護理記錄單手冊寫指南

護理記錄單書寫指南護理效果的真實、客觀、實時的記錄內(nèi)容包括：〔1〕患者病情變化及其處理〔2〕護理措施執(zhí)行狀況〔3〕醫(yī)囑執(zhí)行狀況〔4〕效果觀看護理記錄單分為文字式表格式各醫(yī)院或?qū)？瓶梢罁?jù)狀況予以選用〔一〕護理記錄書寫內(nèi)容1，首次護理記錄單對入院患者進展首次評估后記錄?；颊呷朐汉蟮氖状巫o理記錄書寫在“首次護理記錄單”上。由責任護士在本班時間內(nèi)完成。單。首次護理記錄單內(nèi)容包括：個人資料護理評估住院告知護理重點其它病程護理記錄錄。由責任護士書寫病程護理記錄主要內(nèi)容包括病情觀看和評估護理措施護理措施可以分類為技術(shù)性護理措施生活照看性護理措施心理護理措施安康教育措施向患者交代的有關(guān)留意事項安康教育執(zhí)行狀況查房、會診護理記錄護理查房和會診是護理工作重要的核心制度天的患者必需有護理查房記錄護士或護士長，護理組長的指導意見，并簽名。〔四〕手術(shù)護理記錄術(shù)前護理記錄：重點記錄對病情的觀看術(shù)前預備與核對狀況術(shù)前用藥和特別病情變化等術(shù)后護理記錄重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間麻醉糊涂狀態(tài)生命體征傷口狀況術(shù)后體位引流狀況術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行狀況連續(xù)動態(tài)的觀看和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復指導患者心情變化和對護理的需求〔五〕其它各種特別狀況的護理記錄?？朴涗洝厕D(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出〕搶救記錄特別檢查治療、用藥前后記錄出院護理記錄包括出院小結(jié)和出院指導

入院日期手術(shù)日期出院日期當前患者的安康狀況和出院指導等護理記錄書寫要求“實時性時記護理記錄的書寫場所和方式。護士應當在病房或任何開展護理工作的場所完成護理記錄，以保證護理記錄的準確性、實時性并為其供給責任護理的患者護理記錄應能夠真實、客觀、準確、準時、完整的反響病情。護理記錄應反響專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護理實際效果等護理記錄應表達整體護理的理念和運用護理程序的方法病程護理記錄應反響護理工作的連續(xù)性，即護士依據(jù)護理程序的并準時客觀地記錄所觀看到的病情及所實行的護理措施和效果同一患者在同一責任護士班次內(nèi)應當消滅多個時間點的記錄，定時反響病情及治療護動態(tài)死亡護理記錄應注明死亡具體日期與時間，記錄時間應當具體到分鐘頁碼按住院時間挨次連續(xù)編制表格式護理記錄單書寫說明日期依據(jù)“—年—月—日的模式填寫，如：2012-01-01.一樣的年份只需在每頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需書寫“日-月”，如：01-01.在同一天的不同時間點〔承受24h計時制3：10”T\P\R\BP只需填寫相應數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位糊涂嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷”、“意識混濁”、“譫妄狀態(tài)”來描述”時，只需在相應欄內(nèi)做簡要記錄，可不必5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“靜滴”，“量”欄內(nèi)記錄“510”即可。進食稀飯200ml，在“入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記欄內(nèi)記錄“200”300ml，記錄時，在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“腹腔引流”，“欄內(nèi)”記錄”300“即可，其引流液具體性狀寫于“特別狀況記錄”欄。每天08:00\18:00,2412小時小結(jié)。特別狀況記錄依據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測量患者的其他指標或者表格記錄中存在不能清楚表達的狀況時，可在”特別狀況記錄“欄做補充說明。護理人員實行的各種護理措施也可記錄在”特別狀況記錄“”特別狀況記錄“欄中作出相應提示，如見“苦痛護理單”。