醫(yī)囑下達及執(zhí)行規(guī)范與流程

醫(yī)囑下達及執(zhí)行規(guī)范與流程一、醫(yī)囑下達各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應由醫(yī)師按時下達，醫(yī)囑一般應在上班后2小時內(nèi)開出。醫(yī)囑應當層次分明，內(nèi)容清楚。應用國際通用縮寫符號。醫(yī)囑單上的項目應填寫齊全，日期用對角線表示，如16/5。時間的寫法，應以24小時為計，午夜12時后為次日，如12時5分應寫為0物時間應具體準確到分鐘。開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學名或商品名，不得用化學元素符號代替。有劑量的藥品要準確注明濃度、劑量；無劑量的藥品使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明“自備”。藥物用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示。醫(yī)囑不得涂改，需要更改或撤銷醫(yī)囑時，應當在醫(yī)囑上標注“取消”或“dc”字樣，并簽名。（十）停止長期醫(yī)囑時應由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項注明日期和時間，并簽名。（十一）兩種以上藥物組成的醫(yī)囑，如停止其中一項時，應停該項全部醫(yī)囑，再書寫新醫(yī)囑。（十二）醫(yī)囑中禁止相同作用機理的多種藥物同時使用；毒、麻、精神藥品按相關(guān)管理制度執(zhí)行。（十三）醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復核一遍，無誤后交護士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時醫(yī)囑必須及時向護士交待清楚；下達或變更重要醫(yī)囑后應及時在病程上記錄下達或變更的理由，并及時向患者說明溝通。二、醫(yī)囑執(zhí)行主班護士在護士站進行醫(yī)囑處理，分別建立或撤消各項執(zhí)行單（卡），然后通知藥房擺藥，并通知責任護士執(zhí)行。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行，責任護士須首先向開具醫(yī)囑的醫(yī)師進行核實，醫(yī)囑有誤的由醫(yī)師及時進行更正；確認無誤而護士認為仍舊有誤時須及時向護士長匯報，由護士長和上級醫(yī)師進行溝通。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理。執(zhí)行長期醫(yī)囑時，應當在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明內(nèi)容、時間、執(zhí)行護士簽名。藥物試敏者，由護士執(zhí)行后在電腦和執(zhí)行單上填寫結(jié)果?？诜幇磿r按次送給，視患者服下后再離去。需要下一班護士執(zhí)行的醫(yī)囑應做好交接班，并在交接記錄上標明。護士要嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對后，方可執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)中等緊急情況下醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束或手術(shù)結(jié)束后醫(yī)師要在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽名。無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得對患者作對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要的處置，但應當做好記錄并及時向醫(yī)師報告，據(jù)實補記醫(yī)囑。附件：1.模糊不清、有疑問醫(yī)囑