DB23-T 3585-2023養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄通用要求

ICS03.080.23CCSA2023黑 龍 江 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB23/T3585—2023養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄通用要求20232023082820230927黑龍江省市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布DB23/T3585DB23/T3585—2023目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1基本要求 1記錄與要求 1養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿 1翻身記錄 2照護(hù)記錄 2胰島素注射管理記錄 2醫(yī)療巡診記錄 2持續(xù)評(píng)價(jià)和改進(jìn) 2附錄A（資料性）養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿 4附錄附錄B（資料性）翻身記錄 5附錄C（資料性）照護(hù)記錄 6附錄D（資料性）胰島素注射記錄 9附錄E（資料性）醫(yī)生巡診記錄 10參考文獻(xiàn) 11I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些部分可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由黑龍江省民政廳提出。本文件由黑龍江省養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件主要起草人：張桂香、蘇榴芳、樸嚴(yán)花、劉國(guó)軍、劉賢寶、馬榮、孟令杰、顧莉莉、關(guān)瑩、IIII養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄通用要求范圍本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄的術(shù)語和定義、基本要求、記錄與要求及持續(xù)評(píng)價(jià)和改進(jìn)等。本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄的規(guī)范與管理，也適用于護(hù)理服務(wù)證據(jù)的展示。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。MZ/T168-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1護(hù)理記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員按機(jī)構(gòu)要求對(duì)入住服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)時(shí)準(zhǔn)確、客觀記錄服務(wù)過程所形成的文基本要求每一位入住老人的護(hù)理服務(wù)均應(yīng)形成護(hù)理記錄。護(hù)理記錄應(yīng)符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、可追溯的原則。書寫應(yīng)規(guī)范，字跡工整、清晰，使用專業(yè)術(shù)語，語句通順，內(nèi)容連貫，標(biāo)點(diǎn)正確，不應(yīng)濫用簡(jiǎn)化字等。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，不應(yīng)隨意涂改，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在劃線的錯(cuò)字上方用同色筆更正并簽全名，保留原紀(jì)錄清晰可辨。記錄中需要服務(wù)人員、老年人或家屬簽名時(shí)，應(yīng)由本人親自簽署，蓋章無效，有帶教教員的也應(yīng)簽名。護(hù)理記錄中涉及藥品必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，并應(yīng)注意觀察用藥后的反應(yīng)。MZ/T168-2021的要求。記錄與要求養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿記錄特殊（有病情變化）的老年人的診斷、基本生命體征、異常情況、處理方法及結(jié)果。1記錄新入院、轉(zhuǎn)入、返院等老年人的狀況。房間巡查應(yīng)記錄巡查頻次和時(shí)間。安全巡查應(yīng)記錄公共安全和消防安全。每日檢查記錄一次。食品檢查應(yīng)記錄老年人食品有無過期、腐爛等情況。每周檢查記錄一次。藥品檢查應(yīng)記錄老年人藥品有無過期、變質(zhì)等情況，每周檢查記錄一次。記錄示例參見A。翻身記錄（（正常、壓紅、水皰、破潰、其它）。表格宜設(shè)置老年人常用的左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位等選項(xiàng)，便于在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)做標(biāo)記。有需要擺放其它臥位的老年人，在其它欄內(nèi)書寫對(duì)應(yīng)的體位，如俯臥位、半坐臥位、端坐位、頭低足高位、頭高足低位、胸膝臥位、截石位。如實(shí)記錄皮膚情況，如果是自帶褥瘡在備注欄內(nèi)標(biāo)明。翻身記錄由值班養(yǎng)老護(hù)理員用藍(lán)色筆書寫。記B。