有創(chuàng)正壓機械通氣臨床應(yīng)用與管理-賈楠-

有創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用與管理演講人：賈楠

呼吸機事業(yè)部本篇內(nèi)容有創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機的臨床管理有創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持目標(biāo)：維持基本通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間序言序言有創(chuàng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用生理學(xué)效應(yīng)應(yīng)用指征與禁忌癥典型病例生理模型的有創(chuàng)通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)并發(fā)癥及其防治有創(chuàng)通氣的撤離一、生理學(xué)效應(yīng)人的呼吸正壓通氣對通氣功能的影響正壓通氣對換氣的影響其他生理學(xué)效應(yīng)人的呼吸氣體肺泡呼吸道血液O2O2O2CO2CO2CO2呼吸系統(tǒng)呼吸運動O2CO2細胞組織外呼吸（肺通氣）內(nèi)呼吸外呼吸（肺換氣）生理學(xué)效應(yīng)正壓通氣對通氣功能的影響減少呼吸功克服PEEPi、氣道阻力和彈性阻力改善肺泡通氣（降低PaCO2）降低VCO2/增加分鐘通氣(VE),改善通氣效率PACO2=0.863×VCO2/VA生理學(xué)效應(yīng)正壓通氣對換氣的影響改善氧合：提高PaO2或DO2減少氧耗：降低呼吸功和自主分鐘通氣量提高吸氧濃度(FiO2)：氧中毒？延長吸氣時間(TI)：維持吸氣末肺容積（EILV）呼氣末正壓(PEEP)：增加呼氣末肺容積（EELV）生理學(xué)效應(yīng)其他生理學(xué)效應(yīng)減輕肺損傷防治肺不張為使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁生理學(xué)效應(yīng)二、機械通氣的應(yīng)用指征原發(fā)病可治，預(yù)后較好通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞或無力換氣功能障礙：V/Q比例失調(diào)；功能殘彌散障礙加強氣道管理：保持氣道通暢，防止窒息

具體適應(yīng)證中樞疾?。耗X部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等嚴(yán)重的呼吸肌疲勞、萎縮或無力胸廓畸形、胸部外傷或胸部手術(shù)后心臟疾病、心肺復(fù)蘇指征與禁忌上機時機的把握呼吸衰竭一般治療方法無效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙PaO2<50mmHg，尤其是充分吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降指征與禁忌慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸或心跳停止意識障礙pH<7.20～7.25并有動態(tài)下降趨勢PaCO2水平僅供參考合理氧療條件下PaO2<50mmHg痰液量多伴粘稠，且咳痰無力指征與禁忌急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）呼吸或心跳停止意識障礙FiO2＞50%，PaO2＜60mmHgPaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3，或存在呼吸肌疲勞指征與禁忌支氣管哮喘絕對適應(yīng)證：心跳呼吸驟停呼吸淺快伴神志障礙相對適應(yīng)證：PaCO2>45mmHg以前曾氣管插管者在使用糖皮質(zhì)激素的情況下又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)指征與禁忌急性心源性肺水腫FiO2>50%，PaO2<60mmHg明顯CO2潴留/呼酸意識障礙呼吸或心跳停止休克指征與禁忌禁忌癥和相對禁忌癥肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！指征與禁忌上機要點充分估計預(yù)后宜早不宜晚嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化準(zhǔn)備好上機所需設(shè)備指征與禁忌三、典型病例生理模型的有創(chuàng)通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸模式分類與選擇參數(shù)調(diào)節(jié)常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則模式分類無/弱自主呼吸自主呼吸漸強較強強自主呼吸定容定壓通氣模式通氣方式醫(yī)生需要根據(jù)患者不同生理狀態(tài)和臨床指標(biāo)來判斷使用何種機械通氣策略。模式與參數(shù)Shangrila590模式分類無/弱自主呼吸自主呼吸漸強自主呼吸定容A/C(VCV)SIGHV-SIMVP-SIMV+PSVSPONTCPAPPSV定壓A/C(PCV)P-SIMVP-SIMV+PSV模式與參數(shù)通氣模式的選擇通氣模式的比較：各有優(yōu)缺點定容通氣與定壓通氣的比較控制通氣與輔助通氣的比較通氣模式選擇依據(jù)自主呼吸能力“試用原則”——盡量發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢模式與參數(shù)呼吸周期肺內(nèi)壓正0負(fù)吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣模式與參數(shù)呼吸參數(shù)機械通氣五要素：容量壓力流速時間濃度呼吸模式四要素：容量壓力流速時間任何一種呼吸模式/方式都是上述四種參數(shù)的某種組合模式與參數(shù)9/23/2023通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣目標(biāo)保證通氣和組織氧合血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少和防止肺損傷——保持改善人機協(xié)調(diào)性的意識參數(shù)調(diào)節(jié)原則最低需求（通氣與氧合），最低氣道壓力抓住主要矛盾模式與參數(shù)常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣模式與參數(shù)COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2模式與參數(shù)COPD通氣參數(shù)：PEEP的調(diào)節(jié)PEEPi的70～80％控制通氣：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O輔助通氣：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O模式與參數(shù)COPD通氣參數(shù)：PEEP的調(diào)節(jié)控制通氣：根據(jù)平臺壓的變化來反饋調(diào)節(jié)輔助通氣：根據(jù)自主呼吸與呼吸機的同步情況模式與參數(shù)支氣管哮喘機械通氣策略低通氣:潮氣量6-8ml/kg慢頻率:10-15次/分每分鐘通氣量≤8-10L長呼氣:I/E1:3鎮(zhèn)靜與肌松合適PEEP模式與參數(shù)鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用增加人-機協(xié)調(diào)性，減少氧耗和通氣量降低呼吸頻率，有利于呼氣松弛胸壁，增加順應(yīng)性模式與參數(shù)PEEP的應(yīng)用目前存在著很大爭議：哮喘患者PEEPi的產(chǎn)生機制與COPD有所不同控制通氣：0cmH2O自主呼吸：合適水平

