咨詢員的心理診斷

心理咨詢員的心理診斷技能南京腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科李箕君咨詢前的準(zhǔn)備開放和靈活的學(xué)習(xí)平靜傾聽建立積極治療關(guān)系診斷和評估了解自己：技術(shù)反應(yīng)、自我風(fēng)格、文化背景、性別了解來訪者：獨特的問題、偏好、文化背景、性別心理咨詢員的心理診斷

主要內(nèi)容：初診接待初步診斷共勉專業(yè)的咨詢關(guān)系在咨詢過程中最具影響力也最能提供信息咨詢中，必須遵守一些基本的道德和法律原則將咨詢對象進(jìn)行分級、歸類甚至診斷的方式能極大地有助于咨詢初學(xué)者應(yīng)獲得一些重要技能、廣泛的培訓(xùn)經(jīng)驗才能成為有能力的臨床咨詢者心理素養(yǎng)良好的心理素質(zhì)基本的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識良好的會談技巧良好的心理素質(zhì)良好的心理素質(zhì)是咨詢關(guān)系融洽的重要因素，是體現(xiàn)高尚的道德操守和文明的咨詢氛圍的基礎(chǔ)。健康的心理素質(zhì)表現(xiàn)在：（1）合理的認(rèn)知（2）良好的情緒（3）適應(yīng)的行為（1）合理的認(rèn)知除了應(yīng)具備相應(yīng)的知識技能還應(yīng)具備客觀地觀察、思考和評價來訪者、疾病和診療過程的能力同時能夠自我評價認(rèn)知的曲解會引起負(fù)性情緒和不當(dāng)行為，影響診療工作的正常進(jìn)行（2）良好的情緒應(yīng)具備調(diào)整和把握自己的情緒狀態(tài)的能力避免因工作生活等方面的壓力引起情緒方面的反應(yīng)和波動（3）適應(yīng)的行為我們的行為必須與自己的職業(yè)角色和工作環(huán)境相適應(yīng)因為我們的行為最容易被來訪者所感受和評價，最能直接體現(xiàn)職業(yè)形象的內(nèi)容基本的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識應(yīng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)方面的知識，了解社會心理因素與健康和疾病的關(guān)系，在診治過程中應(yīng)充分考慮社會心理因素的作用應(yīng)具備識別來訪者的心理問題的能力，及時糾正來訪者的負(fù)性情緒對以軀體不適為主要表現(xiàn)的心理問題及時轉(zhuǎn)診，避免過多的檢查和不必要的治療對來訪者心理的負(fù)面影響和醫(yī)療資源的浪費良好的會談技巧會談是溝通的主要方法，良好的會談有利于正確的診斷、有效的治療和建立和諧的治療關(guān)系會談的主要技巧有：（1）傾聽（2）建立合適的會談問題（3）做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)（4）非語言溝通第一節(jié)初診接待

如何進(jìn)行初診接待攝入性談話正確使用心理測驗一般臨床資料的整理第一單元如何進(jìn)行初診接待學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)會按心理咨詢原則與求助者進(jìn)行第一次接觸。

操作步驟（一）做好咨詢前的準(zhǔn)備工作,表現(xiàn)出咨詢?nèi)藛T應(yīng)有的儀態(tài)。（二）禮貌地接待方式和禮貌語言。（三）間接詢問求助者希望得到哪方面的幫助，不可直接逼問。（四）詢問結(jié)束后，明確表明態(tài)度：是否能向求助者提供幫助。（五）在向求助者表明可以對他提供心理學(xué)幫助之后，應(yīng)立即簡約地向求助者說明心理咨詢的性質(zhì)。（六）之后，應(yīng)與求助者協(xié)商，確定使用哪種咨詢方式。（七）對求助者的問題進(jìn)行歸類相關(guān)知識相關(guān)知識社會交往中第一印象的重要性。心理咨詢的保密原則的重要性。心理咨詢工作的對象、性質(zhì)與范圍；求助者的權(quán)利和義務(wù)，心理咨詢工作的各種形式。由表及里的邏輯分類方法注意事項避免緊張情緒語速把握適中，吐字清楚。對心理咨詢中的保密原則，特別是對心理測量資料的保密原則，要反復(fù)向求助者說明。心理測量、心理咨詢的功能都是有限的，咨詢?nèi)藛T不可為了獲取求助者的信任而隨意夸大它們的功能。不許吸煙，不許做多余的“下意識”動作。第二單元攝入性談話