照護(hù)記錄應(yīng)按照要求記錄基本服務(wù)項(xiàng)目的完成情況。定期評(píng)價(jià)（科室間交叉評(píng)價(jià)、院長(zhǎng)或中層領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)），評(píng)價(jià)人簽字。照護(hù)記錄由養(yǎng)老護(hù)理員完成工作后書寫。C。胰島素注射管理記錄/（（在相應(yīng)的空格里打√）、劑量、注射人。認(rèn)真填寫每個(gè)人注射的胰島素名稱，準(zhǔn)確填寫注射劑量。每次準(zhǔn)確記錄胰島素的注射部位如臍周、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)或臀部。記D。醫(yī)療巡診記錄記錄病情變化及處理（包括一般情況、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑處理等）。記錄治療經(jīng)過和治療效果。生命體征、病情描述準(zhǔn)確、無遺漏。巡診記錄第一頁寫滿需續(xù)頁時(shí)，續(xù)頁可以不填寫區(qū)域、床號(hào)、姓名、診斷等。E。持續(xù)評(píng)價(jià)和改進(jìn)應(yīng)建立護(hù)理記錄的管理制度，規(guī)定相應(yīng)人員的崗位職責(zé)。應(yīng)開展護(hù)理記錄書寫要求的培訓(xùn)，提高對(duì)護(hù)理記錄在展示服務(wù)質(zhì)量及避責(zé)等方面的認(rèn)識(shí)。5護(hù)理記錄檢查內(nèi)容包括并不限于：2記錄內(nèi)容是否完整，無缺項(xiàng)；生命體征、病情觀察描述準(zhǔn)確；語言精練，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化；記錄人簽全名并清晰可認(rèn)；巡視記錄按要求時(shí)間記錄，頻次符合規(guī)定；字跡工整，頁面清潔整齊，無污漬，無涂改，無錯(cuò)別字。發(fā)現(xiàn)問題，分析整改，不斷改進(jìn)。33DB23/T3585—2023附錄 A（資料性）養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿A.1年 月 日區(qū)域：白班原有人數(shù)入院返院離院現(xiàn)有空床簽名夜班原 有人 數(shù)返院離院現(xiàn)有空床簽名白班：夜班：巡查時(shí)間：08： □ 10：00： □ 01：□ 12： □□ 02： □14：03：□□16：04：□□18：05：□□20：06：□□21：□22：□23：□特殊記事食品檢查：過期變質(zhì) 腐爛無其它：藥品檢查：過期變質(zhì)無其它：安全巡查：正常異常其它：4DB23/T3585—2023附錄 B（資料性）翻身記錄表B.1翻身記錄區(qū)域： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 護(hù)理級(jí)別：項(xiàng)目翻身時(shí)間臥位皮膚情況執(zhí)行者備注左側(cè)臥位右側(cè)臥位仰臥位其它正常壓紅水泡破潰其它55//DB23/T3585—2023附錄 C（資料性）照護(hù)記錄C.1自理老年人照護(hù)記錄C.1自理老年人照護(hù)記錄參照表C.1C.1年 月區(qū)域：房間號(hào)：姓名：性別：年齡：項(xiàng)目日期居室衛(wèi)生清潔室內(nèi)物品消毒整理床鋪清洗衣物督促洗漱督促服藥督促洗頭洗腳督促協(xié)助洗澡督促理發(fā)剃須督促剪指趾甲清潔床上用品翻曬被褥組織參加院內(nèi)活動(dòng)特殊記事養(yǎng)老護(hù)理員簽名護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)簽名評(píng)價(jià)： 評(píng)價(jià)人簽名：63585—20233585—20237DB23/T養(yǎng)老護(hù)理員簽名DB23/T評(píng)價(jià)人簽名：特殊記事評(píng)價(jià)人簽名：康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助會(huì)陰護(hù)理協(xié)助如廁翻曬被褥C.2C.2年齡：清潔床上用品年齡：性別：協(xié)助剪指趾甲性別：理發(fā)剃須協(xié)助洗澡姓名：協(xié)助洗頭洗腳姓名：協(xié)助服藥房間號(hào)：協(xié)助進(jìn)食水房間號(hào)：協(xié)助洗漱C.2半自理老年人照護(hù)記錄參照表C.2區(qū)域：C.2半自理老年人照護(hù)記錄參照表C.2區(qū)域：室內(nèi)物品消毒年月項(xiàng)目日期評(píng)價(jià)：居室衛(wèi)生清潔年月項(xiàng)目日期評(píng)價(jià)：3585—20233585—20238DB23/T養(yǎng)老護(hù)理員簽名DB23/T評(píng)價(jià)人簽名：特殊記事評(píng)價(jià)人簽名：康復(fù)訓(xùn)練會(huì)陰護(hù)理口腔護(hù)理翻曬被褥全失能老年人照護(hù)記錄戶外日照一小時(shí)全失能老年人照護(hù)記錄年齡：清潔床上用品年齡：性別：剪指趾甲性別：理發(fā)剃須C.3C.3姓名：洗頭洗腳洗澡姓名：喂藥房間號(hào)：幫助進(jìn)食水房間號(hào)：幫助洗漱C.3全失能老年人照護(hù)記錄參照表C.3區(qū)域：C.3全失能老年人照護(hù)記錄參照表C.3區(qū)域：室內(nèi)物品消毒年月項(xiàng)目日期評(píng)價(jià)：居室衛(wèi)生清潔年月項(xiàng)目日期評(píng)價(jià)：DB23/T3585DB23/T3585—2023附錄 D（資料性）表D.1胰島素注射記錄日/月姓名房間/床號(hào)胰島素名稱注射時(shí)間注射部位劑量(U