD的綜合治療方案證據(jù)支持的預(yù)防和維持治療1.戒煙:電子煙2.疫苗流感疫苗減少COPD患者疾病嚴(yán)重程度和死亡對于年齡<65歲且FEV1<40%預(yù)計值和有合并癥的COPD患者，23價肺炎球菌多糖疫苗能減少CAP發(fā)生率。對于年齡>65歲的普通人群,13價肺炎疫苗明顯減少細菌及嚴(yán)重侵襲性肺炎球菌疾病。3.LABA/LAMA聯(lián)合用藥:

治療慢阻肺的核心地位4.ICS治療5.吸入管理〔2021版新增了吸入技術(shù)的評價和定期評估〕6.肺減容術(shù)

COPD的全程管理目標(biāo)

穩(wěn)定期減輕急性加重的影響阻止疾病惡化的開展急性加重期Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2021:32,40.減輕病癥改善運動耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕病癥降低風(fēng)險穩(wěn)定期藥物治療策略指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略進行了相應(yīng)更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑〔短效或者長效〕，評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑〔LAMA或LABA〕：長效支擴劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解病癥，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對病癥緩解程度的感受；假設(shè)單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；假設(shè)患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥；假設(shè)加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善病癥，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對病癥和預(yù)后有影響的合并癥。C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；假設(shè)患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加局部患者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA/LABA。

D組患者：對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。假設(shè)起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險更高。某些患者〔既往診斷/目前疑心為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多的患者〕可能從首選LABA/ICS中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。假設(shè)LABA/ICS未改善急性加重或病癥，可加用LAMA；假設(shè)LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究說明在治療無效且增加不良反響時撤除ICS不會帶來額外風(fēng)險。

其他治療長期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后無創(chuàng)呼吸機+長期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后肺康復(fù)及營養(yǎng)治療肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對局部患者有效對于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。吸入管理地位進一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及評估可以改善COPD患者治療后轉(zhuǎn)歸。指南中有更多的證據(jù)支持了COPD患者自我管理、肺康復(fù)、整合治療和姑息治療的重要性。急性加重期治療關(guān)鍵點推薦吸入SABA，聯(lián)合或不聯(lián)合SAMA作為治療急性加重的初始支氣管擴張劑。建議患者出院前盡快開始長效支氣管擴張劑的維持治療。(C級〕全身性糖皮質(zhì)激素能夠改善肺功能〔FEV1〕、氧合，縮短康復(fù)時間和住院時長，治療時間應(yīng)該不超過5-7天?！餐扑]潑尼松40mg/天，共5天〕〔A級〕抗菌藥物，如果有指征，能縮短康復(fù)時間，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少治療失敗和住院時長，使用時間應(yīng)該是5-7天。〔B級〕由于增加副作用，甲基黃嘌呤類不推薦?！睟級〕沒有絕對禁忌癥的患者，無創(chuàng)通氣是COPD患者急性呼吸衰竭的首選通氣方式，因為它可以改善氣體交換，減少呼吸肌肉做功，減少插管，減少住院時長，增加生存率?！睞級〕無創(chuàng)通氣指征至少符合以下一項呼吸性酸中毒〔PCO2≥45mmHg且PH≤7.35〕嚴(yán)重呼吸困難伴隨呼吸肌疲勞、呼吸做功增加，或者兩