學(xué)習(xí)目標(biāo)——使用攝入性談話，收集臨床診斷的資料。操作步驟（一）確定談話的目標(biāo)、內(nèi)容與范圍。（二）確定提問方式（三）傾聽（四）控制談話方向（五）對談話內(nèi)容歸類（六）結(jié)束談話相關(guān)知識相關(guān)知識確定談話內(nèi)容和范圍所依據(jù)的參照點。根據(jù)談話目的和你想收集的資料內(nèi)容來確定提問方式。確定了提問方式并提出問題后，要耐心傾聽求助者敘述?？刂普勗挿较?。談話之后必須對問題歸類。談話法簡介。（1）傾聽有效的傾聽是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要技巧之一傾聽體現(xiàn)了對病人的尊重，意味著愿意站在病人的角度去看待和應(yīng)對事物在傾聽的過程中應(yīng)避免揣測話意、急于勸服、甚至與病人爭辯等不恰當(dāng)?shù)淖龇☉?yīng)以共同參與的態(tài)度積極地傾聽，以開放的方式耐心地傾聽，必要時用自己的語言復(fù)述病人的談話內(nèi)容，及時澄清不太清楚的問題，同時注意觀察病人的聲調(diào)、表情、姿勢等外在表現(xiàn)（2）系統(tǒng)地建立

合適的會談問題會談時應(yīng)使用開放式的問題，避免“是-否”問題，避免問題過長或多重提問提問應(yīng)直截了當(dāng)，避免轉(zhuǎn)彎抹角避免問令人尷尬的問題談話法簡介會談中聽比說更重要—先聽后問態(tài)度區(qū)別談話法的種類怎樣提問題談話內(nèi)容的選擇談話法的有效性注意事項態(tài)度必須保持中性。提問中避免失誤。咨詢員在攝入性談話中，除提問和引導(dǎo)性語言之外，不能講任何題外話。不能用指責(zé)、批判性語方言阻止或扭轉(zhuǎn)求助者的談話內(nèi)容。在攝入性談話后不應(yīng)給出絕對性的結(jié)論。結(jié)束語要誠懇、客氣、不能用生硬的話做結(jié)束話，以免引起求助者的誤解。（3）做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)會談中應(yīng)直接、及時明確地對來訪者的談話做出反應(yīng)應(yīng)表現(xiàn)出對來訪者的談話感興趣，可以用點頭、“恩”或“請繼續(xù)”“請詳細(xì)談?wù)劇钡日Z句來表示鼓勵還可以使用來訪者姓名、保持眼神接觸、友好的關(guān)切表情等來表示對被訪者的關(guān)心（4）非語言溝通非語言溝通是指非言語行為，如表情、姿勢、軀體動作、眼神接觸和講話的速度及聲調(diào)等的交流非語言行為在會談中同樣很重要，它能體現(xiàn)身份，也能影響來訪者的情緒來訪者的非言語行為往往包含了許多心理生理狀態(tài)的信息（見表），仔細(xì)觀察能增進(jìn)對來訪者的深入了解有目的地變化非語言溝通方式會使會談氣氛溫馨，治療關(guān)系融洽，了解的信息深入表非語言行為及其意義解釋非語言行為可能表明的意義1.直接的目光接觸準(zhǔn)備交往、關(guān)注2.注視某人或某物全神貫注、刻板或焦慮3.雙唇緊閉決心、憤怒、敵意4.搖頭不同意、不允許、無信心5.發(fā)抖雙手反復(fù)搓動不安焦慮、憤怒6.腳部打地板無耐心、焦慮7.耳語難以泄露的秘密8.沉默不語不愿意交談、全神貫注9.手心冷汗、呼吸淺、害怕、驚恐、正性瞳孔放大覺醒（興奮、感興趣）、10.臉色蒼白、臉紅、負(fù)性覺醒（焦慮、窘迫）、皮疹藥物中毒第一單元建立良好的咨詢關(guān)系