相關(guān)學問鏈接〔1〕意識的推斷意識糊涂：患者生疏自己及四周環(huán)境并與四周環(huán)境保持正常反響后很快又入睡刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的答復，但反響時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)4〕淺昏迷：無意識，無自主活動，對光、聲刺激無反響，生理反射存在，苦痛刺激有苦痛表情、肢體退縮5〕深昏迷：對外界刺激無反響，各種反射消逝，呼吸不規(guī)章，大小便失禁6〕意識渾濁：語言反響接近消逝，不理解別人語言，無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反響存在，但較遲鈍，存在躲避動作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸力量，思維活動缺失7〕譫妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺特別，豐富的錯覺與幻覺出入量統(tǒng)計的內(nèi)容入的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細胞、血小板、各種液體〔工程中以補液、TPN、輸紅細胞、輸全血、血漿、〔經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液，內(nèi)容中注明食物或喂液的名稱〕出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物、水樣便、咯〔嘔〕血物等。護理記錄單〔心血管?？啤?.適用范圍適用于心血管專科收治的全部患者內(nèi)容與格式心血管?？谱o理內(nèi)容、特別狀況記錄等書寫說明遵循護理記錄單中的全部書寫說明血氧飽和度：依據(jù)醫(yī)囑及患者病情變化測量，并填入具體的血氧飽和度數(shù)值心前區(qū)苦痛：有病癥者在表格中以”√“表示，并在特別狀況欄中具體描應在特別狀況記錄欄中作出相應記錄“苦痛護理”表示，必要時在特別狀況記錄欄具體描述“平臥位”、“半坐臥位”等吸氧：依據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫對于表格中未列出的工程，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定護理記錄單〔消化?？啤硶鴮懻f明〔1〕遵循護理記錄單中的全部書寫說明〔2〕惡心：有病癥者在表格中以“惡心”表示〔3〕嘔吐：在出量的“內(nèi)容”欄中描述嘔吐物的性狀，如’胃內(nèi)容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，在出量的“量”欄中寫清嘔吐物具體的量，必要時在特別狀況記錄欄中具體描述〔4〕“內(nèi)容”欄中描述具體顏色和性狀，如“黑色成型便”“黑色爛便”“柏油樣便”“暗紅色便”“鮮血色便”“量”欄中寫清排出物具體的量，必要時在特別狀況記錄欄中具體描述(5〕腹痛：有病癥者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要時有特別狀況記錄欄中具體描述〔6〕胃痛、腹脹、噯氣：在相應表格中以“胃痛、腹脹、噯氣”來表示，必要時在特別狀況記錄欄中具體描述〔7〕皮膚顏色：在相應的表格中以“蒼白、黃染等來描述皮膚的色澤〔8〕對于表格中未列出的工程，可與空格欄處增加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定呼吸?？谱o理記錄書寫說明呼吸節(jié)律有特別時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的律欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺速、深慢、潮式呼吸、間歇呼吸“等，有呼吸困難者，須在相應空格中描述“輕度、中度、重度”等血氣分析/血氧飽和度：依據(jù)醫(yī)囑和病情變化測量并客觀記錄各項指標變化，記錄方式以阿拉伯數(shù)字描述。ＰaO2于ＰaCO2的數(shù)值之間以“/”表示咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黃黏稠痰”、“鐵銹色痰”、“痰中帶血絲”等來描述“胸痛”述出胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間和影響苦痛的因素體位：依據(jù)患者的體位，以“端坐位”、“半坐臥位”等表示排/吸痰：照實行了排痰或吸痰等護理措施，在空格中以“排痰”、吸痰表示吸氧：依據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫對于表格中未列出的工程，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定相關(guān)學問鏈接再經(jīng)一段呼吸暫?！?-30s〕后，又開頭重復以上的周期變化間歇呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停頓呼吸，間隔一關(guān)于胸痛的具體描述內(nèi)容1〕部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位；胸膜炎引起的苦痛多在胸側(cè)部；肺尖部肺癌引起的苦痛多以肩部、腋下為主，向上肢放射等“撕裂樣痛”、“隱痛”、“鈍痛”、“鋒利刺痛”、“悶痛”、“絞痛”等描述“稍微”、“隱痛”、“猛烈”等描述影響因素：記錄加重、緩解苦痛的因素，如“呼吸、咳嗽時加劇”等血液?？