痛風-非布司他-8-21

八音魔琴

安醫(yī)大一附院風濕一病區(qū)降尿酸的常用藥物及管理〔一〕概念痛風(Gout)是由于體內嘌呤代謝紊亂，導致血尿酸水平增高,和/或尿酸排泄減少而導致尿酸鹽在組織沉積的晶體相關性疾病，屬代謝性風濕病范疇。是尿酸鹽沉積關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起反復發(fā)作的一種臨床常見病。近年近年隨著中國大陸地區(qū)經濟快速開展，人群生活方式的明顯改變，中國高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率和患病率均顯著增加，根據最新統(tǒng)計分析結果，高尿酸血癥患者已占總人口13.3％，興旺地區(qū)高達5-23.5％，5％～12％的高尿酸血癥最終開展為痛風,痛風患者約占總人口1.1％。％，興旺地區(qū)高達5-23.5％究說明痛風的嚴重程度與高尿酸狀態(tài)均可增高人群的死亡率.(參考本錢〕(二)、痛風發(fā)病率痛風流行病調查結果第二大代謝類疾病，僅次于糖尿病

高尿酸血癥是痛風高尿酸血癥是痛風發(fā)生的根本病因沒有高尿酸血癥的存在就不會有痛風的發(fā)作。因，沒有高尿酸血癥的存在就不會有痛風的發(fā)作。且痛風的復發(fā)率與血尿酸水平的升高密切相關。(三)、為啥要控制血尿酸水平？(四)、藥物治療—慢性期你的標題三你的標題一降尿酸藥物抑制尿酸合成嘌呤類別嘌醇奧昔嘌醇非嘌呤類非布司他促進尿酸排泄促尿酸腎臟排泄藥促尿酸腸道排泄藥苯溴馬隆、丙磺舒苯磺唑酮.活性炭促進尿酸分解尿酸氧化酶1.別嘌醇是競爭性黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)，1966年開始被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA〕批準用于降尿酸治療，由于其相對歷史悠久、低廉的價格、療效肯定，除非患者合并腎功能不全，在臨床上常作為降尿酸的首選藥物。一、傳統(tǒng)抑制尿酸合成藥別嘌醇不良反響常規(guī)劑量副作用較多，除有皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應外,還有肝臟損害、骨髓抑制等〔中15〕。局部患者甚至出現中毒性肝炎、腎功能衰竭、黑色尿、中毒性表皮壞死松解癥、嗜酸性粒細胞增多、大泡性或剝脫性皮炎等嚴重不良反響。一、傳統(tǒng)抑制尿酸合成藥-別嘌醇別嘌醇皮膚不良反響：3-10%輕度的皮疹到嚴重皮膚不良反響。別嘌呤醇過敏綜合征：一種罕見的不良反響，發(fā)生的幾率約為0.7%，漢族的個體中攜帶HLA-B*5801有關。亞洲人群在服用別嘌醇前可先進行HLA-B*5801基因檢測。一、傳統(tǒng)抑制尿酸合成藥-別嘌醇別嘌醇不良反響預防及處理：指南推薦的別嘌醇起始劑量為100mg，每2～4周緩慢增加劑量，直至目標血清尿酸低于360μmol/L。在美國推薦的劑量高達800mg/d，在歐洲高達900mg/d。發(fā)現異常，立即停藥、及時就診。一、傳統(tǒng)抑制尿酸合成藥-別嘌醇別嘌醇嚴重皮膚不良反響護理嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,預防感染①將病人安置在單人病房,保持室內清潔、安靜,空氣流通,嚴格限制陪護及探視人員,工作人員進入病房時須戴好口罩。②每日更換病人的床單、被套,保持床單元清潔、平整;每日更換寬松、棉質內衣,以增加病人舒適感。③指導家屬正確執(zhí)行手衛(wèi)生制度,防止皮膚感染。別嘌醇嚴重皮膚不良反響護理嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,預防感染①病人全身皮膚紅斑丘疹、腫脹、水皰,容易感染。囑病人勿用手搔抓皮膚以防止感染;②觀察全身皮膚情況,皮損有無擴大。③小水皰讓其自行吸收,保持水皰壁完整,防止形成創(chuàng)面④大面積蛻皮處每天溫水擦身2次,予黃芩油膏涂擦,保持皮膚滋潤;蛻皮時切勿強行撕去痂皮,防止皮膚破潰。2.非布司他：非布司他是一種口服黃嘌呤氧化酶，非布司他不是嘌呤類似物，并且僅抑制黃嘌呤氧化酶，而不抑制嘌呤和嘧啶代謝途徑中的酶。2021年4月歐洲藥品評價局批準非布司他片上市，2021年2月美國食品藥品管理局批準非布司他片上市,中國2021年2月上市。一、傳統(tǒng)抑制尿酸合成藥-非布司他雖然2021年美國風濕病學會指南推薦別嘌呤醇與非布司他作為有病癥性高尿酸血癥及痛風患者降尿酸達標治療(血尿酸＜360μmol/L)的一線用藥。但是，2者在臨床應用方面有很大區(qū)別。一、傳統(tǒng)抑制尿酸合成藥-非布司他非布司他優(yōu)點-適宜老年患者非布司他對患者心、肝、腎功能的影響較小,具有良好的平安性,利于老年患者服用。非布司他有效抑制腎小管對UA重吸收而增加UA排泄量，療效優(yōu)于苯溴馬隆?！矃⒖贾?〕非布司他優(yōu)點-副作用小、療效好非布司他治療痛風合并腎功能不全可有效降低血尿酸水平，有助于腎功能的保護，且具有較好的用藥平安性，因而值得臨床推廣應用。非布司他優(yōu)點-保護腎功能非布司他優(yōu)點-應用慢性晚期痛風未經治療的慢性晚期痛風患者，有肝腎損害的，使用別嘌醇及苯溴馬隆受限制時，可考慮選擇非布司他、藥用炭、維生素C聯合降尿酸治療。藥用炭片：在腸道內吸附非蛋白氮及尿酸，從腸道排出，由于不吸收入血液，所以對肝腎無毒性。維生素C有抗氧化作用，促進尿酸排泄，增加尿酸排泄分數。非布司他優(yōu)點-應用痛風石手術患者非布司他優(yōu)點-非布司他的降血脂作用非布司他副作用預防及應對不良反響包括常見的不良反響有肝功能異常、腹瀉、頭痛、惡心、皮疹等。其中皮膚及附件占50%，包含紅斑疹、丘疹、斑丘疹、瘙癢以及藥物超敏反響綜合癥等。1.控制劑量：不同劑量對腎功能改善相似；降低不良反響，推薦從小劑量開始使用非布司他。2.輕度肝損：谷丙轉氨酶升高在2倍正常范圍以內，及時使用保肝藥物，可以緩解，平安性好。非布司他副作用預防及應對非布司他優(yōu)點-聯合用藥優(yōu)點1.和促尿酸排泄藥聯合使用

