在職職工重大疾病綜合互助保障活動

《在職職工重大疾病綜合互助保障活動（重疾+意外）實施細則》根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障管理辦法》的規(guī)定，制定《在職職工重大疾病綜合互助保障活動（重疾+意外）實施細則》。第一條活動的基本內(nèi)容參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)，會員首次確診患有本活動所列的30類重大疾病的一種或多種時；或者會員因意外事故、燒燙傷導致身故、殘疾時，會員可按照本活動有關規(guī)定領取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。第二條參加本活動的條件和辦法凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會西藏辦事處（以下簡稱“西藏辦事處”）申請參加本活動，成為西藏辦事處會員。為保證會員享有公平的權益，西藏辦事處只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。第三條參加本活動的規(guī)定1.參加本活動會費標準為每份200元/人?年，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效。互助保障期一經(jīng)生效中途不得退出本活動。2.本活動保障期為一年，自計劃書記載的生效日零時起至期滿之日二十四時止。期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。3.會員所在單位應提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。4.在互助保障期內(nèi)會員只允許參加壹次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本年度內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。5.參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責任執(zhí)行相應的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。6.為保證會員權益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業(yè)的職工，在享受本活動互助金同等權益時，會費標準相應調(diào)高10元,參加本活動時需提供從事該行業(yè)應具備的施工安全許可證。第四條參加本活動的待遇和相關規(guī)定（一）重大疾病保障待遇和相關規(guī)定1.重大疾病保障待遇（1）在本活動生效30日（含）內(nèi)，會員首次確診患有30類重大疾病的一種或者多種時，不享受領取重大疾病互助金待遇；（2）在本活動生效30日后60日（含）內(nèi)，會員首次確診患30類重大疾病的一種或者多種時，可以一次性領取慰問金6,000元/份，本期重大疾病保障待遇終止；（3）在本活動生效60日（不含）后，會員首次確診患有上述30類重大疾病中的一種或者多種時，可以一次性領取重大疾病互助金60,000元/份，重大疾病保障待遇終止；（4）參加本活動前已患有本活動規(guī)定的一種或多種重大疾病的會員，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；（5）對參加本活動并按照規(guī)定領取互助金的會員，互助保障期滿后再次續(xù)保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。2.本活動所指的重大疾病包括以下30類（1）急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；④發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50％。（2）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內(nèi)。（3）惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：①原位癌；②相當于Ann

Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；

④TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；⑤甲狀腺癌（不包括未分化甲狀腺癌及已發(fā)生淋巴轉移的甲狀腺癌）。（4）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術。（5）重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術。造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。（6）白血病指惡性白血球過多癥，出現(xiàn)全身臟器轉移，經(jīng)治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。（7）良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：①實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。（8）嚴重燒、燙傷指燒、燙傷面積占30%以上(含本數(shù))；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重或已有休克者。②有復合傷、合并傷或化學中毒者。③重度吸入性損傷。（9）癱瘓指因疾病導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關節(jié)中的兩

大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。（10）多個肢體缺失指因疾病導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端（靠近軀干段以上）全性斷離。（11）嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。（12）雙目失明指因疾病導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：①眼球缺失或摘除；②矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；③視野半徑小于5度。（13）語言能力喪失指因疾病導致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍。（14）重癥帕金森病指一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：①藥物治療無法控制病情；②自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。（15）嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。（16）心臟瓣膜移植術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。（17）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟病理診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對狼瘡性腎炎分類中的第3，4，5，6型。嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是累及多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，又稱為狼瘡性腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，造成腎功能損傷。須由腎臟病理學檢查結果證實或經(jīng)臨床確診，并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。

世界衛(wèi)生組織（WHO）狼瘡性腎炎分型：

Ⅰ型（微小病變型）：鏡下陰性，尿液正常；

Ⅱ型（系膜病變型）：中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變；

Ⅲ型（局灶及節(jié)段增生型）：蛋白尿，尿沉渣改變；

Ⅳ型（彌漫增生型）：急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征；

Ⅴ型（膜型）：腎病綜合征或重度蛋白尿。

其它類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡，僅累及血液及關節(jié)等其它系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡不在保障范圍內(nèi)。（18）急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：重度黃疸或黃疸迅速加重；肝性腦?。籅超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；肝功能指標進行性惡化。(19）慢性肝功能衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：持續(xù)性黃疸；腹水；肝性腦病；充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。（20）嚴重重癥肌無力指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經(jīng)眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且須滿足下列全部條件：

