脊柱退變性神經(jīng)根疼痛治療專家共識(shí)

脊柱退變性神經(jīng)根疼痛治療專家共識(shí)脊柱退變性神經(jīng)根疼痛是一種因神經(jīng)根受外界因素侵襲而損傷導(dǎo)致脊神經(jīng)支配區(qū)域以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。臨床上以頸、腰、背、四肢痛為8％－17.6約7％的成年人患有腰背痛其中約有56％的患者表現(xiàn)為根性痛或坐骨神經(jīng)痛脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的病因主要是由于機(jī)械性因素（如壓迫、畸形等）和化學(xué)性因（包括無(wú)菌性和免疫性炎癥刺激脊神經(jīng)根所致常見(jiàn)疾病有：椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)肥大、黃韌帶肥厚等。脊神經(jīng)根疼痛包括了一大類慢性脊柱退變性疾病，正確認(rèn)識(shí)和理解脊神經(jīng)根疼痛的發(fā)生機(jī)制、臨床特點(diǎn)和疾病分類，有利于臨床對(duì)脊神經(jīng)根疼痛的診斷和治療。理檢查將足以確定圍繞脊神經(jīng)根的解剖及生理功能正常與否。再次強(qiáng)調(diào)病史體檢影像學(xué)及神經(jīng)電生理檢查將發(fā)現(xiàn)脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的病因，并提出適當(dāng)處理這些患者的方法，進(jìn)而避免不必要的附加檢查或外科手術(shù)。本專家共識(shí)將對(duì)此類疾病的規(guī)范化診療提出建議和指導(dǎo)意見(jiàn)。一、病因與發(fā)病機(jī)制1.病因：脊柱退變性神經(jīng)根疼痛按部位分為神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型胸椎病及神經(jīng)根型腰骶椎疾病。隨著年齡增長(zhǎng)、椎間盤(pán)細(xì)胞外膠原及蛋白多糖降解、細(xì)胞代謝障礙，椎間盤(pán)出現(xiàn)不同程度的退變，由于退變的椎間盤(pán)力學(xué)性能下降，可在長(zhǎng)期不良機(jī)械負(fù)荷或外力作用下發(fā)生纖維環(huán)破裂與髓核突出，或因髓核逐漸老化失去彈性萎縮或纖維環(huán)外膨而壓迫神經(jīng)根；且由于脊柱生物力學(xué)作用，慢性椎間盤(pán)退變?cè)黾訖C(jī)械應(yīng)力，導(dǎo)致脊柱骨刺和骨贅形成以及周圍結(jié)構(gòu)的二次退行性改變，如韌帶肥厚或鈣化、椎體半脫位、椎間盤(pán)高度下降、關(guān)節(jié)病變等，這些都可能導(dǎo)致椎管或椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，引起與病變神經(jīng)根相關(guān)的疼痛。2.發(fā)病機(jī)制：反應(yīng)、神經(jīng)根粘連及中樞或周圍敏化等機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛。其中機(jī)械壓迫及炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制被認(rèn)為是脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的重要致痛機(jī)制。壓迫和（或）牽拉等機(jī)械因素對(duì)神經(jīng)根的損害包括直接的機(jī)械效應(yīng)和通過(guò)損害其血供而產(chǎn)生的間接效應(yīng)。直接效應(yīng)為對(duì)神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)性損害包括郎飛結(jié)移位和結(jié)周脫髓鞘改變等。動(dòng)靜脈系統(tǒng)受突出椎間盤(pán)的刺激和壓迫而回流受限，導(dǎo)致神經(jīng)根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能下降，進(jìn)而產(chǎn)生與病變神經(jīng)根相關(guān)的臨床癥狀；關(guān)于炎介致機(jī)，前為要白胞素（IL－1介素（IL－6（TNF（NO）、相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋（Fas蛋白環(huán)氧合酶－（COX－2核因子－（NF－B）、P38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）等多個(gè)炎癥因子或信號(hào)通路的調(diào)控有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的臨床表現(xiàn)依照受累的單個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根水平而異輕度癥狀只有神經(jīng)根疼痛和節(jié)段性感覺(jué)功能障礙中度則在疼痛、感覺(jué)功能障礙基礎(chǔ)上，伴非進(jìn)展性節(jié)段性運(yùn)動(dòng)無(wú)力和（或）反射改變；重度則在上述基礎(chǔ)上有明顯、日趨加重的運(yùn)動(dòng)障礙。1.頸椎退變性神經(jīng)根疼痛：頸神經(jīng)根受壓可引起頸肩背部軸性疼痛為主，亦可放射至頭部、枕部或肩背部。