模式與參數(shù)換氣功能障礙疾病參數(shù)調(diào)節(jié)ALI/ARDS，DPLD，心源性肺水腫降低氧耗合適PEEP增加吸氣時間保留自主呼吸模式與參數(shù)換氣功能障礙疾病:PEEP調(diào)節(jié)ALI/ARDS：高PEEPor低PEEP？DPLD：易出氣壓傷心源性肺水腫：應(yīng)即時下調(diào)模式與參數(shù)五、并發(fā)癥及其防治人機對抗呼吸機相關(guān)肺損傷對循環(huán)及其他系統(tǒng)的影響呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機與自主呼吸的對抗表現(xiàn)和監(jiān)測煩燥/呼吸困難/血流動力學(xué)變化氣體交換指標(biāo)變化呼吸力學(xué)波形大范圍波動容量與時間方面的對抗臨床意義機械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況并發(fā)癥防治人機對抗的原因患者因素呼吸機、呼吸管路因素呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)人機對抗是常見的、“正?！钡牟l(fā)癥防治人機對抗的處理原則保證基本的氧合和通氣以簡易呼吸器輔助通氣積極尋找原因快速、重點查體，檢測呼吸機必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測氣道必要的輔助檢查：胸片，ECG，血氣和生化對于突發(fā)的緊急的情況，需考慮氣胸和氣道堵塞應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應(yīng)十分慎重并發(fā)癥防治病人因素所致人機對抗氣壓傷氣道痙攣或阻塞肺水腫肺栓塞動態(tài)肺過度充氣（DPH）體位變化呼吸驅(qū)動變化：神經(jīng)中樞情況并發(fā)癥防治人工氣道所致人機對抗插管移位氣囊破裂管腔阻塞意外拔管氣管軟化與擴大氣管食管瘺并發(fā)癥防治呼吸機及人工管路所致人機對抗充分了解儀器性能和使用方法定期對儀器進行檢測和維修以模擬肺檢驗儀器狀況使用前常規(guī)進行自檢測試確定報警-消報警-消除報警原因的操作流程使用簡易呼吸器維持患者呼吸并發(fā)癥防治模式與參數(shù)設(shè)置不當(dāng)模式設(shè)置不當(dāng)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)吸氧濃度－觸發(fā)靈敏度流速波形－潮氣量吸、呼氣時間報警設(shè)置不當(dāng)并發(fā)癥防治呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）并發(fā)癥防治肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞并發(fā)癥防治發(fā)生氣傷壓傷的危險因素內(nèi)因肺組織呈壞死性改變肺實質(zhì)病變的不均一性間質(zhì)性肺疾病外因平臺壓過高通氣量過大PEEP過大并發(fā)癥防治肺氣壓傷的診斷診斷意識最為重要:認(rèn)識其危害性結(jié)合高危因素綜合評價形成氣壓傷的可能熟悉其臨床表現(xiàn):癥狀,體征正確識別胸部影像學(xué)征像并發(fā)癥防治肺氣壓傷的診斷氣胸X光片并發(fā)癥防治肺氣壓傷的診斷：臨床表現(xiàn)從無明顯臨床表現(xiàn)到心臟驟停人-機對抗氧合降低氣道壓增加/VT降低血流動力學(xué)障礙并發(fā)癥防治肺氣壓傷的診斷：臨床表現(xiàn)癥狀：胸痛，呼吸困難，發(fā)現(xiàn)皮下氣腫體征：皮下氣腫，縱隔氣腫，氣胸每日仔細查體最為重要并發(fā)癥防治肺氣壓傷的防治：預(yù)防為主防治意識：危害性與高危因素合理設(shè)置壓力報警上限注意觀察有無發(fā)生氣壓傷的證據(jù)

