蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良與小兒肥胖癥

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良Protein-EnergyMalnutrition(PEM)山東省立醫(yī)院山東省兒童醫(yī)院兒科于永慧2014-03-211

TomastertheclinicalmanifestationofPEMTomasterthewaysofpreventionandtreatmentofPEMTomasterthecomplicationsofPEM

TobefamiliarwiththeetiologyandpathophysiologyofPEMPurposeandrequirement2014-03-212Malnutrition營養(yǎng)不良Protein蛋白質(zhì)Energy熱量Clinicaltyping臨床分型

Keywords2014-03-2132014-03-214營養(yǎng)不良或稱蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥多見于嬰幼兒期其特點是體重減輕、皮下脂肪減少、皮下水腫以及各種臟器的功能紊亂，急性發(fā)病者伴有水腫、電解質(zhì)紊亂Introduction2014-03-215中國1990－2002年營養(yǎng)狀況的變化中國5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率（1990－2002）低體重率%生長遲緩率％地區(qū)城市農(nóng)村全國城市農(nóng)村全國

19908.022.620.09.441.435.019954.617.814.48.939.131.619982.712.69.64.122.616.720003.413.811.42.920.316.020023.19.37.84.917.314.3來源：1990，1995，1998，2000年－中國食物營養(yǎng)監(jiān)測

2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查兒童低體重率和生長遲緩率均下降50％以上2014-03-216營養(yǎng)不良發(fā)生的高峰年齡是2歲以下2014-03-217長期攝食不足

Insufficientintakeofproteinandenergyinlongperiods消化吸收障礙

Thedisturbanceofdigestionandabsorption需要量增多Requirementsincreasing消耗量過大Consumptionenlarging存在基礎(chǔ)疾病UnderlyingdiseaseEtiology2014-03-218消瘦型(marasmus）浮腫型(kwashiorkor)消瘦-浮腫型(Marasmic-Kwashiorkor)ClinicalTypes2014-03-219輕度營養(yǎng)不良:皮下脂肪減少、肌肉輕度萎縮重度營養(yǎng)不良:腸壁變薄、粘膜皺襞消失，心肌纖維混濁腫脹，肝臟脂肪浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均見縮小Pathology2014-03-2110新陳代謝異常：

1.蛋白質(zhì)代謝異常--總蛋白濃度＜40g/L、白蛋白＜20g/L發(fā)生低蛋白水腫

2.脂肪代謝異常--體內(nèi)脂肪大量消耗，血清膽固醇下降

3.碳水化合物代謝異常--糖元不足或消耗過多致低血糖癥

4.水、鹽代謝異常細胞外液常呈低滲狀態(tài)，血鉀，血鈣偏低，常并有鋅及其它微量元素缺乏

5.體溫調(diào)節(jié)異常Patho-physiology2014-03-2111Patho-physiology各系統(tǒng)機能低下消化系統(tǒng)：消化液及酶分泌減少循環(huán)系統(tǒng)：心肌收縮力減弱，心搏出量減少泌尿系統(tǒng)：腎濃縮能力減低，尿比重下降神經(jīng)系統(tǒng)：調(diào)節(jié)功能失常，運動和語言發(fā)育遲緩免疫系統(tǒng)：細胞和體液免疫功能低下，易并發(fā)各種感染2014-03-2112■體重不增或體重下降：最早癥狀■

皮下脂肪減少、消失

其順序是：腹部→軀干→臀部→四肢→面頰

■肌張力減低、肌肉松弛、肌肉萎縮■生長發(fā)育減緩■

各臟器功能障礙、水、電解質(zhì)障礙Clinicalmanifestations腹部皮下脂肪層厚度可作為判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標2014-03-2113營養(yǎng)不良性貧血

Nutritionalmicrocyticanemia維生素和微量元素的缺乏

Allkindsofvitaminsandmicroelementdeficiency呼吸道、消化道和皮膚的反復(fù)感染

Relapseofinfectionsinseveralorgans低血糖

SpontaneoushypoglycemiaComplications2014-03-2114嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標準程度體重下降%皮下脂肪與肌肉全身情況Ⅰ度15-25腹部皮下脂肪減少厚度0.8～0.4cm肌肉松馳面色正?；蛏园l(fā)白一般情況好Ⅱ度26-40腹部皮下脂肪近消失厚度<0.4cm皮膚彈性差肌肉明顯松弛面色蒼白抑郁不安食欲下降Ⅲ度＞40腹部皮下脂肪消失肌肉消瘦或萎縮精神萎靡反應(yīng)低下煩躁不安晚期高度抑制拒食2014-03-2115