谱o理記錄單書寫說明貧血貌：觀看患者有無貧血貌，如有貧血貌，可用“輕度”、“中度”、“重度”描述出血：觀看患者皮膚黏膜、口腔黏膜以及視網(wǎng)膜有無皮下出血皮膚出血點：有陽性病癥者可在相應的空格打鉤表示，必要時可在特別狀況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等”無“、“有”來表示，必要時在特別狀況記錄欄具體描述記錄欄具體描述具體狀況“眩暈”述口腔護理：在對應時間點的空格以打鉤表示上述規(guī)定內(nèi)分泌專科護理記錄書寫要求血糖的記錄單位為mmol/L，記錄時必需核對血糖儀的單位設(shè)置記錄內(nèi)容為使用床邊快速血糖儀測指尖全血所得出的結(jié)果，記錄時間必需與482h2-3點假設(shè)測得結(jié)果＜2.8mmol/L，必需同時在特別狀況記錄欄中記錄患者的意識、多汗、手震和肢體無力等相關(guān)病癥。如血糖值＞16.8mmol/L，應同時檢測床邊血酮狀況，并在特別狀況記錄血酮結(jié)果手足麻木感：在對應空格處填寫“左/右上肢”、“左/右下肢”、“雙上肢”、“雙下肢”表示麻木的肢體“無”、“有”來表示胰島素注射：在對應的時間點的空格處以“執(zhí)行”來表示欄中作出相應記錄對于表格中未列出的工程，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定腎臟專科護理記錄單書寫要求呼吸：呼吸節(jié)律有特別時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還“律”“呼吸深快”“淺慢”“淺速”、“深慢”、“潮式呼吸”、“間歇呼吸”等，有呼吸困難者，須在相應空格中描述“輕度”、“中度”、“重度”等，必要時賜予患者吸氧或關(guān)心呼吸尿路刺激征：有陽性病癥者在表格以“無”、“輕度”、“中度”、“高度”描述水腫的程度，并在“特別狀況記錄”欄描述水腫部位和具體狀況的程度，并在特別狀況記錄欄描述出水腫部位和具體狀況記錄欄具體描述況記錄欄具體描述吸氧：依據(jù)賜予患者實際的氧氣流量數(shù)值來填寫相關(guān)學問鏈接臨床通過了解呼吸困難與體力活動水平的關(guān)系來評估呼吸困難的程度輕度：日?；顒訜o不適，中、重度體力活動引起的呼吸困難，中間需停頓重度：休息時即消滅呼吸困難，日常生活不能自理，需幫助水腫的輕重程度平復較快中度：全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后消滅較深凹陷，平復緩慢腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。一般外科護理記錄單書寫說明干潔”“滲液”“滲血”在特別護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果傷口苦痛：在表格中以“無〔無訴苦痛〕”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時，在特別狀況記錄欄中記錄苦痛的部位、性狀、處理方法和效果無〔無訴不適腹痛腹脹惡心嘔吐、“腹瀉”、“無/未/有(肛門〕排氣”來表示。必要時，在特別護理記錄欄中具體記錄該病癥、處理方法和效果“深靜脈置管”下方寫上“〔鎖骨下靜脈穿刺管“〔頸〕”、PICC〔經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管置入術(shù)〕造口：依據(jù)患者實際狀況在“特別狀況記錄”欄中分別作出相應記錄骨科專科護理記錄單書寫說明無”“輕度”“中度”“重度”在特別狀況記錄中描述出病癥的具體狀況中記錄滲液的顏色、處理方法和效果“溫和”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示等表示“正?！?、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消逝”等表示“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示石膏固定：用“正?！?、“特別”表示，必要時在特別狀況記錄欄具體說明狀況牽引”上面的空白處填寫“皮”或“骨”“有效”、“無效”等描述牽引的狀態(tài)泌尿外科護理記錄單書寫說明傷口苦痛：在表格中以“無〔無訴苦痛〕”、“輕度”、“中度”、“重度”描述，在特別狀況記錄欄中記錄苦痛的部位、性狀、處理方法和效果特別護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果留置尿管：在表格中以“通暢”、“固定”、“脫出”、“堵塞”等表示皮膚狀況：在表格中以“正常”、“水腫”、“瘙癢”、“蒼白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示心胸外科護理記錄單書寫說明“有”表示有波“無”表示無波動，發(fā)生變化隨時記錄傷口苦痛:在表格中以“無”〔無訴苦痛、“輕度”、“中度”、“重度”描述，在特殊護理記錄欄中作出相應記錄理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果胸部病癥：有陽性病癥者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困難”，“胸悶”、“憋氣”、“口唇發(fā)紺”、“氣促”、“皮下氣腫”等表示，必要時在特別護理記錄內(nèi)具體說明“有效”“無效”神經(jīng)外科護理記錄單書寫說明依據(jù)GCS評分數(shù)值來填寫，在特別狀況記錄欄中作出相應記錄瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反響。