肺癌的診斷與治療

肺癌的診斷與治療

肺癌的診斷與治療非小細胞肺癌的診治小細胞肺癌的診治

分期診斷（影像學診斷、病理診斷）診療規(guī)范：早期肺癌診療、局部晚期肺癌診療、晚期肺癌診療治療進展與展望非小細胞肺癌的診治近年來，我國肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，在主要城市中已位列惡性腫瘤發(fā)病率之首，其中，非小細胞肺癌（NSCLC）約占肺癌總發(fā)病率的80％。據(jù)WHO預測，到2025年，我國每年新增的肺癌病死例數(shù)將超過100萬。非小細胞肺癌的診治AJCC(7thEditionNSCLC)臨床分期

詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程新舊版肺癌分期的差異新版5組M1T3舊版基于腫瘤大小的分組位于同一肺葉的衛(wèi)星結節(jié)灶胸膜結節(jié)或惡性胸腔心包積液位于同側肺不同肺葉的腫瘤3組T4M1T4T4原發(fā)腫瘤(T)區(qū)域淋巴結轉移(N1-3)

IIIa1術前和術中未發(fā)現(xiàn)而術后病理確診有N2淋巴結轉移。IIIa2術中發(fā)現(xiàn)N2單組淋巴結轉移。IIIa3術前分期檢測N2淋巴結有單組或多組轉移，但轉移淋巴結無固定集融合。IIIa4N2呈大塊狀或多組轉移表現(xiàn)。IIIa期N2四種亞型遠處轉移(M)Mx 遠處轉移不能評估。M0 無遠處轉移。M1：有遠處轉移。 M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節(jié)）；對側肺葉的轉移性結節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉移。遠處轉移(M)

大多數(shù)肺癌患者的胸腔積液（以及心包積液）由腫瘤引起。但是有極少數(shù)患者的胸腔積液（心包積液）多次細胞學病理檢查腫瘤細胞均呈陰性，且積液為非血性液，亦非滲出液。如綜合考慮這些因素并結合臨床確定積液與腫瘤無關時，積液將不作為分期依據(jù)，患者仍按T1、T2、T3或T4分期。臨床分期分期與生存(c)新版分期優(yōu)勢.缺陷修正后的分期規(guī)范能更好的顯示患者的預后。對治療有爭論的分期重新劃定，更好的指導治療。研究方案納入的病例的分部不平衡。各個研討機構的治療方法有很大的不同，招致了治療結果的差別。PET-CT對關于肺癌患者的診斷醫(yī)治及判別預后能夠起到重要作用。但第7版修訂的研討早于這項技術，這也是局限性之一。PET-CT在肺癌分期的應用PET在NSCLC分期前瞻性的研究了102例病人PET發(fā)現(xiàn)遠處轉移率增加了11%PET導致62例病人的分期改變60.8%20例病人降期32.3%42例病人升期67.7%PietermanRMetal,NEnglJMed2000;343:254-61對于NSCLC的臨床分期PET優(yōu)于CTPET在診斷遠處轉移上有較好的作用可能對指導淋巴結活檢的定位有幫助對于NSCLC骨轉移病灶，PET/CT比ECT具有更好的特異性、靈敏性和準確性。PET也存在一定的假陽性和假陰性NCCN推薦常規(guī)行PET/CT檢查。病理診斷

