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文檔簡介
腹腔鏡下直腸癌根治術(Dixon)護理查房1A腹腔鏡下直腸癌根治術(Dixon)護理查房1A主要內容一、病史介紹二、相關解剖三、輔助檢查四、臨床表現及轉移途徑五、診斷方法六、護理診斷及護理措施七、手術方式及適應證八、手術配合九、注意事項2A主要內容一、病史介紹2A患者基本情況患者魏光珍,女,61歲,胃腸外科20床,住院號42979?,F病史:患者粘液血便伴里急后重感近2個月。無腹脹、腹痛,無惡心、嘔吐,無嘔血、黑便,無黃疸、發(fā)熱,無進行性消瘦,飲食正常,2個月來癥狀無明顯加重。肛門指檢:指尖可觸及腫塊,圍管型,質地硬,指套暗紅色血染。3A患者基本情況患者魏光珍,女,61歲,胃腸外科20床,住院號4患者基本情況體格檢查:T37.0℃P77次/分R19次/分BP131/87mmHg。神志清,營養(yǎng)一般,步入病房,自由體位。常規(guī)體檢神無異常。影像學檢查:腸鏡檢查:直腸距肛門8cm處,見一不規(guī)則腫物向腔內生長,腸腔狹窄,腸鏡尚能通過,腫物表面潰爛,質硬脆,易出血。
活檢病理示:低分化腺癌。實驗室檢查:無異常4A患者基本情況體格檢查:T37.0℃P77次/分R直腸解剖腹膜返折骨盆直腸間隙直腸平第三骶椎處上接乙狀結腸,至尾骨平面與肛管相接,長度約12~15cm。以腹膜返折為界,將直腸分為上段直腸和下段直腸。上段直腸前面的腹膜反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹(Douglas窩),半坐位時為腹膜腔最低位。直腸周圍有兩個外科解剖間隙:骨盆直腸間隙、直腸后間隙(骶前間隙)。5A直腸解剖腹膜返折骨盆直腸間隙直腸平第三骶椎處上接乙狀結腸,至直腸血供供應動脈主要是腸系膜下動脈的終末支:直腸上動脈;其次為來自髂內動脈的直腸下動脈和骶正中動脈。靜脈的分布與動脈相似。6A直腸血供供應動脈主要是腸系膜下動脈的終末支:直腸上動脈;其次直腸癌的定義及病因直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結腸交界部的腫瘤。病因:飲食與致癌物:動物蛋白質、動物脂肪攝入量與直腸癌發(fā)病率呈正相關;飲食纖維的攝入量與之呈負相關。直腸的慢性炎癥遺傳因素癌前病變:尤其是直腸絨毛狀腺瘤。其他:曾患直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌的病人,再次患直腸癌的風險較正常人高。
7A直腸癌的定義及病因直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結腸交直腸癌組織學分型腺癌管狀腺癌:最常見乳頭狀腺癌粘液腺癌:占10%~20%印戒細胞癌未分化癌占75%~85%惡性程度高,預后差腺鱗癌(腺棘細胞癌):
較少見,主要見于直腸下段和肛管。8A直腸癌組織學分型腺癌管狀腺癌:最常見乳頭狀腺癌粘液腺癌:占1直腸癌臨床表現直腸刺激癥狀:便意頻繁,排便習慣改變,里急后重、有排便不盡感或有腹瀉等,晚期有下腹痛。癌腫破潰感染癥狀:大便帶血及黏液,膿血便。腸腔狹窄癥狀:大便變形、變細,腸梗阻。轉移癥狀:侵犯前列腺、膀胱,可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難;侵及骶前神經時出現骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛;肝轉移時可引起肝大、腹水等。9A直腸癌臨床表現直腸刺激癥狀:便意頻繁,排便習慣改變,里急后重轉移途徑直接浸潤:可向腸壁深層浸潤、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。淋巴轉移:為主要轉移途徑,決定直腸癌手術方式的依據。血行轉移:可沿門靜脈轉移至肝,也可轉移至肺、骨和腦等。手術時的擠壓,易造成血行轉移。種植轉移:腹腔內播散,直腸癌如出現血性腹水多為腹腔內播散轉移。10A轉移途徑直接浸潤:可向腸壁深層浸潤、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。1臨床診斷方法大便潛血試驗:初篩手段腫瘤標記物:癌胚抗原(CEA)直腸指診:診斷直腸癌最重要的方法內鏡檢查:包括直腸鏡、乙狀結腸鏡??扇〔±砘顧z明確病變性質。影像學檢查:腔內超聲:探測浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器CT:了解直腸和盆腔內擴散情況及有無轉移MRI:對術后復發(fā)的診斷優(yōu)于CT。11A臨床診斷方法大便潛血試驗:初篩手段11A護理診斷及護理措施1、焦慮:與擔心手術及術后康復有關