疼痛性質(zhì)多為酸痛、脹痛。偶可為針刺樣燒灼樣或刀割樣疼痛疼痛和體位有關(guān)常伴肌肉緊張和痙攣，活動(dòng)受限。長(zhǎng)期受壓可有單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛、無(wú)力、肌肉萎縮現(xiàn)象。疼痛區(qū)域與受壓頸神經(jīng)根支配區(qū)域一致。2.胸椎退變性神經(jīng)根疼痛：胸神經(jīng)根受壓主要癥狀為疼痛，以胸背部多見(jiàn)，其次為腰腹部，早期可表現(xiàn)為束帶感，并呈進(jìn)行性加重。上胸段神經(jīng)根受壓可放射性引起肋間神經(jīng)痛、上肢及掌指麻木、疼痛。低位胸神經(jīng)根受累可伴有下腹部、腹股溝甚至下肢疼痛和感覺(jué)異常，偶可見(jiàn)腹壁肌無(wú)力和腹疝。3.腰椎、骶部退變性神經(jīng)根疼痛：腰、骶神經(jīng)根受累初期表現(xiàn)為腰背部疼痛，隨病情發(fā)展疼痛可從腰臀部放射至股后側(cè)、小腿外側(cè)和足跟，伴麻木。腹壓增大時(shí)（咳嗽、排便等）可加重疼痛。神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間受壓可引起相應(yīng)肌肉肌力減退、感覺(jué)異常。椎管狹窄患者可有間歇性跛行，疼痛隨行走距離增加而加重。骶神經(jīng)根受累多表現(xiàn)為骶部和單側(cè)臀部的疼痛沿大腿后側(cè)面向下放射至足或放射至?xí)幉?，肌肉無(wú)力癥狀極輕，可能伴有大小便失禁和性功能障礙。三、輔助檢查影像學(xué)檢查是診斷脊柱退變性神經(jīng)根痛的重要方法包括線MRI、CT和脊髓造影，可確定退變脊椎節(jié)段、范圍與神經(jīng)根受壓部位，評(píng)估病變程度，同時(shí)有助于鑒別非退變性神經(jīng)根痛，應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇影像檢查。1.X線：度X隙高度、椎體或小關(guān)節(jié)突增生與骨贅、椎間孔形態(tài)大小、脊椎穩(wěn)定性等退變及嚴(yán)重程度，而上關(guān)節(jié)突尖端骨贅則是很重要的神經(jīng)根壓迫因素。2.MRI與T：椎間椎患可段MRI可區(qū)分神經(jīng)根水腫，CT則可提供骨性解剖細(xì)節(jié)，多角度顯示椎間孔形狀、壓迫神經(jīng)根的骨贅及相鄰解剖結(jié)構(gòu)有研究認(rèn)為斜矢狀位MRI能更早期更靈敏位及MRI造影也可明確神經(jīng)根受壓情況。3.其他：中起著至關(guān)重要的作用，但臨床也存在體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及電生理結(jié)果不一致，需根據(jù)患者病情綜合分析。紅外熱像檢查在頸椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根定位中也有一定意義。四、診斷1.存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的根性癥狀和體征，且范圍與脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致。2.神經(jīng)根分布區(qū)域表現(xiàn)為肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改變種神經(jīng)障礙體征中的至少兩種。3.神經(jīng)根張力試驗(yàn)，如：上肢臂叢牽拉試驗(yàn)、下肢股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。4.影像查括TMRI或特殊造影的異常征象與臨床表現(xiàn)一致。5.診斷性神經(jīng)根阻滯治療有效。五、鑒別診斷1.脊柱結(jié)核：疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎間破壞為主要表現(xiàn)，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。2.脊柱腫瘤：影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎體骨質(zhì)破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內(nèi)等。3.進(jìn)行性肌萎縮：的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，且具一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開(kāi)始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部“肌肉震顫”表現(xiàn)，但無(wú)感覺(jué)障礙；肌電圖有助診斷。4.椎管內(nèi)腫瘤：增強(qiáng)MRI有助于診斷。5.肌筋膜炎：組織痛性結(jié)節(jié)或條索感。6.代謝性疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)的是骨質(zhì)硫松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于女性絕經(jīng)期后和老年人，常見(jiàn)的臨床癥狀表現(xiàn)為背部廣泛的慢性深部鈍痛，常常伴有腰腿乏力彎腰翻身下蹲行走等活動(dòng)困難或受限制老年人可有身高變矮，駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少有根性神經(jīng)痛。