①經(jīng)藥物或胸腺手術治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作能力；②出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳,或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無力危象；③癥狀緩解、復發(fā)及惡化的交替出現(xiàn)，臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。（21）嚴重多發(fā)性硬化癥指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，導致不可逆的運動或感覺功能障礙，臨床表現(xiàn)為視力受損、截癱、平衡失調(diào)、構音障礙、大小便機能失調(diào)等癥狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷后需持續(xù)180天以上，須由斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且須滿足下列全部條件：①明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干或脊髓損傷等導致的上述臨床癥狀；②散在的、多樣性的神經(jīng)損傷;③上述臨床癥狀反復發(fā)作、惡化及神經(jīng)損傷的病史紀錄。（22）深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結果為5分或5分以下（Glasgow

coma

scale），且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。（23）雙耳失聰指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。（24）嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級

IV

級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過

30mmHg

。（25）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；③自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。（26）腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；③自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。（27）嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；③自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。（28）重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：①骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；②外周血象須具備以下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1％；③血小板絕對值≤20×109/L。（29）主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內(nèi)血管成形術不在保障范圍內(nèi)。（30）系統(tǒng)性硬化病（硬皮?。┮环N以皮膚、血管和內(nèi)臟器官出現(xiàn)異常纖維化為特征的系統(tǒng)性結締組織病，表現(xiàn)為進行性的皮膚和內(nèi)臟器官的膠原化和纖維化，以及伴有皮膚和器官損害的阻塞性血管?。ㄑ芩ㄈｍ毥?jīng)相關?？浦魅渭夅t(yī)師確診且需提供下列一項或一項以上內(nèi)臟器官受累的檢查報告及診療記錄：肺臟：肺部病變進而發(fā)展為肺動脈高壓、肺心?。荒I臟：腎臟受損導致出現(xiàn)腎功能不全。（二）意外傷害保障待遇和相關規(guī)定1.會員因日常生活中發(fā)生的意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度，累計最高可以領取傷殘互助金30,000元/份；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金；2.會員因日常生活中發(fā)生的意外事故、燒燙傷導致身故時，或者遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其直系親屬一次性領取身故互助金30,000元/份；3.會員在工作期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度，累計最高可以領取傷殘互助金60,000元/份；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。4.會員因工作期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導致身故時，或者自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其直系親屬一次性領取身故互助金60,000元/份；5.會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇，會員領取身故互助金后保障待遇終止。6.參加本活動屬于列明高危險行業(yè)的會員必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾或身故時，將按照規(guī)定互助金支付金額的85%領取互助金。第五條下列原因，會員不享受本活動的保障待遇（一）發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動規(guī)定的保障待遇1.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；3.不可抗力的自然災害；4.違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；5.故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；6.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響期間；8.酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具期間；9.工作中突發(fā)疾病、職業(yè)病、醫(yī)療事故導致的；10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；11.所有由精神科疾病導致的；12.在非認可醫(yī)療機構就醫(yī)的。（二）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受團體意外傷害保障待遇1.會員在參加本活動前已發(fā)生意外傷害導致的；2.遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡；3.中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導致的；4.自殺、自殘導致的；5.從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間；6.其它非意外傷害原因?qū)е碌膫麣埢蛏砉?。（三）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇1.會員在參加本活動前已經(jīng)或曾經(jīng)患有本活動所列疾病的任何一類或多類，或由其它疾病轉移致使會員患有本活動所列疾病。2.醫(yī)院誤診。3.工傷、生育、職業(yè)病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因?qū)е碌?。第六條參保流程一、參保單位到指定郵箱（賬號：xzhzh2020@126.com密碼:xzhzh2019）和西藏工會新聞網(wǎng)（/）下載并填寫《申請書導入模板》。經(jīng)辦人員填報完整后，發(fā)送至指定郵箱（qfsdzlq@163.com）；二、辦事處核對無誤后電話通知參保單位辦理參保手續(xù)。第七條互助金的申領流程一、會員申請領取互助金時，應通過指定郵箱（賬號：xzhzh2020@126.com密碼:xzhzh2019）和西藏工會新聞網(wǎng)（/）下載并填寫《互助金申請書》；二、單位經(jīng)辦人將理賠材料及注意事項及時通知出險會員，并協(xié)助會員辦理相關手續(xù)。注：原則上辦理參保和理賠業(yè)務時，由指定經(jīng)辦人到西藏辦事處辦理，如因路程較遠，可通過郵寄方式。第八條互助金的受領人1.重大疾病互助金、傷殘互助金由會員本人受領；2.身故互助金由會員直系親屬受領。第九條互助金的申領手續(xù)1.會員自意外事故發(fā)生或者首次確診患有30類重大疾病之日起10日內(nèi)，應告知辦事處以便進行調(diào)查；2.會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會員的身份證復印件、受領人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復印件、會員所在單位出具的相關證明；3.由二級以上醫(yī)療機構出具的住院病案首頁、醫(yī)囑單、住院用藥治療清單、入院