并發(fā)癥防治肺氣壓傷的防治：預(yù)防為主限壓的策略：平臺壓不超過30-35cmH2O避免潮氣量過大：允許性高碳酸血癥（PHC）改善呼吸力學(xué)：氣道阻力，順應(yīng)性，PEEPiPEEP的選擇采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式減輕患者咳嗽，處理人機對抗并發(fā)癥防治肺氣壓傷的處理胸腔閉式引流降低氧耗和VE降低氣道壓：PEEP和平臺壓增加吸氧濃度增加RR，PHC策略發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢并發(fā)癥防治維持基本的通氣與氧合降低氧耗量和CO2的產(chǎn)出量持續(xù)冰毯降溫持續(xù)鎮(zhèn)靜，但保留一定程度的自主呼吸抗感染基本的通氣最小的VT：300-350ml基本的氧合PEEP：0FiO2：100%通氣模式：PSV并發(fā)癥防治正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響胸內(nèi)壓變化靜脈回流障礙：前負(fù)荷↓肺容積變化心臟及大血管受壓：充盈受限肺血管受壓，右心后負(fù)荷增加

——CO↓，BP↓并發(fā)癥防治正壓通氣對其他臟器的影響腎臟消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)——繼發(fā)于呼吸-循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥防治呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生免疫功能降低有創(chuàng)通氣老年COPD等慢性病史廣譜抗生素和激素的應(yīng)用機械通氣相關(guān)操作人工氣道的建立痰液引流霧化并發(fā)癥防治呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防手部清潔隔離措施人工氣道的建立與管理氣管插管方式氣管切開時機氣管導(dǎo)管材質(zhì)吸痰方式氣囊壓力聲門下滯留物引流呼吸機管路加溫濕化器口腔清潔患者體位預(yù)防應(yīng)激性潰瘍鼻胃管避免胃腸脹氣并發(fā)癥防治六、撤機：一個過程上機前對撤機可能性進行評價上機后積極地為撤機創(chuàng)造條件上機后對影響撤機的因素進行評價及處理準(zhǔn)確把握撤機時機撤機前評價/對自主呼吸能力進行評價設(shè)計實施合理的脫機方案撤機（weaning）是一個過程自主呼吸逐漸脫離（有創(chuàng)）機械通氣的過程上機的過程即一個撤機的過程不斷評價和調(diào)整治療方案的過程撤機機械通氣過程入ICU開始MV撤機可行性價撤機前評價SBT拔管再插管出ICU失敗ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機上機前評價撤機可能性導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病是否可治發(fā)生呼吸衰竭前的一般情況尤其是基礎(chǔ)肺功能情況經(jīng)濟及社會狀況撤機分析并處理影響撤機的因素仔細分析所有可能影響撤機的因素針對性地處理：使各系統(tǒng)功能狀態(tài)達到最佳呼吸、循環(huán)和神經(jīng)-精神三個系統(tǒng)最為重要營養(yǎng)、水電解質(zhì)、血液系統(tǒng)其他臟器功能不全撤機撤機成功的條件（從力學(xué)角度看）壓力負(fù)荷氣道阻力胸肺彈性阻力通氣負(fù)荷氧耗量CO2產(chǎn)出量死腔量附加負(fù)荷中樞驅(qū)動外周肌肉肌力耐力負(fù)荷能力導(dǎo)致呼衰的原發(fā)病得到控制是首要條件撤機撤離機械通氣時機的掌握拔管過早：再插管（13-19%）拔管過晚：VAP發(fā)生率↑，呼吸機依賴非計劃拔管患者中約占60％不需再插管（數(shù)據(jù)來源于北京朝陽醫(yī)院）

