多病共存病人的社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理(團(tuán)隊(duì)骨干培訓(xùn))

XXXX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多病共存病人的社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理主要

內(nèi)容多病共存病人的社區(qū)管理一、多病共存病人的管理團(tuán)隊(duì)二、一、多病共存病人的社區(qū)管理老年人慢性病人多病共存Dischargerecords

糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖癥、脂肪肝、心律失常女性，67歲高血壓、糖尿病患者，剛出院1月。突然發(fā)現(xiàn)家附近有一個(gè)社康中心，于是到社康中心取藥。長(zhǎng)期失眠。失眠糖尿病高血壓?jiǎn)栴}清單全科醫(yī)生能做什么？全科醫(yī)生建立的持續(xù)發(fā)展的醫(yī)患關(guān)系：能夠提供初次診治、長(zhǎng)期隨訪和綜合服務(wù)1、健康檔案，家庭檔案，家庭醫(yī)生簽約2、慢病管理3、老年評(píng)估4、關(guān)注其他疾病5、健康教育、健康促進(jìn)6、多向轉(zhuǎn)診7、關(guān)注家庭成員（一）資料的錄入與完善健康檔案，家庭檔案，家庭醫(yī)生簽約慢病專案，老年人專案（二）慢病管理病人職責(zé)三級(jí)預(yù)防血壓血糖血脂A1c感染重要臟器家庭照顧血壓(BP)＜140/90mmhgFBG＜7.0mol/L，隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%LDL＜1.8mmol/L(或降低至50%)全科醫(yī)學(xué)照顧

血壓血糖血脂

Aic心、腦：ECG、同型半胱氨酸等腎：尿微量白蛋白、尿常規(guī)血管：大血管（頸、腹主、髂A)微血管(橈、踝、足背A)血管超聲（每年）眼底（每年）全科醫(yī)學(xué)照顧

重要臟器細(xì)菌病毒真菌：甲癬、腳癬全科醫(yī)學(xué)照顧

感染家庭支持家庭監(jiān)督全科醫(yī)學(xué)照顧

家庭照顧

研全科醫(yī)學(xué)照顧

病人職責(zé)降血糖降血壓降血脂阿司匹林鈣+vitD自測(cè)血壓、血糖健康日記：血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食、血壓及體重胰島素正確的保存和注射方法藥物副作用全科醫(yī)學(xué)照顧

三級(jí)預(yù)防疫苗：流感疫苗、肺炎疫苗篩查：腫瘤、抑郁癥、老年癡呆等。心腦血管事件骨質(zhì)疏松：防跌倒，補(bǔ)充鈣質(zhì)及維生素D。老年人、糖尿病、高血壓心腦細(xì)菌血管腎眼底重要臟器病毒真菌感染家庭成員的管理家庭監(jiān)督家庭支持家庭照顧監(jiān)測(cè)血壓血糖健康日記正確使用保存病人職責(zé)篩查疫苗心腦血管事件防跌補(bǔ)鈣LDL三級(jí)預(yù)防HbA1cFBG隨機(jī)血糖BP血壓血脂血糖慢病自我管理

小組長(zhǎng)

培訓(xùn)框架小組長(zhǎng)

給病人上課（三）老年評(píng)估四類1930，英國的MarjoryWarren醫(yī)生照顧許多被認(rèn)為「無法治愈」的老年病患。周全性老年評(píng)估老人治愈，安返家中，這個(gè)重大的成果。讓她獲得「老人醫(yī)學(xué)之母」心理社會(huì)功能醫(yī)學(xué)3421一般情況生活功能康復(fù)評(píng)估健康狀況精神狀態(tài)123451.醫(yī)學(xué)評(píng)估進(jìn)食、穿衣、洗浴、活動(dòng)、如廁。2.功能評(píng)估日常生活能力ADLs重點(diǎn)基本ADLs工具ADLs購物、記賬、駕駛、使用電話、操持家務(wù)、洗衣、做飯、管理藥品。3.心理評(píng)估抑郁一、癡呆二、判斷老年癡呆的量表心臟支架術(shù)后

腫瘤術(shù)后腦卒中：40-45%，有生物學(xué)基礎(chǔ)，發(fā)病部位在額葉、顳葉、腦干，發(fā)病率高，基底節(jié)—少見。腦卒中伴抑郁：死亡率高，致殘率高，可提前用藥（2w），而且有治療作用：幫助恢復(fù)神經(jīng)功能