明確的病理診斷是非小細胞肺癌治療的關鍵獲取病理診斷途徑痰細胞學檢查；經胸壁肺內腫物穿刺針吸活檢術（TTNA）纖維支氣管鏡檢查；胸腔穿刺術：定性胸水性質及肺癌分期。胸膜活檢術；淺表淋巴結活檢術縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查2004年世界衛(wèi)生組織公布了新的肺癌組織學分類,其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率依次為:肺腺癌31.5%、肺鱗癌29.4%、小細胞肺癌17.8%、大細胞肺癌9.2%。其中肺腺癌的發(fā)生率在上升,而肺鱗癌的發(fā)生率在下降。國內學者也發(fā)現(xiàn),近30年我國肺腺癌所占的比例有增大的趨向。國際肺癌研究學會(IASLC)、美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)公布了2011年肺癌的國際多學科新分類方案。2011年肺癌國際多學科新分類2011年IASLC/ATS/ERS多學科肺腺癌分類分子標記物檢測：目前應用于臨床的靶標：EGFR、EML4-ALK、KRAS、T790m、HER2目前尚處于臨床研究的靶標：EMT，C-met擴增、IGFR-1、PENT、mTOR、BRAF、PI3K、DDR2、FGFR1等應用于臨床，但臨床意義尚有爭議的標記物：ERCC1與鉑類耐藥；RRM1與吉西他濱耐藥；TUBB3與抗微管類化療藥耐藥；TYMS與培美曲塞耐藥非小細胞肺癌治療非小細胞肺癌治療方案

早期非小細胞肺癌診療I、II、ⅢA期（T4,N0~1；T3,N1）基線評估I、II、ⅢA期（T4,N0~1；

T3,N1）非小細胞肺癌中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進行了調整，根據(jù)我國患者的經濟條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。Ⅰa期患者不要求做腦MRI。I、II、ⅢA期（T4,N0~1；

T3,N1）非小細胞肺癌

同樣，對于ⅡB、ⅢA期患者的治療前評估，若經濟條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查。治療原則首選根治性手術放療----心肺功能不能耐受和不愿意手術者手術后切緣陽性（R1、R2者）術后輔助化放療

早期肺癌的診治高危風險因素：脈管癌栓，楔形切除術，切緣不足，腫瘤大于4cm，侵犯臟層胸膜。2013NCCN放療±化療（化療用于IIa期）111早期NSCLC術后輔助化療InsufficientevidenceforusewithstageIApatientsRetrospectiveanalyses:IALT,greaterbenefitinstageIIIAN2JRB.10,survivalbenefitinstageII;notinstageIBANITA,survivalbenefitinstageII-III;notinstageIBCALGB9633,negativestudy;survivalbenefitinT>4cmCALGB9633：

IB期高危因素T>4cmOSDFS》4cm《4cm第7版分期IB期的術后輔助化療2009NCCN2013NCCN新輔助/輔助化療方案2013NCCN早期肺癌術后放療對于I期、II期患者術后切緣陰性，無需行放射治療。如病理示切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2），術后應接受輔助化療，然后行放療，尚未建立針對這種情況的同步化放療。對于切緣陽性的腫瘤，如果患者的身體狀況允許則推薦術后行同步化放療。局部晚期非小細胞肺癌診療（LANSCLC）ⅢA期（T1~3,N2），ⅢB期(T1~3,N3)局部晚期非小細胞肺癌診療

檢查方法包括縱隔鏡、縱隔切開術、支氣管內鏡超聲（EBUS）引導下活檢、內鏡超聲（EUS）引導下活檢和CT引導下活檢。IIIa期N2四種亞IIIa3術前分期檢測N2淋巴結有單組或多組轉移，但轉移淋巴結無固定集融合。IIIa4N2呈大塊狀或多組轉移表現(xiàn)。局部晚期非小細胞肺癌診療LANSCLCresectablensclcunresectablensclcIIIa3、IIIa4IIIa1IIIa2部分T4局部晚期非小細胞肺癌診療resectablensclc術前同步放化療新輔助化療或手術+化療±放療局部晚期非小細胞肺癌診療unresectablensclc標準治療同步放化療