撤機對自主呼吸能力進行評價綜合分析并加以判斷臨床經(jīng)驗（臨床判斷）生理指標(biāo)的測量自主呼吸試驗（SBT）撤機自主呼吸試驗（SBT）運用T管或低水平支持自主呼吸模式通過短時間(30min)的動態(tài)密切觀察評價自主呼吸能力能否滿足呼吸負(fù)荷幫助決定有創(chuàng)機械通氣患者能否撤機撤機設(shè)計實施合理的撤機方案SBT指導(dǎo)撤機無創(chuàng)通氣輔助撤機呼吸肌功能鍛煉輔助撤機撤機SBT試驗結(jié)果應(yīng)用試驗成功立即撤機、拔管試驗失敗充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因糾正失敗原因后再行SBT，直至成功長期帶機患者除外撤機無創(chuàng)通氣輔助撤機病人是否適合使用無創(chuàng)通氣氣道保護能力、主動配合能力及能否建立面罩連接最為重要時機的把握原發(fā)病的控制自主呼吸試驗估測無創(chuàng)通氣效果能否達到與拔管前近似的通氣與氧合狀況撤機NPPV輔助AECOPD撤機有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的概念正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣早期拔管撤機PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出現(xiàn)“PIC窗”時：支氣管-肺部感染影明顯吸收，痰量減少、粘度下降，呼吸力學(xué)指標(biāo)有所改善為主要標(biāo)志,但仍存在呼吸肌疲勞～北京朝陽醫(yī)院VAP原發(fā)感染撤機序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對比組別例數(shù)有創(chuàng)通氣天數(shù)總機械通氣天數(shù)VAP發(fā)生例數(shù)HAP例數(shù)達再插管標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)序貫通氣組476.4±4.413.3±7.6334常規(guī)通氣組4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159組別院內(nèi)死亡例數(shù)住ICU天數(shù)住院天數(shù)住院費用（元）序貫通氣組112±823±1041785±21116常規(guī)通氣組716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125撤機呼吸肌鍛煉方法呼吸肌鍛煉第一階段(9月24日-11月1日)，逐漸降低呼吸支持力度第二階段(11月2日-12月13日)，呼吸肌肌力和耐力鍛煉前期(11月2日-12月4日)，帶機行呼吸肌耐力鍛煉后期(12月5日-12月13日)，脫機行呼吸肌耐力和肌力鍛煉撤機每天鍛煉時間（小時）撤機有創(chuàng)呼吸機的臨床管理有創(chuàng)呼吸機的臨床管理呼吸機管理模式呼吸機管理使用調(diào)查呼吸機消毒原則呼吸機的日常使用一、呼吸機管理模式特點自行購買、使用及保管缺點呼吸機空閑不一科際借用時，操作難度大使用、管理制度健全不一特點設(shè)立呼吸機管理中心，統(tǒng)一管理，面向全院科室租借缺點部分科室如急診科、ICU需頻繁租借呼吸機，延誤搶救時機分散管理集中管理分散與集中管理相結(jié)合分散管理經(jīng)常使用呼吸機的科室配備一定數(shù)量的呼吸機由科室專職人員負(fù)責(zé)使用、管理與維護集中管理剩余呼吸機由設(shè)備科統(tǒng)一管理培訓(xùn)專人負(fù)責(zé)呼吸機的日常維護管理模式二、呼吸機管理使用調(diào)查呼吸支持技術(shù)廣泛開展相關(guān)配套資源缺乏機械通氣分工不明確缺乏統(tǒng)一規(guī)范和認(rèn)識機械通氣的監(jiān)測參數(shù)呼吸機的使用現(xiàn)狀呼吸支持技術(shù)廣泛開展分類綜合ICU內(nèi)科ICU外科ICU急診ICU兒科ICU呼吸ICU其他共計數(shù)量16826392663817320比例52.5%8.1%12%8.1%1.9%12%5.3%100%床位數(shù)2910207477206771421664185有創(chuàng)呼吸機137510035110743147662189無創(chuàng)呼吸機3115556451314844672調(diào)查相關(guān)配套資源缺乏ＩＣＵ的霧化裝置調(diào)查機械通氣分工不明確調(diào)查缺乏統(tǒng)一規(guī)范和認(rèn)識定時記錄/監(jiān)測呼吸機參數(shù)人數(shù)百分比是32065.2％記錄，但不定時15331.2％從不做記錄61.2％未填102.4％機械通氣監(jiān)測調(diào)查機械通氣的監(jiān)測參數(shù)調(diào)查呼吸機的使用現(xiàn)狀調(diào)查呼吸機的使用現(xiàn)狀調(diào)查三、呼吸機消毒呼吸機消毒原則呼吸機消毒步驟幾種消毒方法比較附件消毒之后的存放呼吸管路的更換細菌過濾器的更換590型呼吸機呼氣閥消毒典型呼吸機呼氣閥及傳感器消毒呼吸機消毒原則消毒過程不損壞設(shè)備其零部件傳感器、呼氣閥消毒后無有害物質(zhì)殘留避免再次污染消毒消毒步驟用清洗的方法去除大部分微生物用化學(xué)、熱力或熏蒸消毒的方法行終末消毒消毒幾種消毒方法比較消毒方法化學(xué)消毒法氣體熏蒸法