措施:①向患者解釋相關疾病知識②舉例手術成功病例,以增強患者的安全感、信任感和治療信心。③尋求支持系統(tǒng),囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。12A護理診斷及護理措施1、焦慮:與擔心手術及術后康復有關12A護理診斷及護理措施2、營養(yǎng)失調:低于機體需要量與癌腫慢性消耗、
入院時腹瀉、便血有關。措施:①飲食:指導患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣半流食。②觀察大便顏色、性狀、量、次數。③支持治療:必要時,遵醫(yī)囑給予少量多次輸血、清蛋白等,以增強機體抵抗力。13A護理診斷及護理措施2、營養(yǎng)失調:低于機體需要量與癌腫慢性護理診斷及護理措施3、知識缺乏:缺乏直腸癌疾病及手術的相關知識
措施:①患者解釋直腸癌的病因及臨床表現等相關知識。②積極完善術前準備,講解各項檢查的目的、注意事項。③練習有效咳嗽及深呼吸,講解前后的配合方法。14A護理診斷及護理措施3、知識缺乏:缺乏直腸癌疾病及手術的相關知護理診斷及護理措施4、疼痛:與手術切口有關。
措施:①解釋疼痛原因,予以心理護理。②術后麻醉清醒,血壓平穩(wěn)后,協助患者取舒適半臥位,并腹帶加壓切口,減少切口張力,減輕疼痛。③使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛。④保持病房安靜舒適。⑤保持各引流管固定良好,翻身等活動時,謹防牽拉。15A護理診斷及護理措施4、疼痛:與手術切口有關。15A護理診斷及護理措施5、體液不足:與術后禁食、胃常減壓、引流有關。措施:①遵醫(yī)囑靜脈輸液②觀察血壓、心率、尿量變化,監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況及引流液情況、切口敷料等。16A護理診斷及護理措施5、體液不足:與術后禁食、胃常減壓、引流有護理診斷及護理措施6、有出血的危險:與手術創(chuàng)傷有關措施:①觀察引流液的色、質、量,觀察切口敷料滲血情況。②觀察脈搏、血壓及中心靜脈壓情況。③遵醫(yī)囑使用止血藥物。17A護理診斷及護理措施6、有出血的危險:與手術創(chuàng)傷有關17A護理診斷及護理措施7、有感染的危險:與術后臥床、抵抗力下降有關。措施:①觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑使用抗生素,增加營養(yǎng),提高抵抗力。③保持切口敷料清潔,嚴格無菌操作。④取半臥位,便于引流,減少毒素吸收。加強口腔護理及會陰護理,預防口腔感染及尿路感染。⑤定時翻身,指導有效咳痰。⑥指導患者早期下床活動。18A護理診斷及護理措施7、有感染的危險:與術后臥床、抵抗力下降有護理診斷及護理措施8、活動無耐力:與切口疼痛、體質虛弱有關。
措施:①補充禁食期間所需的液體和電解質。②遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)液,加強支持治療。③鼓勵患者早期床上活動,以促進腸蠕動防止腸粘連,拔除尿管后協助其下床活動。④加強安全指導,預防跌倒、墜床等事件的發(fā)生。19A護理診斷及護理措施8、活動無耐力:與切口疼痛、體質虛弱有關。護理診斷及護理措施9、潛在并發(fā)癥:切口感染、吻合口瘺、腸粘連等措施:①觀察腹部切口敷料滲出情況,遵醫(yī)囑抗感染治療。②注意勤觀察腹腔引流管引流情況,及有無腹痛、腹膜炎等癥狀,一旦發(fā)現,立即通知醫(yī)生處理。③術后早期,協助床上翻身、活動四肢,2-3天病情許可,可下床活動,促進腸蠕動,減輕腹脹,防止腸粘連。20A護理診斷及護理措施9、潛在并發(fā)癥:切口感染、吻合口瘺、腸粘連手術方式及適應癥1、經腹會陰聯合直腸癌切除術(miles手術):原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。腫瘤距肛緣5cm以下。21A手術方式及適應癥1、經腹會陰聯合直腸癌切除術(miles手術手術方式及適應癥2、直腸低位前切除術(dixon手術):或稱經腹直腸癌切除術。原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌,一般要求腫瘤距離齒狀線5cm以上,遠端切緣距離腫瘤下緣2cm以上,以能根治切除腫瘤為原則。22A手術方式及適應癥2、直腸低位前切除術(dixon手術):或稱手術方式及適應癥3、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann術):適用于因全身一般情況很差,不能耐受Miles手術或因急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。
