中醫(yī)內(nèi)科學(4.6)-痢疾

痢疾概說——概念

痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘凍為主癥的疾病。

1.好發(fā)季節(jié)：夏秋

2.臨床特征：三大主癥

3.具有傳染性：

《丹溪心法》：“時疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似?！备耪f——沿革(一)《內(nèi)經(jīng)》稱“腸澼”、“赤沃”

《素問·太陰陽明論》：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之……入五臟則月真滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！?/p>

《素問·至真要大論》：“少陰之勝……嘔逆躁煩，腹?jié)M痛溏泄，傳為赤沃?！蹦c澼——指病邪澼積,滯留腸間,便時澼澼有聲。

赤沃——痢下赤色粘沫。

概說——沿革(二)《難經(jīng)》謂之“大瘕泄”大瘕泄——《難經(jīng)》五泄之一,多指痢疾而言,部分指似痢之泄瀉。

《難經(jīng)

五十七難》：“大瘕泄,里急后重,數(shù)至圊而不能便,莖中痛?！?三)仲景將泄、痢統(tǒng)稱為“下利”其治療痢疾的有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。(四)《肘后備急方》始稱為“痢”“天行毒氣，夾熱腹痛下痢”。概說——沿革(五)《千金要方》稱“滯下”滯下——指痢疾排便閉滯不暢，里急后重。

(六)《濟生方》啟用“痢疾”病名“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也?！?/p>

(七)《丹溪心法》論痢

1.具有傳染性；

2.病機：濕熱3.治則：通因通用概說——沿革(八)《景岳全書》指出病位“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不再廣腸而在脾腎”。(九)《類證治裁》指出病機

“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！备耪f——分類(一)從排便顏色分赤白痢——痢疾排出糞便中挾有血液和粘液。膿血痢——痢下全為膿血而無糞便。五色痢——痢疾排出糞便有赤白青黑黃五色。(二)從病程分久痢——痢疾發(fā)病時間持續(xù)二個月以上者。休息痢——指時發(fā)時止，經(jīng)久不愈之痢疾。(三)從傳染性分疫毒痢——指痢疾傳染性強而病情嚴重者,多因疫毒過盛,壅滯腸道,氣血受損所致。疰痢——指具有傳染性而病程較長的慢性久痢。概說——分類(四)從寒熱屬性分冷痢——因熱貪涼,過食生冷不潔,寒氣凝滯,脾陽受損所致之痢疾。

熱痢——指痢疾之由腸胃蘊熱而致者。(五)其它蠱痢——下痢膿血,間雜瘀黑有片,謂之蠱痢。噤口痢——指痢疾伴有不能食,或嘔不止者。疳痢——腹中雷鳴，完谷不化，痢下無度。

(一)重點討論西醫(yī)學之急慢性細菌性痢疾和阿米巴痢疾。

(二)部分炎癥性腸病表現(xiàn)為類似痢疾的臨床表現(xiàn)者，可參考本篇內(nèi)容辨治。潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、放射性腸炎、細菌性食物中毒、急性血吸蟲感染、血吸蟲肉芽腫、腸結(jié)核、腸癌等。概說——討論范圍病因病機——病因(一)外感時邪暑濕穢濁

疫毒時癘郁蒸腸腑氣機郁滯溫熱疫毒彌漫

內(nèi)侵胃腸

氣血阻滯,化為膿血寒濕傷中胃腸不和氣血壅滯病因病機——病因(二)飲食不節(jié)(潔)化為膿血生冷瓜果寒濕肥甘厚味食積餿腐穢濁濕熱腸中氣機壅阻,血行不暢,腐濁與之相搏外感內(nèi)傷相互影響，內(nèi)外交感，最易發(fā)病。病因病機——病機(一)主要病機:邪阻大腸,傳導失司,氣血壅滯,脂絡受損,滯下膿血

邪大腸脾運失常,腸失傳導氣血壅滯脂絡受傷腑氣通降不利腐敗化為膿血(腹痛、里急后重)(痢下赤白)病在大腸，與脾胃相關，可以及腎病因病機——病機(二)病理性質(zhì)有寒熱虛實之分1.暴痢多屬邪實，但有寒熱之分濕熱郁蒸濕熱食滯互結(jié)熱重于濕腸失通降濕熱痢