資源人際關(guān)系角色行為反應(yīng)文化壓力社會(huì)壓力環(huán)境壓力心理壓力4.社會(huì)評(píng)估（四）關(guān)注其他疾病（失眠）去除原因睡眠衛(wèi)生藥物（1）去除原因藥物副作用：強(qiáng)的松。咖啡因or茶：晚上不喝。有的人對(duì)咖啡因特敏感早晨都不能喝，尤其吃避孕藥的婦女，因?yàn)楸茉兴幠茏钃蹩Х纫虼x。利尿藥物：高血壓病人服利尿劑，安排在早晨服。避光：人體在晚上（天黑）時(shí)會(huì)分泌一種睡眠激素：褪黑素。手機(jī)電視等屏幕及燈光會(huì)阻斷人體分泌這種激素。（2）睡眠衛(wèi)生睡前1小時(shí)放松（身體自然就累了）：放松鍛煉，聽輕音樂，看書（不能看新聞）溫水洗澡下午3點(diǎn)鐘以后不喝咖啡、茶（綠茶、紅茶）睡前1-2小時(shí)關(guān)閉所有有屏幕的電子產(chǎn)品針灸，中草藥；草藥（美國）甘菊（chamomile），纈草（valerian）可以幫助睡眠（3）藥物褪黑激素（melatonin）1-6mg，睡前半小時(shí)用，副作用?。▌┝看髸?huì)引起早晨疲勞感）曲唑酮（trazadone）25mg，本品選擇地抑5-羥色胺再攝取?？挂钟簟㈡?zhèn)靜。安眠藥，大多數(shù)安眠藥都是不安全的，只能短時(shí)間服用，不超過2周。如果長(zhǎng)時(shí)間服安眠藥會(huì)增加老年滯呆癥，高血壓，糖尿病，腫瘤疾病及死亡的發(fā)生率，夢(mèng)游。例如：唑吡坦(Zolpidem)是一種非苯二氮類的新型鎮(zhèn)靜催眠藥,通過選擇性地作用于中樞神經(jīng)ω1苯二氮受體亞型而達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠作用,具有起效快、時(shí)效短、半衰期...苯二氮卓類藥：勞拉西泮(Arivan),氯羥安定(Lorazepam),氯羥去甲安定

以上這些藥物降低快動(dòng)眼睡眠期。快動(dòng)眼睡眠期對(duì)人類非常重要。（五）健康教育、健康促進(jìn)健康主要取決于良好的生活方式和行為，注意避免不良生活習(xí)慣，如吸煙、肥胖、濫用藥物及活動(dòng)量不足等，能減少40%過早死亡的概率，能延長(zhǎng)平均預(yù)計(jì)壽命14年。2/3的慢性疾病是行為相關(guān)的，并可通過多學(xué)科合作的方式引導(dǎo)患者選擇健康的生活行為而有所緩解

營(yíng)養(yǎng)師眼科足科內(nèi)分泌科神經(jīng)內(nèi)科（六）多向轉(zhuǎn)診心血管科中醫(yī)康復(fù)科消化科皮膚科社會(huì)工作者（無人照顧的人）（七）關(guān)注家庭成員高危人群管理家庭人員的生物-心理-社會(huì)問題的處理家庭成員的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求全科診療中

完成多病共存病人的管理家庭醫(yī)生知識(shí)的廣度與一定深度，管理好這個(gè)病人是每個(gè)家庭醫(yī)生的職責(zé)。不是慢病醫(yī)生的，也不是老年保健人員的事情這是家庭醫(yī)生基本功之一。全科診療是家庭醫(yī)生服務(wù)的核心家庭簽約，檔案與家庭檔案，慢病管理，老年保健，……延遲完成，分次完成必須完成與完善：健康檔案與家庭檔案，老年保健與簽約，慢病管理與簽約其他工作作為輔助：計(jì)劃免疫，兒童保健等15分鐘就診病人預(yù)防性照顧的需求健康問題–合并癥生物心理社會(huì)家庭和文化背景家庭醫(yī)生知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系考慮全面的照顧資源利用患者教育一次就診的瓶頸二、多病共存的病人的管理團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生全科護(hù)士社會(huì)工作者醫(yī)院慢病醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)的核心如內(nèi)分泌醫(yī)生、眼科醫(yī)生、外科醫(yī)生等團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者由家庭醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)共同為患者的長(zhǎng)期醫(yī)療需求負(fù)責(zé)提供滿足所有患者需求的醫(yī)療服務(wù)，為患者安排有資歷的專家來提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療之家社區(qū)、家庭、病人慢病院、醫(yī)院社康中心MedicalHomeCare橫向團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生健教人員公衛(wèi)人員全科護(hù)士輔助人員縱向團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)需要做的事情承擔(dān)責(zé)任，但并不是親自做所有的事情提高團(tuán)隊(duì)成員的責(zé)任感、權(quán)威性和（通常）的滿意度

全科醫(yī)生全科護(hù)士全慢病管理自我管理小組

老年評(píng)估

健康教育健康促進(jìn)多向轉(zhuǎn)診關(guān)注家庭成員導(dǎo)醫(yī)健康檔案，家庭檔案，家庭醫(yī)生簽約全科醫(yī)生關(guān)注其他疾病，開藥公衛(wèi)、護(hù)士全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)下的團(tuán)隊(duì)分工全科醫(yī)生領(lǐng)袖，時(shí)間更多的用于與病人交流各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在不同時(shí)期對(duì)患者的作用及影響以患者為中心的團(tuán)隊(duì)服務(wù)：同理、信任、賦予及希望：SSRIs比安慰劑，6%-9%。安慰劑在約60%的患者中有效。如果藥物僅占9%的作用，何種因素在治療中起主要作用？基于團(tuán)隊(duì)的干預(yù)要比僅僅提供孤立的治療在促進(jìn)行為為健康方面更有效坦率、誠實(shí)盡量達(dá)成一致制定基本法則團(tuán)隊(duì)相互傾聽、服從可以觀點(diǎn)不一致，但不能否認(rèn)、詆毀他人信息共享團(tuán)隊(duì)02為結(jié)果負(fù)責(zé)01以工作為導(dǎo)向04擁有一位教練一樣的領(lǐng)導(dǎo)者03鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的每一個(gè)人都參與決策的制定及問題的解決。團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者需要意識(shí)到哪些問題？

團(tuán)隊(duì)成員明白團(tuán)隊(duì)的“藍(lán)圖”嗎？團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者