肺部腫瘤治療標準

肺部腫瘤【診斷標準】、肺部良性腫瘤多數(shù)無癥狀或體征；癥狀大多數(shù)與腫瘤位置有關。2、肺癌早期可無明顯癥狀。隨病灶進展，可出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱或氣促等癥狀；、鄰近組織受侵癥狀：聲音嘶?。ê矸瞪窠浭芮郑?；面、頸部水腫（上腔靜脈受或征等（臂叢或頸交感神經受侵）。轉移遠處器官可出現(xiàn)相應器官癥狀。4、少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)胸腔外表現(xiàn)，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等。小細胞肺癌有時呈異位內分泌表現(xiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結節(jié)、皮下結節(jié)、鎖骨上淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。5、影像學檢查：包括X線、CTPET-CTMRI等檢查手段，發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，有條件可準確鑒別良惡性。6內窺鏡檢查：纖維支氣管鏡活檢、支氣管內超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA縱隔鏡檢查以及胸腔鏡檢查等手段提供肺癌組織學診斷。7、其他檢查技術：痰細胞學檢查、經胸壁肺腫物穿刺活檢術、胸腔穿刺術、胸膜活檢術、淺表淋巴結活檢術等提供肺癌組織學診斷。以上1?3項中任何1項加第5項，與結核性和炎癥性病變等相鑒別后，可初步建立肺部腫瘤的臨床診斷，條件具備時可獨立診斷為肺癌或肺部良性腫瘤（如:錯構瘤、炎性假瘤）。1?5項中任何1項加第6或第7項可獲得肺癌確診?！救朐褐刚鳌繚M足下列標準之一，建議住院治療：1.影像學檢查（胸部CT或PET-CT發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，不能排除肺癌，需入院進一步鑒別。2.影像學檢查診斷為肺癌，且評估有手術可行性，或者新輔助放療或化療后手術可行性。3.組織學診斷為肺癌，且評估有手術可行性，或者新輔助放療或化療后手術可行性。1/84.要求其他外科綜合治療手段，如腫瘤姑息減量切除術，腫瘤消融術，胸腔熱循環(huán)灌注術，術中放療術，新輔助放化療或術后輔助放化療等。5.良性腫瘤患者有明顯癥狀，或者近期觀察病灶有變化。【住院檢查】1.影像學檢查：包括X線、胸部CT平掃+增強、上腹部CT或肝膽胰脾腎腺B超、頭顱MR、PET-CT骨掃描等檢查手，協(xié)助診斷以明確有無遠病灶。①X線檢查：傳統(tǒng)的X線檢查（正側位胸片）仍是常規(guī)手段，也是隨訪常規(guī)檢查項目。②胸部CT平掃強檢查胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，區(qū)分良惡性的能力較大，是目前診斷肺癌的重要手段。CT導下經胸壁肺腫物穿刺活檢獲取細胞組織診斷的重要技。③MRI檢查：MRI查對肺癌的床分期有一價值，特別適于判斷顱腦等遠處器有無轉移。④PETCT僉查：診斷肺癌縱隔淋巴結轉移時準確性較CT高，有條件的單位可開展。⑤骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，可對可疑部位進行MRI檢查。2.血液學檢驗：血細胞計數(shù)；常規(guī)血生化檢查；血液感染性疾病篩查；凝血功能；腫瘤標記物。4.肺通氣功能檢查；必要時心臟超聲檢查。5.內窺鏡檢查：①纖維支氣管鏡檢查：包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。還可行縱隔淋巴結或肺穿刺活檢。除定性診斷外，可幫助定位，確定支氣管壁受侵的范圍。②纖維支氣管超聲內鏡引導針吸活檢術（EBUS-TBN）有條件的醫(yī)院應當開展。③縱隔鏡檢查：確診肺癌和評估N分期的有效方法。④胸腔鏡檢查：如果纖維支氣管鏡或超聲內鏡檢查、經胸壁肺腫物穿刺活檢術等方法無法獲取病理標本，可考慮胸腔鏡探查，對原發(fā)灶，淋巴結、胸膜和心包等處進行活檢。2/86其他檢查技術：痰細胞學檢查、經胸壁肺腫物穿刺活檢術、胸腔積液穿刺術、胸膜活檢術、淺表淋巴結活檢術等。依據以上檢查結果，可進行治療前腫瘤分期，以便確定治療方案。肺癌分期目前非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會IASL）2009年第七版分期標準（IASLC200）。小細胞肺癌分期對非手術患者采用局限期和廣泛期分期方法，對手術患者采用分期標準同非小細胞肺癌?！局委煛恐委熢瓌t1、肺部良性腫瘤有癥狀者以及不能排除肺癌者應行外科治療。手術切除既可明確診斷，又能治愈本病。①肺周邊部及體積較小的腫瘤，或心肺功能較差者建議肺段切除術或肺葉楔形切除術；②腫瘤較大，位置較深、靠近肺門或術中冰凍切片檢查不能完全排除惡性，并且患者心肺功能良好者應施行肺葉切除術，甚至全肺切除術。建議有條件的單位采用完全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口的方法2、肺癌治療原則：目前肺癌的治療仍以手術治療、藥物治療和放射治療為主。根據患者的功能狀況，腫瘤組織學分型和臨床分期，合理采用綜合治療手段。1）治療前完善檢查，評估并制訂治療方案。2）最大程度切除腫瘤組織，同時最大程度保留肺功能。3）電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS用于I期、U期以及部分川a肺患者。有條件單積。4）如果患者允當肺（、袖狀肺葉切肺）體允局除除首選）或除采用VATS術式。5）完全性切除手術R0術）除完切除原發(fā)病外，應當常進行肺門和縱隔各組淋巴結（N1和N2淋巴結）切除標明位置送理學檢查。少對3個縱隔引流區(qū)（N2）的巴結進行取樣行淋巴結清，盡量保證淋結整塊切除。