Anthropometry

人體測量法

BiochemicalTests

生化實驗

ClinicalObservations臨床觀察

DietaryEvaluation

飲食評估MethodsofAssessment2014-03-2116WeightHeight2014-03-2117﹡血糖和膽固醇水平下降﹡白蛋白濃度降低﹡視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白等Laboratoryexaminationt1/219-21dt1/210ht1/21.9d具有早期診斷價值﹡胰島素樣生長因子1（IGF-1）反應(yīng)靈敏→PEM早期診斷2014-03-2118﹡甲狀腺素結(jié)合前白蛋白，血漿銅蘭蛋白減低﹡血淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、AKP等活力減低﹡血生化異常﹡血鋅減低較多見Laboratoryexamination2014-03-2119年齡別體重：評價作用差Diagnosis——分型和分度體重低下(Underweight)：體重低于同年齡、同性別

參照人群值的均值減2SD。年齡別體重(Wt／A)中度體重不足：＜標準體重中位數(shù)(M)-2標準差(s)重度體重不足：＜標準體重M-3s體重低下率常被用來作為營養(yǎng)不良的患病率2014-03-2120年齡別身高：主要反映慢性長期營養(yǎng)不良Diagnosis——分型和分度生長遲緩(Stunting)：身長低于同年齡、同性別

參照人群值的均值減2SD。年齡別身高(Ht／A)中度發(fā)育遲緩：＜標準身高M-2s重度發(fā)育遲緩：＜標準身高M-3s2014-03-2121年齡別體重：主要反映近期營養(yǎng)狀況Diagnosis——分型和分度消瘦(Wasting)：體重低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD。身高別體重(Wt／Ht)中度消瘦：＜標準M-2s重度消瘦：＜標準M-3s2014-03-2122治療原則——祛除病因調(diào)整飲食適宜的營養(yǎng)支持處理各種危及生命的并發(fā)癥Treatment2014-03-2123祛除病因Excludingcauses

積極防治原發(fā)病

適時矯治各種先天畸形

改進喂養(yǎng)方法等Treatment2014-03-2124調(diào)整飲食AdjustingdietsCaloriesProtein1.5－2.0g/kg.d，逐漸增加到3.0－4.5g/kg.dMultiplevitaminsandmineralssupplyingTreatment2014-03-2125

輕度營養(yǎng)不良從60~80kcal/kg/d開始

中、重度從40~60kcal/kg/d開始，于1~2周內(nèi)逐漸增加到150～170cal/kg/d

水分隨熱量相應(yīng)增加

當體重增至接近正常時，恢復(fù)該年齡正常生理所需熱量CaloriesTreatment2014-03-2126能更好提供生理所需的營養(yǎng)素利于胃腸道自身營養(yǎng)腸道喂養(yǎng)能夠刺激腸粘膜，預(yù)防腸道絨毛萎縮

減少了代謝性和感染性并發(fā)癥的發(fā)生與腸外營養(yǎng)比較，有利于肝功能簡化了水和電解質(zhì)的供給便宜方便建議：至少10-15%的總能量需求，通過“腸內(nèi)營養(yǎng)”的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持的首選方式?。∧c內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點2014-03-2127母乳：最佳選擇早產(chǎn)兒配方乳：胎齡<35周，體重＜2kg

以及喂養(yǎng)不耐受的足月兒配方乳：適合于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒液體受限的兒童可選擇高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇熱卡母乳配方奶早產(chǎn)兒奶小百肽/佳膳kal/100ml6770801002014-03-2128100ml→100kcal2014-03-21292014-03-2130當患兒不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝入不足時，由靜脈供給全部或部分熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體基礎(chǔ)代謝、組織修復(fù)及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng)支持2014-03-2131氨基酸：6%的小兒AAD1起始1.5-2g/kg/d，每天1g/kg增加，至3.0~4.5g/kg/d脂肪乳劑：20%Fat起始1g/kg·d，每天1g/kg逐漸增加，總量≤3g/kg·d葡萄糖：開始劑量為4-8mg/kg/min，最大輸注速度不宜超過12mg/kg/min電解質(zhì)：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整維生素和微量元素：0.1支/kg/d總量要求24h均勻輸入??！腸外營養(yǎng)液的應(yīng)用（allinone）2014-03-21326%氨基酸1g/kg→→16ml/kg20%Fat1g/kg→→5ml/kg50%GS→→(aa+Fat+Na+K)/4：維持糖濃度在10%左右10%GS→→aa－Fat－50%GS－Na－K：用以稀釋aa一倍10%NaCl→→kg×(2~4)/1.67：應(yīng)注意總液體張力10%KCl→→kg×(2~3)/1.3：應(yīng)注意KCl濃度≯0.3%水溶性維生素→→0.1支/kg脂溶性維生素→→0.1支/kg微量元素→→0.1支/kg腸外營養(yǎng)液的應(yīng)用（allinone）2014-03-21336%氨基酸1g/kg→16ml/kg→160ml20%Fat1g/kg→5ml/kg→50ml50%GS→(aa+Fat)/4→52.5ml(57.5ml)10%GS→aa-Fat-50%GS→50ml(30ml)10%NaCl→kg×(2~4)/1.67→10ml10%KCl→kg×(2~3)/1.3→10ml水溶性維生素→0.1支/kg→1支脂溶性維生素→0.1支/kg→1支微量元素→0.1支/kg→1支ivdrip，泵速(總液體量/24h)糖速度：(泵速×5)/(kg×3)糖濃度：10%靜脈營養(yǎng)——舉例：10kg患兒2014-03-2134支持、剌激療法○補充各種消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多種維生素○酌情少量多次輸血或血漿以及白蛋白制劑，每次25～50