同步化放療方案：

▲順鉑50mg/m2d1.8.29.36+VP1650mg/m2d1-5，29-33（首選）

▲順鉑100mg/m2d1.29+長春花堿5mg/m2，qw*5（首選）

▲順鉑100mg/m2d1+培美曲塞500mg/m2d1*3周期（非鱗癌）

▲卡鉑AUC=5d1+培美曲塞500mg/m2d1*4周期（非鱗癌）

序貫化放療方案

▲順鉑100mg/m2d1.29+長春花堿5mg/m2d1.8.15.22.29序貫放療

▲紫杉醇200mg/m2for3hq21d+卡鉑AUC=62周期序貫放療同步化放療序貫化療

▲順鉑50mg/m2d1.8.29.36+VP1650mg/m2d1-5，29-33同期胸部放療化放療后序貫2周期順鉑50mg/m2和VP1650mg/m2

▲紫杉醇45-50mg/m2for1hqw+卡鉑AUC=2同期胸部放療化放療后序貫2個周期紫杉醇200mg/m2+卡鉑AUC=6

晚期非小細胞肺癌診療概述個體化治療，強調了EGFR突變的檢測。推薦進一步檢測更多的生物學指標（ERCC1、RRM1、EM4-ALK、T790、C-met擴增、IGFR-1、PENT、mTOR等）指導個體化治療。治療包括化療、靶向治療、最佳支持對癥治療、姑息減癥放療等。概述通過包括分期、體重下降、PS、性別等在內的基線預后因素可預測生存。最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長生存期，改善癥狀控制，提高生活質量。NSCLC的組織學類型對于全身治療方案的選擇非常重要。在PS較好的患者中，新藥聯(lián)合鉑類化療的療效達到較穩(wěn)定的水平：總有效率（ORR）為≈25%-35%，至疾病進展時間（TTP）為4-6個月，中位生存期為8-10個月，1年生存率為30%-40%，2年生存率為10%-15%。沒有哪一種含鉑類的聯(lián)合化療方案明顯優(yōu)于其他含鉑方案。PS較差（PS3-4）的任何年齡的患者都不能從化療（細胞毒藥物治療）中獲益，這類患者如EGFR突變陽性可使用厄洛替尼或吉非替尼（1類）。晚期非小細胞肺癌一線治療腺癌、大細胞癌，組織類型不明肺癌：

（EGFR與ALK突變陰性）腺癌、大細胞癌，組織類型不明肺癌：

（EGFR突變陽性）腺癌、大細胞癌，組織類型不明肺癌：

（ALK突變陽性）鱗癌

（EGFR、ALK不作為常規(guī)檢測，除非是未吸煙患者或小標本）鱗癌的靶向治療研究無較好的靶向治療手段，正致力于尋找驅動基因及靶向治療藥物。

EGFR-TKIs：2011年發(fā)表的pooledanalysis分析吉非替尼治療EGFR突變非腺癌患者的療效，33例患者中27例鱗癌，3例腺鱗癌，大細胞癌、多型細胞癌，梭形細胞癌各1例。結果：21例（64%）具有EGFR敏感突變，RR27%，DCR67%，PFS3.0月，其結果均顯著低于EGFR突變腺癌患者。該研究提示：與腺癌相比，鱗癌患者的EGFR突變率很低，且沒有明確的預測意義。觀點：“純”鱗癌——EGFR野生型鱗癌中混雜未被檢出的腺癌成分？（CEA）混雜腺癌成分的比例影響到TKI藥物的療效化療殺滅EGFR野生型的鱗癌細胞成分后殘留EGFR突變的腺癌成分？應用TKI？目前正在進行的研究（一）目前正在進行的研究（二）晚期非小細胞肺癌

二線、三線治療非小細胞肺癌治療進展與展望近幾年NSCLC的腫瘤生物學研究取得實質性進展。EGFRTKIs和VEGF抗體貝伐珠單抗以及針對棘皮動物微管相關蛋白樣4-間變淋巴瘤激酶融合基因（EML4-ALK）的靶向藥物克唑替尼已經被批準用于臨床。而針對其他治療靶向，如MET、KRAS等的研究亦有新的進展。靶向治療在提高患者生存、改善生活質量方面有重要的作用。尤其是2011年美國國家癌癥研究所肺癌突變聯(lián)盟啟動的一項前瞻性臨床研究，在1000多例晚期肺腺癌患者中檢測10個已知的驅動基因并分別進行個體化靶向治