學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)會建立良好的咨詢關(guān)系操作步驟1．充分尊重求助者2．關(guān)切理解求助者3．采取對方容易接受的方式進(jìn)行交談相關(guān)知識相關(guān)知識尊重求助者

“無條件的尊重”

溫暖溫暖、熱情應(yīng)充滿整個咨詢過程

真誠指咨詢過程中，咨詢員應(yīng)該以“真正的我”出現(xiàn)，沒有防御式的偽裝，不會把自己藏在專業(yè)角色的后面，不帶假面具，不是在扮演角色，或像完成例行公事一般，而是表里一致、真實可信地以真正的自我投身于與求助者的關(guān)系中。

通情達(dá)理

empathy

咨詢員必須有辨證能夠唯物主義的世界觀和人生觀

注意事項

“通情達(dá)理”的正確使用

第二單元全面把握求助者的基本情況

學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)會深入了解求助者的相關(guān)個人資料。

操作步驟

1．認(rèn)真聽取有關(guān)求助者的相關(guān)資料2．注意求助者欲言又止的信息3．完整把握求助者的資料4．對求助者提供的資料予以保密相關(guān)知識相關(guān)知識如何明了求助者想要解決的問題了解求助者有關(guān)資料的6點要求

資料采集的基本內(nèi)容完整把握求助者的資料注意事項

第三單元分析心理問題的類型和程度

學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)會把握各種心理問題的類型以及判斷心理問題嚴(yán)重程度的一般方法。操作步驟

1．根據(jù)收集到的有關(guān)資料，判斷求助者心理問題的類型2．判斷求助者心理問題的嚴(yán)重程度3．了解求助者的行為模式相關(guān)知識相關(guān)知識如何篩選心理問題的類型判斷心理問題的嚴(yán)重程度

評估求助者解決問題的行為模式

注意事項第四單元制定咨詢方案學(xué)習(xí)目標(biāo)——根據(jù)求助者的資料和問題，制定咨詢的實施方案。操作步驟

1．明確咨詢的切入點2．在求助目的、主要心理問題和咨詢方向方面與求助者達(dá)成共識3．在上級咨詢師的指導(dǎo)下，制定咨詢方案相關(guān)知識相關(guān)知識

如何尋找切入點

首先,是明確求助者想要解決的問題。其次,是選擇優(yōu)先解決的問題。第三，明確問題行為的構(gòu)成。第四，了解環(huán)境和文化因素第五，了解先前事件與后繼事件。心理咨詢方案的制定注意事項

第三單元正確使用心理測驗學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)會正確使用心理測驗。操作步驟（一）依據(jù)求助者的心理問題選擇恰當(dāng)?shù)男睦頊y驗項目。（二）向求助者說明選用量表對確診的意義并征得求助者同意。（三）心理咨詢員向上級咨詢師提出使用心理測驗手段的申請報告，必要時應(yīng)填寫書面報告。相關(guān)知識相關(guān)知識依據(jù)求助者的心理問題選擇恰當(dāng)?shù)男睦頊y驗項目。心理測驗使用申請報告格式。心理測驗的其它一般知識，請參閱第十章“心理測驗”有關(guān)部分。注意事項不得亂用心理測驗。不得使用“地毯式轟炸”方式實施心理測驗。第四單元一般臨床資料的整理

