桂枝加炙麻黃湯治療重度中寒的臨證體會

桂枝加炙麻黃湯治療重度中寒的臨證體會

1劑氣瀉,少中寒初步診斷：一名27歲女性患者因感冒而患有吞咽困難、食物和飲用水窒息、左肩胛骨痛、面部變窄等?，F(xiàn)診:面色青暗,精神差,心驚膽顫,噩夢連連,左側(cè)頭、面部抽扯,偏頭痛,耳孔內(nèi)緊縮、抽痛。膚診:觸其手、頭、面部,肌膚冰涼;舌淡,苔薄;脈小而數(shù),略浮,偶有結(jié)代。診斷:(1)太陽少陰合病,寒邪直中心經(jīng)。(2)外中風(fēng)。治則:通陽復(fù)脈,散寒祛風(fēng)。方藥:炙甘草湯合牽正散加減?；颊叻戏?2劑,已基本無心慌氣短、驚悸不安之癥,偶有夜間突然自覺心跳“停止”,但“身子動一動,心跳即恢復(fù)正?！钡母杏X,睡眠好,噩夢已無;口角抽扯稍減輕。二診:患者因再度中寒而復(fù)發(fā)。心里又若受驚之狀,身無汗,喜近日光,頭面口角抽扯不舒?，F(xiàn)診:面色青暗,精神差,膚診:肌膚冰涼,左側(cè)頭面部及頸部用手按診則有輕微干咳及皮膚少許汗出,汗液冰冷。舌淡,苔薄白,稍膩,脈細(xì)而短,動數(shù)。辨證:患者吃飯、飲水作嗆,身無汗、喜近日光及今之心慌氣短、心悸,乃太陽少陰中寒之重證。頭面部抽扯疼痛,乃風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之外中風(fēng)。中醫(yī)診斷:(1)太陽少陰中寒。(2)外中風(fēng)。治則:開腠理、祛寒邪、溫心脈。方藥:自擬桂枝加炙麻黃湯:炙麻黃6g,桂枝10g,白芍10g,炙草12g,琥珀15g,荊芥10g,防風(fēng)10g,白芷10g,細(xì)辛3g,黨參10g,黃芪15g,當(dāng)歸10g,枸杞10g,山楂15g。生姜3片,大棗3枚。三劑,水煎服。囑患者:三劑后不可再服。三診:患者第一劑藥服下1刻鐘后即感心里難受,汗不得出,急上炕加被以助發(fā)汗。移時汗出如滾,汗水冰涼,用手自摸其肌膚亦慘涼不溫。至第四日(三劑藥后1日半)依然大汗不止,但第四日晚身汗已轉(zhuǎn)熱,肌膚亦轉(zhuǎn)溫。現(xiàn)癥:善驚易恐、胸部有緊縮感,輕微胸悶、氣短?，F(xiàn)診:精神佳,面色紅潤,語氣有力,近幾日飯量大增,渾身有力,頭、臉部抽扯疼痛、發(fā)緊的感覺消失,休息好。前次服藥,雖大汗淋漓,但手腳心始終未得汗出;善驚易恐,胸部有緊縮感,間或有胸悶氣短之癥;昨晚又有噩夢;舌淡,苔白稍膩,脈細(xì)弱。辨證:表寒已除,里寒未消,正氣未復(fù)。治則:益心氣,養(yǎng)心血,定心神,除心經(jīng)余寒。方藥:李可破格求心湯加減:制附子10g,炙草12g,干姜10g,高麗參10g,山萸肉15g,生龍牡各20g,活磁石15g,黃芪15g,茯苓12g,細(xì)辛3g,桂枝6g,麥冬10g,生姜3片,大棗3枚。三劑,水煎服。囑患者:附子、生龍牡、活磁石開水先煎半小時,高麗參另煎兌服;如上藥服后效果好,可多服幾劑。2010年4月6日患者來電:病愈。2分析2.1寒邪水實(shí),則見等,以和胃手少陰經(jīng)起于心中,挾喉上行;手太陽經(jīng)分支上達(dá)面頰,至目外眥,轉(zhuǎn)入耳中;足少陰經(jīng)由肺中上行,沿著喉嚨,挾于舌根部?；颊咄萄世щy,飲水作嗆、面部抽扯、耳內(nèi)緊縮、抽痛,言語不清,心悸驚恐等,乃太陽、少陰合病,兩經(jīng)同時中寒。心驚膽顫、噩夢連連乃心為寒邪所中,君主失位。舌淡、苔薄白為邪在肌表腠理之間;陽氣被陰寒之氣所遏不得暢達(dá),陽氣奮力祛寒外出,故脈小而數(shù);寒邪自外入里,故脈略浮。綜合以上分析,此病例診斷為:太陽少陰合病、外中風(fēng)。