熱力消毒法優(yōu)點方法簡單可操作性強廉價無腐蝕、無破壞可穿透橡膠、塑料、玻璃紙等純凈水物理消毒避免人工操作的不規(guī)范減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量減少對工作人員的傷害缺點對管路有一定的損害消毒液有一定的刺激性消毒效果影響因素多引起頭痛、嘔吐等癥狀需要專門的設(shè)備需一周的揮發(fā)時間需要專用設(shè)備價格昂貴常用試劑戊二醛溶液0.5%過氧乙酸溶液含氯消毒劑環(huán)氧乙烷氣體全自動清洗機高溫高壓消毒法消毒不同方法消毒效果觀察方法A5％有效氯清洗消毒浸泡2h方法B全自動清洗消毒器簡單程序方法C全自動清洗消毒器嚴(yán)格消毒程序郭瑞表等，journalofnursingscience.200419（3）：10-12消毒不同方法消毒效果觀察

濕化器管道消毒方法樣本數(shù)消毒前消毒后殺滅率消毒前消毒后殺滅率

A402900005.00100.0014580

2.5099.98B4014000003.00100.00375000.12100.00C402000000100.00750000100.00消毒前后菌落均數(shù)與殺滅率比較消毒不同方法消毒效果觀察

消毒前消毒后消毒方法樣本數(shù)陽性數(shù)％陽性數(shù)％

A4040100.00717.50B4040100.00615.00C4040100.0000消毒前后細菌培養(yǎng)陽性率比較消毒不同方法消毒效果觀察三種方法都達到消毒要求全自動清洗消毒器嚴(yán)格消毒程序效果更好不管使用何種方法，必須動態(tài)監(jiān)測消毒效果消毒附件消毒之后的存放好的不夠好的消毒耗材的管理消毒管路的更換“Ventilator”associatedpneumonia，VAP“呼吸機”相關(guān)性肺炎周期