濕重于熱濕熱俱重寒濕傷中邪留腸中,氣機阻滯寒濕痢濕從寒化濕熱疫毒上沖犯胃,氣逆不降噤口痢

病因病機——病機濕熱疫毒深重

毒盛于里,熏灼腸道擾亂神明引動肝風內(nèi)閉外脫疫毒痢內(nèi)傳營血,逆陷心肝濕熱痢疾惡化

(痢下鮮紫膿血,壯熱口渴)病因病機——病機2.久痢多為正虛邪戀

日久病邪留戀不去邪戀正虛久痢正氣日益耗傷濕熱痢久病傷正，胃虛氣逆噤口痢

疫毒熱盛傷津濕熱內(nèi)郁不清日久耗傷陰血陰虛痢

素體陰虛感邪病因病機——病機

虛寒痢脾胃素虛,復感寒濕脾陽受傷,累及腎陽濕熱痢過服寒涼藥暴痢失治遷延日久脾氣虛弱

休息痢

誤治收澀太早積滯未消病因病機——病機(三)預后轉(zhuǎn)歸1.能食者輕，不能食者重；2.有糞者輕，無糞者重；3.氣短呃逆,唇如涂朱,發(fā)熱不休,口糜者重；4.痢下如魚腦、豬肝、赤豆汁或痢下純血,或如屋漏水者重。5.疫毒痢病情較重,若濕熱疫毒深重,可內(nèi)傳營血,逆陷心肝,引動肝風,甚則邪毒內(nèi)陷,正氣不支,形成內(nèi)閉外脫的危重證候。病因病機——病機

附：痢疾“三忌”、“五難治”三忌——高熱、不食、下多惡臭。五難治——腹痛如絞，痢下無度；下痢純血，身熱脈大；便下五色，或如屋漏；下如脂膏；嘔吐呃逆。

(一)臨床表現(xiàn)

(二)發(fā)病特點急性起病急，病程短；慢性起病緩，反復發(fā)作；疫毒痢病勢兇險，老、弱、孺神志改變先于腸道癥狀。

(三)病因、季節(jié)有傳染性的痢疾患者多有飲食不潔史；急性多發(fā)生在夏秋季；慢性四季皆可發(fā)生。

診查要點——診斷依據(jù)

痢疾應與泄瀉相鑒別(一)共同點:1.好發(fā)于夏秋季節(jié);2.病在腸胃;3.緣由外邪和飲食;4.大便均稀而便次增多。診查要點——病證鑒別(二)不同點：痢疾：便次雖多而量少，痢下膿血，腹痛與里急后重同時出現(xiàn)，便后痛不減。泄瀉：排便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀溏,甚如水樣。其腹痛與腸鳴同見,便后痛減,少有里急后重感。

《景岳全書》：“瀉淺而痢深,瀉輕而痢重,瀉由水谷不分,出于中焦,痢以脂血傷敗,病在下焦”。(三)聯(lián)系：瀉、痢兩病在一定條件下，又可以相互轉(zhuǎn)化。先瀉后痢為病情加重，病機由淺入深；先痢后瀉為病情減輕，病機由深出淺。診查要點——病證鑒別

1.血常規(guī)；

2.大便常規(guī)；

3.大便培養(yǎng)；

4.熒光抗體染色法可提供快速診斷；

5.必要時可行X線鋇劑、結(jié)腸鏡檢查。診查要點——相關檢查(一)辨久暴,分虛實主次

辨證論治——辨證要點

暴痢久痢病勢急慢病程短長腹痛脹痛拒按綿痛喜按里急后重明顯,便后暫減不明顯,便后不減,墜脹甚性質(zhì)實虛中夾實(二)辨寒熱

辨證論治——辨證要點

熱痢寒痢膿血便色鮮紅或紫黑，濃厚粘稠腥臭白多赤少,清稀無臭腹痛拒按喜按里急后重明顯不明顯全身癥狀口渴喜冷,口臭,尿黃或短赤面白肢冷形寒舌脈舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)舌淡苔白,脈沉細(三)辨氣血下痢白多赤少——邪傷氣分；赤多白少，或以血為主——邪傷血分。1.分寒熱虛實論治熱痢清之,寒痢溫之,寒熱交錯溫清并用；

初痢實則通之,久痢虛則補之,虛實夾雜者通澀兼施。暴痢——實證、熱證居多

——清腸化濕解毒,調(diào)氣行血導滯。疫毒痢——清熱解毒，開竅鎮(zhèn)痙噤口痢——清熱解毒，和胃降逆久痢——虛證、寒證居多

——補虛溫中,調(diào)理脾胃,兼以清腸,收澀固脫。虛實夾雜——標本同治，虛實兼顧。辨證論治——治療原則

2.調(diào)和氣血,消積導滯本病不論虛實,腸中多有積滯,氣血失于調(diào)暢。因此消積、導滯、調(diào)氣、和血、行血為治痢的基本方法。白多重用氣藥，赤多重用血藥。3.顧護胃氣辨證論治——治療原則