學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)會對臨床資料的整理。操作步驟（一）整理歸納一般資料。（二）整理個人成長史資料。（三）整理求助者目前精神、身體和社會工作與社會交往狀態(tài)。（四）選擇恰當(dāng)?shù)男睦頊y驗工具，向心理咨詢師建議進(jìn)行心理測量。（五）對資料來源的可靠性予以說明。（六）按資料性質(zhì)進(jìn)行分類整理。相關(guān)知識

對臨床資料的歸類、解釋與驗證考察資料的可靠性。注意事項對于初學(xué)者來說，將采集資料屬于基本功，所以，必須嚴(yán)格按要求操作，不能怕麻煩。收集資料又是個人思維品質(zhì)的訓(xùn)練，所以在操作中應(yīng)主動地體會各類資料間的邏輯關(guān)系，以做一日和尚撞一天鐘形成良好的思維方式。第二節(jié)初步診斷確定造成求助者心理與行為問題的關(guān)鍵點如何形成初步印象對求助者一般心理健康水平進(jìn)行分析在上級心理咨詢師幫助下形成診斷第一單元確定造成求助者心理與行為問題的關(guān)鍵點學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)習(xí)將各種方式獲取的臨床資料相互對照印證和比較，確定資料的真實可靠性；將各種資料進(jìn)行縱向和橫向比較，抽象概括出牽動各種因素的關(guān)鍵點。操作步驟（一）分類填寫收集到的全部臨床資料。（二）按先后次序，列出臨床表現(xiàn)，再列出收集到的各類與臨床有關(guān)的資料，進(jìn)行對比和分析，找到引起心理問題的關(guān)鍵點。相關(guān)知識相關(guān)知識引發(fā)臨床表現(xiàn)的關(guān)鍵點的內(nèi)涵：（1）該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系。（2）該因素在個體發(fā)展中持久地存在著并隨著生活環(huán)境的變化改變自身的形式，但無論形式如何改變其本身性質(zhì)不變。（3）舉例注意事項必須認(rèn)真對待資料來源可靠性和資料的真實性。未經(jīng)驗證的資料不能做為分析問題的依據(jù)。資料的分析不能有主觀隨意性，要符合客觀邏輯。第二單元如何形成初步印象學(xué)習(xí)目標(biāo)——依據(jù)所獲資料和心理測驗結(jié)果，對求助者的心理與行為問題形成初步臨床印象。操作步驟（一）使用病與非病的三條原則衡量臨床資料中的可疑點。（二）完成上述工作之后，再對某些含混的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷，初步區(qū)分出一般心理問題和神經(jīng)癥。相關(guān)知識相關(guān)知識見《心理健康與心理障礙》第二章第一、三節(jié).第三單元對求助者一般心理健康水平進(jìn)行分析學(xué)習(xí)目標(biāo)——學(xué)會評估求助者的一般心理健康水平。操作步驟

（一）逐個使用“心理健康水平評估的十項指標(biāo)”，對求助者心理健康水平進(jìn)行衡量。（二）選擇有效的測評工具對求助者的問題進(jìn)行量化的系統(tǒng)評估。相關(guān)知識相關(guān)知識檢驗心理健康水平的十項指標(biāo)（見《心理健康與心理障礙》部分）注意事項獲取資料和對資料分析，必須按規(guī)定程序進(jìn)行，保證客觀性。在獲取與分析資料期間，不得給求助者任何關(guān)于最后診斷的暗示，也不能為滿足求助者迫切求治的需要，臨時實施沒有明確診斷情況下的矯治手段。第四單元在上級心理咨詢師幫助下形成診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)——在上級心理咨詢師幫助下形成診斷操作步驟