瞳孔大?。阂园⒗當?shù)字記錄，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消逝”描述要時，在特別護理記錄欄中記錄苦痛的部位、性狀、處理方法和效果理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果病癥、處理方法和效果肌力：按實際評估填寫“高”、“低”、“正?！钡葋肀硎尽捌脚P”“半坐臥位”等表示相關(guān)學問鏈接〔1〕肌力：是指肌或肌組織主動收縮的力氣，檢查肌力主要實行兩種方式：1〕方法一：囑患者隨便活動關(guān)節(jié)，觀看活動的速度、幅度和耐久度，并施加阻力與其對抗2〕方法二：讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其轉(zhuǎn)變肌力臨床通常分為六級0級：無肌收縮，無關(guān)節(jié)活動1級：輕度肌收縮，無關(guān)節(jié)活動2級：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活動，但不能對抗引力3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力4級：對抗中度阻力時，有完全關(guān)節(jié)運動幅度，但肌力較弱5級：肌力正常阻力是否均勻全都等婦科?？谱o理記錄單書寫說明腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有特別可用簡潔的文字“腹痛”描述，等要時，在特別狀況記錄欄中作出相應記錄況記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果“通暢”來表示；如有特別可用簡潔的文字描述，拔管時寫“拔管”“正?！薄疤貏e”如“血性”、“豆腐渣樣”等“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”、“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，“特別狀況記錄”欄產(chǎn)科專科護理記錄單書寫說明乳房狀況：主要觀看有無乳腺炎、乳房脹痛等狀況，如無特別體征以“〔—〕記錄，有特別者啟用產(chǎn)后乳房脹痛護理，在特別狀況記錄欄中作出相應記錄“少”、“中等”、“多”等描述u-0u-1、臍以上一u+1表示“硬”、“松軟”描述“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會陰”填寫對傷口的觀看狀況，如正常體征以“〔-〕”表示，特別體征如“紅腫”、“滲描述具體狀況“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫與“特別狀況記錄”欄回產(chǎn)休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產(chǎn)時出血，100ml,10ml,表示為“產(chǎn)時100\10或術(shù)中10010”2424小300ml可記錄為“300\24h”,24h后無特別可不記錄

產(chǎn)科?？谱o理記錄是護士依據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護理常規(guī)，對分娩后的錄、有觀看、護理則記錄，無則不記錄從產(chǎn)婦分娩后返回產(chǎn)休區(qū)開頭填寫本記錄直到產(chǎn)婦出院，重點觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血陰道分娩產(chǎn)婦記錄：產(chǎn)后4小時內(nèi)每小時觀看宮底高度、子宮收24小時陰道出血者，增加測量并隨時記錄剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄2h0.5h、6h1h觀看記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷統(tǒng)計產(chǎn)后24h陰道出血量。24h后每天記錄一次至術(shù)后其次天，有特別狀況則隨時記錄順產(chǎn)后回產(chǎn)休區(qū)測血壓一次；剖腹產(chǎn)后監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度至術(shù)后6h或依據(jù)醫(yī)囑和病情變化進展心電監(jiān)護并客觀記錄出院前對產(chǎn)婦進展相應各工程評估，如乳房狀況、泌乳狀況、腹“特別狀況記錄欄”上寫明產(chǎn)后天數(shù)，擬出院時間、產(chǎn)婦、母嬰出院、作出院指導及疾病特別指導狀況生兒科護理記錄書寫說明箱溫、保溫床溫：按實際的溫度值填寫反響：以“好”、“激惹”、“差”表示哭聲：以“大”、“微弱”表示“好”、“一般”、“差”表示喂養(yǎng)：方式用“自吮”、“鼻飼”、“口飼”等表示，品種可