4.正確理解，靈活運用古人治痢之經(jīng)驗。(1)忌過早補澀急性暴痢，治當通調(diào)并用，忌過早補澀，通——通因通用。因病理與濕熱積滯有關，故應清腸化濕解毒，通導積滯，即前人所謂“無積不成痢，痢先當頭下”、“痢無止法”。調(diào)——調(diào)氣行血①調(diào)暢氣機,“調(diào)氣則后重自除”。

②暢達血行,“行血則便膿自愈”。(2)忌峻下攻伐(3)忌分利小便辨證論治——治療原則

辨證論治——證治分類(一)證型濕熱痢疫毒痢寒濕痢主癥痢下赤白膿血,粘稠如膠凍,腥臭,腹痛,里急后重

痢下鮮紫膿血,腹痛劇烈,后重感特著,起病急驟

痢下赤白粘凍,白多赤少,或為純白凍,腹痛拘急,里急后重次癥肛門灼熱,小便短赤壯熱口渴,頭痛煩躁,惡心嘔吐,甚者神昏驚厥口淡乏味,脘脹腹?jié)M,頭身困重舌脈舌黃膩,脈滑數(shù)舌紅絳,苔黃燥,脈滑數(shù);或脈微欲絕

舌淡苔白膩,脈濡緩病機濕熱蘊結(jié),氣血壅滯,脂絡傷損疫邪熱毒,壅盛腸道,燔灼氣血寒濕客腸,氣血凝滯,傳導失司辨證論治——證治分類(一)證型濕熱痢疫毒痢寒濕痢治法清腸化濕,調(diào)氣和血清熱解毒,涼血除積溫中燥濕,調(diào)氣和血主方芍藥湯白頭翁湯合芍藥湯不換金正氣散常用藥黃芩

黃連

銀花

芍藥當歸

甘草

木香

檳榔

大黃

肉桂白頭翁

黃連

黃柏

秦皮

銀花

地榆

丹皮

芍藥

甘草

木香

檳榔

藿香

蒼術

半夏

厚樸

炮姜

桂枝

陳皮

大棗

甘草

木香

枳實

逆流挽舟法1.概念：濕熱痢初起夾有表證的一種治法。通過疏解表邪,使由表而入里的風寒暑濕之邪再從表出,猶如逆水中挽船上行,意在使外表疏通,其內(nèi)則可暢通。2.適應癥：濕熱痢初起伴寒熱,頭身重痛等表證,表比里急,表比里重。3.代表方：荊防敗毒散。4.備要：本方藥多辛燥,非典型病例,不宜應用。

辨證論治——證治分類(二)證型陰虛痢虛寒痢休息痢主癥痢下赤白,日久不愈，膿血粘稠,或下鮮血,臍下灼痛,虛坐努責痢下赤白清稀,或為白凍,甚則滑脫不禁,無腥臭,腹隱痛,纏綿不已,喜按喜溫,肛墜便后更甚下痢時發(fā)時止,遷延不愈,常因飲食受涼、勞累而發(fā),發(fā)時便次增多,夾有赤白粘凍次癥食少,心煩口干,夜甚

形寒肢冷,食少神疲,腰膝酸軟腹脹食少，倦怠嗜臥舌脈舌紅絳少津,苔膩或花剝,脈細數(shù)舌淡苔薄白，脈沉細而弱舌淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)病機陰虛濕熱,腸絡受損脾腎陽虛,寒濕內(nèi)生,阻滯腸腑病久正傷,邪戀腸腑,傳導不利辨證論治——證治分類(二)證型陰虛痢虛寒痢休息痢治法養(yǎng)陰和營,清腸化濕溫補脾腎,收澀固脫溫中清腸,調(diào)氣化滯主方黃連阿膠湯合駐車丸桃花湯合真人養(yǎng)臟湯連理湯常用藥黃芩

黃連

阿膠

芍藥

甘草

當歸

干姜

地榆黨參白術干姜肉桂

粳米

炙草

訶子

罌粟殼

豆蔻

赤石脂

當歸

白芍

木香人參

白術

干姜

茯苓

甘草

黃連

枳實

木香

檳榔(一)簡驗方地錦、辣蓼、馬齒莧、鐵莧菜、穿心蓮、鳳尾草等,任選1～2味,30～60g/d,水煎服,用于濕熱痢。

(二)針灸(三)刮痧適應癥：高熱無汗，頭痛，昏迷，抽搐，肢厥等疫毒內(nèi)閉之象。(四)灌腸白頭翁15黃柏10黃連5大黃10

地榆15白芨15石菖蒲10錫類散1辨證論治——其它療法

一、預防

1．注意飲食衛(wèi)生；痢疾流行季節(jié)，可適當食用生蒜瓣；可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用。

2．加強管理加強對水、糞的管