（一）扼要地寫出三份書面報告（二）將三份報告提交心理咨詢師（三）與心理咨詢師一起討論上述報告,接受指導(dǎo)形成診斷相關(guān)知識相關(guān)知識關(guān)於心理診斷心理論斷的科學(xué)性心理診斷的目標(biāo)心理診斷在臨床心理學(xué)中的重要性注意事項咨詢師的指導(dǎo)意見與咨詢員已形成的意見出現(xiàn)分歧時，雙方應(yīng)以客觀態(tài)度討論，求得一致。遇有確實難以判斷的案例，應(yīng)作為疑難案例申請進(jìn)行會診，請高級心理咨詢師和其它相關(guān)專家會診解決。心理診斷心理診斷的概述心理診斷的任務(wù)與方法第一單元心理診斷概述一、概念的提出與演進(jìn)二、心理診斷的科學(xué)性三、心理診斷目標(biāo)與一般心理學(xué)研究目標(biāo)的區(qū)別一、概念的提出與演進(jìn)

“心理診斷”（Psychodiagnostik）一詞，最早出現(xiàn)在羅夏的《心理診斷》一書中（Rorschach，1921）。提出這一概念時是專用于精神病學(xué)領(lǐng)域，但是，這一概念很快便超出了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。隨著臨床心理學(xué)的誕生與發(fā)展，那些測量成人與兒童智力水平、人格傾向、情緒狀態(tài)、興趣愛好、能力水平以及測量各種偏離常模行為的工作都納入了“心理診斷”范疇。為此，心理診斷這一概念雖然就內(nèi)涵來說都是以觀察法、會談法、實驗法、測量法獲取臨床資料，而后通過資料的分析與綜合對當(dāng)事人的心理過程和心理狀態(tài)、智力水平及個性特征等做出判斷。但是，由于在進(jìn)行上述工作時針對的對象和工作任務(wù)不同，所以在外延上心理診斷這一概念便有所謂廣義與狹義之分。一、概念的提出與演進(jìn)廣義的心理診斷既涉及到臨床心理學(xué)中的心理問題與心理障礙的診斷，也涉及到臨床精神病學(xué)的輔助診斷、療效和預(yù)后評定問題。狹義的心理診斷則是專指臨床心理學(xué)中對各類心理紊亂的定性區(qū)分與評估，嚴(yán)格地說，狹義的心理診斷更加確切。因為臨床精神病學(xué)的診斷有自己的系統(tǒng)和一整套標(biāo)準(zhǔn)，即使使用某些心理學(xué)方法取得某些結(jié)果，也只供參考而不是精神病的診斷依據(jù)。只有臨床心理學(xué)中為了心理咨詢與治療的目的對心理問題、心理障礙和其邊緣狀態(tài)所進(jìn)行的定性區(qū)分和判斷才是以心理測評結(jié)果為依據(jù)的。一、概念的提出與演進(jìn)由于心理診斷一詞自身具有上述含混性質(zhì)，也由于臨床心理學(xué)中對當(dāng)事人心理紊亂的定性區(qū)分更強(qiáng)調(diào)評估過程，所以近年來在臨床心理學(xué)中又提出另一概念，即“心理評估——診斷”，或簡稱為“心理評估”（PsychologicalAssessment）。心理診斷一語更強(qiáng)調(diào)結(jié)果和確定性，它是相對靜止和孤立意義上的概念。心理評估更強(qiáng)調(diào)過程，它是動態(tài)和變化意義上的概念。Maloney和Ward（1976）就指出：“心理評估是一個解決問題或回答問題的過程”。Sundbery（1977）說：“某個人或某些人對另外一些人的個性類型和性格特點形成了某種假說和印象，為了完善和發(fā)展這些假說與印象，他們就要采取一系列措施，這一系列措施就稱為人格評估”。看來，在臨床心理學(xué)家那里，如何對當(dāng)事人的心理進(jìn)行評判和估價要比最后給出什么結(jié)論更感興趣。二、心理診斷的科學(xué)性驗證心理診斷或心理評估的科學(xué)性可從以下幾方面入手：（l）方法是否可靠和方法的操作是否合乎規(guī)程；（2）對單項結(jié)果的評價報告是否切合當(dāng)事人的實際情況，對多項結(jié)果進(jìn)行的分析是否符合各類指標(biāo)之間的內(nèi)在邏輯性；（3）新提出的測量和測驗方法是否合乎心理學(xué)的原則，有無充分的心理學(xué)理論依據(jù)；（4）在除外其它干擾因素的前提下，臨床治療效果可以是診斷的檢驗方法。