2.2求心湯、通心經(jīng)炙甘草湯乃仲景為傷寒太陽病內(nèi)累少陰而設(shè),即太陽病不見表癥而見脈結(jié)代、心動悸。此乃心主素虛,復(fù)感風(fēng)寒的表現(xiàn)。與本病例病機(jī)甚相吻合,但炙甘草湯以溫通心脈為主,而無解表祛寒之力,不能勝任此太陽少陰之中寒重證。牽正散功專祛風(fēng)化痰,其祛寒之力亦弱。故初診方雖有效,卻未能攻克此中寒重證。本病病機(jī)在于太陽少陰合病,中寒深重,治療應(yīng)太陽、少陰雙解,解表散寒與溫通心脈并重。故二診方以桂枝湯加炙麻黃,取其太陽少陰兩解之意。所以取桂枝湯者,以祛心經(jīng)之寒;因其開表之力弱,故加麻黃、荊、防以解太陽之表寒,并使寒邪從表而解。為防開泄太過,麻黃用炙,且有白芍酸斂,枸杞滋陰;所以不用麥冬者,以其性寒。白芷芳香辛散,祛風(fēng)燥濕,以解陽明之頭面、眉棱骨抽扯疼痛,兼以解表。細(xì)辛溫里散寒,兼走少陰經(jīng)之喉、舌。保元扶正。當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血配陰。山楂一佐白芍?jǐn)筷?一助脾開胃。生姜大棗調(diào)和營衛(wèi)。二診方服后患者如此大汗,吾有二嘆:一嘆患者此次中寒之深、之重,如此重劑,三劑而寒邪仍未盡除!二嘆“祛邪所以扶正”,良言之也!此患者如此大汗而未有“大汗傷陰”之變證,反而面色紅潤,精神轉(zhuǎn)佳,食欲大增,渾身有力,此乃邪去正復(fù)之象。此患者在表寒已除而里寒未盡之際停藥,我心里略有遺憾,再服二劑如何?吾不得而知。方為祛邪而設(shè),如患者再服二劑,現(xiàn)在只能推測其變化:①里寒除盡之時,雖用藥,汗出亦將減少,停藥病瘥。②寒邪雖盡而心慌氣短未瘥,此乃寒邪去而正氣未復(fù),當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)心神,溫通心脈。③會否因寒邪除盡之時而藥未停,汗出過多而出現(xiàn)他變?以方劑配伍推測也不致如此?；颊呷\時太陽之寒已解,而少陰之寒未盡除,加之正氣未復(fù),故善驚易恐、胸部有緊縮感,胸悶、氣短。破格求心湯乃山西靈石名老中醫(yī)李可老先生所創(chuàng),用于心衰急救。吾用此方,小其劑,意在用附子之大辛大熱,配細(xì)辛、干姜以除心經(jīng)余寒;麗參、黃芪以補(bǔ)益心氣;桂枝入心經(jīng),通心陽;茯苓安神,麥冬配陰;龍牡、磁石,鎮(zhèn)心安神;山萸酸斂,寓收于補(bǔ),以制附子之辛散;生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。3無汗或汗出不暢,《有規(guī)可依”“有法”本病例太陽少陰合病,本當(dāng)以炙甘草湯為主方,但炙甘草湯乃太陽少陰中寒之輕癥,且偏于少陰。對于此例太陽少陰合病,且中寒深重,則力有不逮,必須另劈蹊徑。出路在哪里?內(nèi)經(jīng)有云:“其在皮者,汗而發(fā)之”患者雖沒有惡寒、發(fā)熱之癥,但其無汗或汗出不暢,亦屬太陽之表;而其肌膚冰涼、喜近陽光等又分明是表里中寒之象。桂枝湯是《傷寒論》中的名方,本為傷寒表虛證而設(shè),兼及內(nèi)科雜證而有營衛(wèi)不和者?！秱摗返?5條云:“太陽病,發(fā)熱、汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出,欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯。”徐大椿言:“提出邪風(fēng)二字,見桂枝湯為驅(qū)風(fēng)圣藥?！备鶕?jù)以上經(jīng)文,吾以桂枝湯為主,但慮及桂枝湯開表之力弱,故加炙麻黃、荊芥、防風(fēng)以祛在表之寒邪。又慮及心為