7.脊柱骨折：有明顯外傷史，局部壓痛、叩擊痛，影像學(xué)檢查可顯示椎體骨折。六、治療1.一般治療：可使用頸托以限制頸部的運(yùn)動(dòng)避免頸部損傷加重，腰部神經(jīng)根疼痛要盡量臥床休息，有利于局部炎癥及神經(jīng)根水腫的消退。可根據(jù)病情選用頸椎牽引或骨盆牽引。2.藥物治療：（）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥：脊柱退變性神經(jīng)根疼痛多數(shù)情況下以炎性痛為主要類型，在無(wú)禁忌證情況下，首先考慮非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。如布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來(lái)昔布等。（2）肌肉松弛藥：伴有反應(yīng)性肌肉痙攣者，可以使用肌肉松弛藥，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。（3）抗驚厥類藥物：伴有明顯的神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，可使用抗驚厥類藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等。（4）阿片類藥物：中重度疼痛在其他藥物效果不佳時(shí)可考慮使用阿片類藥物。（5）脫水劑：考慮存在神經(jīng)水腫時(shí)可使用脫水劑，如甘露醇等。（6）糖皮質(zhì)激素：無(wú)禁忌證時(shí)，可短期使用糖皮質(zhì)激素類藥物，神經(jīng)阻滯推薦使用地塞米松棕櫚酸酯（多力生）、甲潑尼龍等。作用機(jī)制不同的藥物可聯(lián)合使用。3.神經(jīng)阻滯治療：臨床上治療脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的阻滯手段主要為硬膜外注射治療：包括經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間及經(jīng)骶管硬膜外注射，通過(guò)將糖皮質(zhì)激素類藥物注射至神經(jīng)根附近起到消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)于短期內(nèi)緩解頸腰椎退變性根性痛，改善軀體功能和生活質(zhì)量具有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時(shí)的選擇之一。阻滯藥物選擇以糖皮質(zhì)激素與局部麻醉藥為主糖皮質(zhì)激素推薦地塞米松棕櫚酸酯等，常規(guī)局麻藥配合糖皮質(zhì)激素類藥物使用，經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療均能達(dá)到良好的治療效果，但頸段的椎板間硬膜外穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高，實(shí)施時(shí)需權(quán)衡治療獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為提高治療的精準(zhǔn)性和安全性，推薦在影像引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療。經(jīng)骶管硬膜外注射藥物可用于緩解腰椎退變性神經(jīng)根疼痛。常用配伍及療程（1）：：5％利多卡因或0.1％羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1l潑龍40－80mg容量－6ml療程1次/－4周不超過(guò)3次（2）腰段膜外及選性腰經(jīng)根滯：伍0.5％利多卡因或0.2％羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復(fù)方倍他米松1ml2－10ml療：1次/2－4周，不超過(guò)次。（3）骶管注射：配伍：0.5％利多卡因或0.1％羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復(fù)方倍他米松1ml；容量：－30ml；療程：1次2－4周，不超過(guò)3次。4.射頻治療：射頻治療技術(shù)是通過(guò)特定穿刺針精確輸出超高頻無(wú)線電（射頻電，使針尖周圍的局部組織產(chǎn)生高溫，再利用這種熱凝固或電流場(chǎng)作用治療疾病射頻最早于2000年7月被FDA批準(zhǔn)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥后來(lái)適應(yīng)證逐步擴(kuò)展至脊柱源性疼痛的治療。常用的射頻治療模式為標(biāo)準(zhǔn)射頻（即射頻熱凝毀損術(shù)）和脈沖射頻?？稍诒?、DSA、CT或超聲的精確定位下進(jìn)行操作，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。亦可有效治療慢性神經(jīng)根性疼痛。性相關(guān)疼痛進(jìn)行治療。如果復(fù)發(fā)可選擇再次射頻治療。如果多次重復(fù)后疼痛仍然存在，則需要考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。5.神經(jīng)調(diào)控治療：脊髓電刺激術(shù)（s