促尿酸排泄劑如苯溴馬隆、丙磺舒等聯合使用具有協(xié)同增效的作用，同時還大大降低了每個單組分的用藥劑量，有效降低了藥物的毒副作用。2和尿酸再吸收抑制劑來司諾雷聯合使用，可用于治療非布司他單一治療難治、非布司他耐受性的病癥。

以上聯合用藥增強治療效果1.促尿酸排泄與抑制尿酸合成的藥物聯合用藥，效果更佳。〔對照組別嘌醇，治療組加丙磺舒〕3.抗炎藥布洛芬、酮洛芬聯用，在不影響去除尿酸的藥效的同時，可以有效減輕病人治療過程中的疼痛。4.和他汀類的降血脂藥聯用，可用于高膽固醇血癥，與高尿酸血癥和/或高血糖癥相關的高膽固醇血癥。5.和血管緊張素II受體拮抗劑可協(xié)同作用，用于治療與高尿酸血癥和或高血糖癥或在代謝綜合征的臨床情況下的其他障礙相關的高血壓癥。非布司他優(yōu)點-聯合用藥優(yōu)點非布司他優(yōu)點-非布司他聯合秋水仙堿正常情況下，每天人體內需要排出大約700mg左右的尿酸，其中30%通過腸道排出，而剩下的70%〔約為500mg〕那么通過腎臟排出。約有90％的高尿酸血癥由尿酸排泄缺乏引起，因此治療痛風和高尿酸血癥的重要途徑是促尿酸排泄。二、傳統(tǒng)促進尿酸排泄藥二、傳統(tǒng)促進尿酸排泄藥目前此類藥物主要包括經典的促尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆。適用于每天排出尿酸不多且腎功能未受到破壞的痛風或高尿酸血癥患者。二、傳統(tǒng)促進尿酸排泄藥-苯溴馬隆1.作用機制及代謝途徑：苯溴馬隆為排尿酸藥物，通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平。同服大量水，并加服碳酸氫鈉，防止尿酸鹽在泌尿道形成尿結石。二、傳統(tǒng)促進尿酸排泄藥-苯溴馬隆苯溴馬隆禁忌癥：苯溴馬隆的作用較丙磺舒強，是強力的促排尿酸藥物。但其會引起尿酸鹽晶體在尿路的沉積從而導致腎結石，引起腎絞痛和腎損害，因此腎結石患者禁用。傳統(tǒng)促進尿酸排泄藥-苯溴馬隆苯溴馬隆不良反響:苯溴馬隆不良反響男性多于女性，不良反響發(fā)生在用藥后１ｄ～７月之間，主要涉及肝膽系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、皮膚及其附件系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等，其中以肝膽系統(tǒng)表現最為嚴重。丙磺舒：通過減少和防止尿酸鹽結晶生成，或促進已形成的尿酸鹽結晶的溶解，防止關節(jié)受到尿酸鹽結晶的破壞，從而保護關節(jié)，可用于慢性痛風的治療?；桥壕哂写倥拍蛩帷⑽⑷醯目寡缀玩?zhèn)痛作用，它可以預防或減慢痛風石的形成及關節(jié)的損傷，可用于慢性痛風的治療。傳統(tǒng)促進尿酸排泄藥-丙磺舒、磺毗酮三、促尿酸代謝藥物聚乙二醇重組尿酸酶尿酸酶是一種將尿酸分解為更溶于水的尿囊素酶，通過促進尿酸分解降低尿酸。2021年被美國食品和藥物管理局批準,適用于血尿酸水平不達標或不能耐受口服降尿酸治療、頑固性痛風的患者。三、促尿酸代謝藥物１、聚乙二醇重組尿酸酶本卷須知①禁用于葡萄糖磷酸脫氫酶缺乏癥者;②其他降尿酸藥物可能增加該藥的輸注反響，因此不建議聯合使用?！裁浚仓莒o脈輸注８ｍｇ〕③多達40％的患者在起效之前出現輸液反響，表現為惡心、皮膚潮紅和呼吸困難。④40％的患者存在高滴度的抗體，與治療反響的喪失和輸注反響的風險增加有關。研制中的降尿酸藥物1.來辛奴拉：是全球首個尿酸鹽重吸收轉運體抑制劑，在美國和歐盟國家已被批準用于治療痛風。2.阿鹵芬酯：平安性高的促進尿酸排泄藥對痛風和高尿酸血癥具有雙重作用。研制中的降尿酸藥物：1.3.烏地辛：烏地辛是一