三、心理診斷目標(biāo)與一般心理學(xué)研究目標(biāo)的區(qū)別一般心理學(xué)的研究目標(biāo)是尋求人類總體或各種群體的共同心理特征與規(guī)律，或某些心理特征在人群中的分布情況；心理診斷則是以個體為目標(biāo)探求其心理特征和找到它在群體分布中的位置，以便確定它偏離常模的距離；如接受暗示的心理特點人皆有之，但受暗示的難易程度則人各不同，所以接受暗示的難易程度在人群中有一個自然分布，這是普通心理學(xué)或個性心理學(xué)的研究目標(biāo)。心理診斷學(xué)則是通過某種測試手段測定某一個體接受暗示的水平，確定它在自然分布中的位置以及與常模的距離，從而斷定是否為致病的原因，等等。

第二單元心理診斷的對象、任務(wù)與方法一、心理診斷的對象二、心理診斷的任務(wù)三、心理診斷的方法四、心理診斷的注意事項一、心理診斷的對象人類群體中沒有絲毫心理紊亂的人是少數(shù)，患有精神疾病的人也是少數(shù)。從沒有任何心理紊亂到患有精神疾病之間存在一個很廣的過度帶。在這一過度帶中，人們經(jīng)常發(fā)生心理問題和心理障礙，有的甚至達(dá)到精神疾病的邊緣。為此，他們需要進(jìn)行心理咨詢或心理治療，以平衡或矯正失常的心態(tài)與行為。人類群體中處在過度帶中的這些人便是心理診斷的對象。也就是說，這些求助咨詢和治療的人首先要得到恰當(dāng)?shù)脑\斷。二、心理診斷的任務(wù)（－）正確區(qū)分正常精神活動和異常精神活動這里必須附帶說明，臨床心理學(xué)家有責(zé)任去發(fā)現(xiàn)精神異常的患者，但無權(quán)處理這類病例，更無權(quán)擅自使用各種精神藥物。經(jīng)過心理診斷一旦發(fā)現(xiàn)異常癥狀，應(yīng)立即介紹給精神病學(xué)家，以便使患者得到正確的早期治療。根據(jù)心理學(xué)原理，區(qū)分正常與異常精神活動的原則有以下三條：1．一致性原則：由于心理活動是客觀現(xiàn)實的反映，所以心理活動在正常情況下應(yīng)與外在現(xiàn)實具有一致性特征。就其內(nèi)容、形式、數(shù)量和質(zhì)量上都具有某種一致性關(guān)系。特別在物理性質(zhì)和幾何性質(zhì)的感知方面更是如此。這一原則包括人的自我認(rèn)知與評價，即自知力和各種自我走向能力在內(nèi)。2．統(tǒng)一性原則：由于心理是腦的機(jī)能，而腦是具有高級功能協(xié)調(diào)的器官。所以，作為大腦高級整合功能的各類心理活動和心理過程之間總是保持著統(tǒng)一性特點；即知、情、意以及各種個性特征之間具有統(tǒng)一和協(xié)調(diào)的關(guān)系。3．個性相對穩(wěn)定性原則：人的個性是發(fā)展而來的，為此，就絕對意義上講它是變化的；但是在一定條件下和一定時期內(nèi)，它又木會無原因地發(fā)生突變，這就是它的相對穩(wěn)定性特點。正常人的個性總會保持著相對穩(wěn)定的性質(zhì)。以上三條原則中任何一條遭到破壞，都可視為異常精神活動征兆。二、心理診斷的任務(wù)（二）尋找心理紊亂的原因造成心理紊亂的原因形形色色，但按性質(zhì)可分為社會原因、認(rèn)知原因和生物學(xué)原因三類。臨床上幾乎看不到單因素致病的案例，但是，就造成心理紊亂來說，也不是各類原因同等地發(fā)生作用。為此，心