23A手術方式及適應癥3、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(術前病人準備開放靜脈:上肢,前臂中段電極板:肌肉豐滿,光潔無毛的位置麻醉:全身麻醉,氣管插管體位:截石位,頭低足高,固定:固定病人前,確保靜脈通暢,動脈測壓波形良好,受壓部位床單平整干燥。24A術前病人準備開放靜脈:上肢,前臂中段24A擺放截石位25A擺放截石位25A術前物品準備體位墊及腿架腿架圖片26A術前物品準備體位墊及腿架腿架圖片26A術前物品準備腹腔鏡系統(tǒng)及器械術前移至床尾耗材27A術前物品準備腹腔鏡系統(tǒng)及器械術前移至床尾耗材27A術前物品準備高值耗材切口保護套型號F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器28A術前物品準備高值耗材切口保護套EC60及ECR60D28#/手術配合用物準備:疝包、剖腹包、中單、手術衣包、腹械、腹腔拉鉤(備用)、腹腔鏡械、鏡頭、九齒荷包鉗、大碗、電刀、吸引管、不顯影紗球1包、顯影小紗球5包、顯影大紗布3包、燈柄、22#和11#刀片各1個、開腹套針、0、2-0、3-0、4-0各開1包、超聲刀及手柄線、氣腹管。特殊用物:一次性切割縫合器和吻合器、訂匣、止血材料(根據手術需要)等。29A手術配合用物準備:疝包、剖腹包、中單、手術衣包、腹械、腹腔拉手術配合鋪單,建立氣腹,安置Trocar游離直腸、乙狀結腸切斷腸系膜下動、靜脈直腸切除切斷結腸,移除標本結、直腸端端吻合放置引流解除氣腹,關閉切口30A手術配合鋪單,建立氣腹,安置Trocar30A鋪單,建立氣腹中單將雙腿完全包裹,遞尖刀片、巾鉗、氣腹針,連接氣腹管31A鋪單,建立氣腹中單將雙腿完全包裹,遞尖刀片、巾鉗、氣腹針,連安置Trocar右腹直肌旁臍下兩指,主操作孔5mmTrocar右髂前上棘水平靠中線兩指,主操作孔12mmTrocar左腹直肌旁臍下兩指,副操作孔5mmTrocar左髂前上棘水平靠中線兩指,副操作孔5mmTrocar臍部,置入鏡頭觀察孔10mmTrocar32A安置Trocar右腹直肌旁臍下兩指,主操作孔右髂前上棘水平靠游離直腸、乙狀結腸遞無損傷鉗、腸鉗夾持腸管、系膜,遞超聲刀分離33A游離直腸、乙狀結腸遞無損傷鉗、腸鉗夾持腸管、系膜,遞超聲刀分切斷腸系膜下動、靜脈遞生物合成夾,夾閉血管近端遞生物合成夾,夾閉血管遠端遞超聲刀,切斷血管34A切斷腸系膜下動、靜脈遞生物合成夾,夾閉血管近端遞生物合成夾,切斷直腸顯露骶前平面打開腹膜返折切斷雙側直腸側韌帶游離直腸至腫瘤下緣5cm遞強生EC45A及釘匣ECR45B切斷直腸35A切斷直腸顯露骶前平面打開腹膜返折切斷雙側直腸側韌帶游離直腸至切斷結腸,移除標本遞22#刀片做腹部切口遞切口保護器保護切口游離結腸,遞荷包鉗、血管鉗、組織剪剪斷結腸,移除標本遞荷包針做荷包,放入吻合器蘑菇頭清點紗布、縫針、器械無誤后,遞0慕絲線關閉切口36A切斷結腸,移除標本遞22#刀片做腹部切口36A重建氣腹后,結、直腸端端吻合調整中心桿位置伸出中心桿中心桿與抵釘座對接吻合37A重建氣腹后,結、直腸端端吻合調整中心桿位置伸出中心桿中心桿與放置引流管,關腹放置抗折潘氏引流管,并妥善固定。清點紗布、縫針、器械無誤后關閉切口,用皮膚縫合器縫合皮膚。切口貼敷貼,引流管貼標識。38A放置引流管,關腹放置抗折潘氏引流管,并妥善固定。38A腹腔鏡術中常見儀器問題及解決腹腔鏡鏡頭不清晰:
用0.5%的碘伏消毒紗球,擠至半干擦拭鏡頭;
準備保溫杯,內裝60°~80°的熱水預熱鏡頭;
將鏡頭斜面在網膜上輕輕擦拭幾下;
當超聲刀引起煙霧時,打開任意一個Trocar的排氣閥將煙霧排出;
檢查鏡頭和攝像系統(tǒng)連接處是否干凈。39A腹腔鏡術中常見儀器問題及解決腹腔鏡鏡頭不清晰:3
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