建議右胸清除圍為：2R3a,3p、4R、7-9組淋巴結以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結以及周圍軟組織。6）術中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管（術中根據具體情況必要時可改變處理順序）。3/87）所有肺葉切除術術中均常規(guī)快速病理檢查殘端或切緣。8）肺癌完全性切除術后6個月復發(fā)或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移情況下，可行復發(fā)側余肺切除或肺轉移病灶切除。）心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等方法。手術適應證：1）I>H期和部分川a期（T3N-M；T1-2N2M；T41M可完全性切除）非小細胞肺癌2）新輔助治療（化療或化療加放療）有效的非小細胞肺癌。3）部分川b期非小細胞肺癌（T42M）能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。4）部分W期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側肺轉移，單發(fā)腦或腎上腺轉移者。5）臨床高度懷疑肺癌的肺內結節(jié)，經各種檢查無法定性診斷，可考慮手術探查。手術禁忌證1）全身狀況無法耐受手術，或心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。2）絕大部分診斷明確的W期、大部分川b期和部分川a期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-21M期的大部分小細胞肺癌。肺癌各期治療方案I期 U期 川a期 川b期 W期非小細胞 手術，術后1.手術后化、放療為化療加支持肺癌 手術治療，推薦輔助 化療（或加主,部分T4 治療，姑息完全切除 化療 放療） （如侵犯性放療，合者，IA期不 2.化療+放隆突、氣 適者靶向治適宜行術后 療 管、大血 療，少部分輔助化療， 3.化療+手管、心房）可有手術機IB期則不推 術+化療 手術或加放會。薦輔助化（或加放療和化4/8療或輔助 療） ，合者放療 4.靶向治 向治療療細胞肺 手術+輔助放、化療合（1）可擇貫或同化療為主癌 療；適步。（2）序貫治療推薦2周期誘化療的綜合治手術，后步、放。（3經規(guī)范治療達療薦同期化到病制者推行防性腦照射。放療 （4常放化未得解者可評估手術可行性；部分U期（T1-2M-1M）推薦手術聯(lián)合放、化療放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。）對根治性放療適用于KPS評分》70分的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉移灶手術切除患者可以進行全腦放療。）輔助放療適應于術前放療、術后切緣陽性的患者，對于術后pN2陽性的患者,鼓勵參加臨床研究。）術后放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。）預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)5/8合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類7）接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者；放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。8）建議采用三維適型放療（3DCRT與調強放療技術（IMRT等先進的放療技術。9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療?；煼譃楦涡曰?、姑息性化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。化療的適應證為：PS評分W2（附件6,ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。1.化療方案。（1）非小細胞肺癌。1）GP方案：吉西他濱1000-1250mg/m靜脈滴注第1、8天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。）DP方案：賽2第鉑2鉑靜脈滴注第1天,1日為一周期。）NP方案：濱2推分鐘第1、8天，順鉑80mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：醇2滴小時第1鉑2鉑靜滴第1天，21日為一周期。5）PP方案（非鱗癌）：6/8塞靜滴第1鉑或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日一周。小細肺二化療選物括多他與美曲：賽靜滴第1天，21塞靜滴第1天，21日為一周期。（2）小細胞肺癌）EP方案：鉑靜滴第1苷靜滴第1-3天，21天為一周期。）IP方案：康2第鉑靜滴第1天，28為周期。）CV案：胺靜推或靜滴第1星（或表柔比星第堿靜推第1天，21-28日為一周期。小細胞肺癌的二線治療：一線化療后3個月內進展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個月后進展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥6個月后進展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療。非小細胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據現(xiàn)有證據，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。3.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和