毫升，可糾正貧血和低蛋白血癥，促進代謝機能的恢復(fù)并提高機體抵抗力Treatment2014-03-2135支持、剌激療法○食欲差者，應(yīng)用苯丙酸諾龍，每次0.5～1mg/kg，每周1-2次，療程2-3周。嚴重者靜脈點滴葡萄糖，胰島素，鉀鹽、ATP液，以增加熱量貯存和利用。胰島素2-3U/次，加入25%葡萄糖40～60毫升，靜點，2次/日，注射前需口服10-20%葡萄糖50～100毫升，1-2周為一療程○血鋅過低者，可用1%硫酸鋅0.5毫升/kg/d開始，逐增加至2毫升/kg/d，連用四周Treatment2014-03-2136處理危及生命的并發(fā)癥

嚴重營養(yǎng)不良合并貧血、腹瀉及感染的狀態(tài)時，體內(nèi)的各種臟器功能嚴重低下，酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，休克，心、肝、腎功能衰竭等危及生命，應(yīng)積極進行相應(yīng)處理

注意維生素A缺乏癥對眼部的損害

防治霉菌感染處理危及生命的并發(fā)癥

嚴重營養(yǎng)不良合并貧血、腹瀉及感染的狀態(tài)時，體內(nèi)的各種臟器功能嚴重低下，酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，休克，心、肝、腎功能衰竭等危及生命，應(yīng)積極進行相應(yīng)處理

注意維生素A缺乏癥對眼部的損害

防治霉菌感染Treatment2014-03-2137營養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥，多見于嬰幼兒期營養(yǎng)不良的病理生理主要是新陳代謝異常和各系統(tǒng)機能低下，以及產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良合并維生素和礦物質(zhì)缺乏，易罹患各種感染小結(jié)2014-03-2138營養(yǎng)不良的診斷：分型和分度營養(yǎng)不良的實驗室檢查營養(yǎng)不良的的治療原則：處理各種危及生命的并發(fā)癥、祛出病因、調(diào)整飲食、促進消化功能小結(jié)2014-03-2139

單純性肥胖癥SimpleObesity2014-03-2140TomasterthediagnosisandtreatmentTobefamiliarwiththeetiologyandpathophysiologyTobefamiliarwiththeclinicalmanifestationofchildrenobesityPurposeandrequirement2014-03-2141快樂？責任！2014-03-2142動脈粥樣硬化兔血管壁LOX-1表達水平及不同藥物對其早期干預(yù)作用研究

博士研究生:于永慧導師:汪翼教授2014-03-2143汪翼，董波，于永慧等.動脈硬化高危兒童LOX-1的水平及血管緊張素II對LOX-1表達調(diào)節(jié)意義，國家自然基金面上項目，22萬，2003-2006于永慧，汪翼，牛峰海等.Ox-LDL及其受體LOX-1在動脈粥樣硬化高危兒童和青少年的表達及意義，山東省優(yōu)秀中青年科學家科研基金立項，5萬元，2006-2009汪翼，于永慧等.單純性肥胖兒童LOX-1表達與內(nèi)皮功能障礙的關(guān)系研究，教育部博士點基金，6萬元，2005-2008

本課題組承擔該項目課題2012年獲得山東省科學技術(shù)進步二等獎2014-03-2144Combinedeffectsofniacinandchromiumtreatmentonvascularendothelialdysfunctioninhyperlipidemicrats.MolBiolRep,2009,36(6):1275-1281

Taurinerescuesvascularendothelialdysfunctioninstreptozocin-induceddiabeticrats:correlatedwithdownregulationofLOX-1andICAM-1expressiononaortas.EurJPharmacol,2008,597(1-3):75-80TheprotectiveeffectsoftaurineagainstearlyrenalinjuryinSTZ-induceddiabeticrats,correlatedwithinhibitionofrenalLOX-1-mediatedICAM-1expression.RenFail,2008,30(8):763-771Effectofresistinonvascularendotheliumsecretiondysfunctioninrats.Endothelium.2007Jul-Aug;14(4):207