肺癌的診斷與治療

肺癌的診斷與治療

肺癌的診斷與治療非小細(xì)胞肺癌的診治小細(xì)胞肺癌的診治

分期診斷（影像學(xué)診斷、病理診斷）診療規(guī)范：早期肺癌診療、局部晚期肺癌診療、晚期肺癌診療治療進(jìn)展與展望非小細(xì)胞肺癌的診治近年來，我國肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，在主要城市中已位列惡性腫瘤發(fā)病率之首，其中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占肺癌總發(fā)病率的80％。據(jù)WHO預(yù)測，到2025年，我國每年新增的肺癌病死例數(shù)將超過100萬。非小細(xì)胞肺癌的診治AJCC(7thEditionNSCLC)臨床分期

詳細(xì)的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程新舊版肺癌分期的差異新版5組M1T3舊版基于腫瘤大小的分組位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔心包積液位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤3組T4M1T4T4原發(fā)腫瘤(T)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1-3)

IIIa1術(shù)前和術(shù)中未發(fā)現(xiàn)而術(shù)后病理確診有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIIa2術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIIa3術(shù)前分期檢測N2淋巴結(jié)有單組或多組轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無固定集融合。IIIa4N2呈大塊狀或多組轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。IIIa期N2四種亞型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)

大多數(shù)肺癌患者的胸腔積液（以及心包積液）由腫瘤引起。但是有極少數(shù)患者的胸腔積液（心包積液）多次細(xì)胞學(xué)病理檢查腫瘤細(xì)胞均呈陰性，且積液為非血性液，亦非滲出液。如綜合考慮這些因素并結(jié)合臨床確定積液與腫瘤無關(guān)時，積液將不作為分期依據(jù)，患者仍按T1、T2、T3或T4分期。臨床分期分期與生存(c)新版分期優(yōu)勢.缺陷修正后的分期規(guī)范能更好的顯示患者的預(yù)后。對治療有爭論的分期重新劃定，更好的指導(dǎo)治療。研究方案納入的病例的分部不平衡。各個研討機(jī)構(gòu)的治療方法有很大的不同，招致了治療結(jié)果的差別。PET-CT對關(guān)于肺癌患者的診斷醫(yī)治及判別預(yù)后能夠起到重要作用。但第7版修訂的研討早于這項(xiàng)技術(shù)，這也是局限性之一。PET-CT在肺癌分期的應(yīng)用PET在NSCLC分期前瞻性的研究了102例病人PET發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率增加了11%PET導(dǎo)致62例病人的分期改變60.8%20例病人降期32.3%42例病人升期67.7%PietermanRMetal,NEnglJMed2000;343:254-61對于NSCLC的臨床分期PET優(yōu)于CTPET在診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上有較好的作用可能對指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢的定位有幫助對于NSCLC骨轉(zhuǎn)移病灶，PET/CT比ECT具有更好的特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性。PET也存在一定的假陽性和假陰性NCCN推薦常規(guī)行PET/CT檢查。病理診斷

明確的病理診斷是非小細(xì)胞肺癌治療的關(guān)鍵獲取病理診斷途徑痰細(xì)胞學(xué)檢查；經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）纖維支氣管鏡檢查；胸腔穿刺術(shù)：定性胸水性質(zhì)及肺癌分期。胸膜活檢術(shù)；淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查2004年世界衛(wèi)生組織公布了新的肺癌組織學(xué)分類,其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率依次為:肺腺癌31.5%、肺鱗癌29.4%、小細(xì)胞肺癌17.8%、大細(xì)胞肺癌9.2%。其中肺腺癌的發(fā)生率在上升,而肺鱗癌的發(fā)生率在下降。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn),近30年我國肺腺癌所占的比例有增大的趨向。國際肺癌研究學(xué)會(IASLC)、美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)公布了2011年肺癌的國際多學(xué)科新分類方案。2011年肺癌國際多學(xué)科新分類2011年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類分子標(biāo)記物檢測：目前應(yīng)用于臨床的靶標(biāo)：EGFR、EML4-ALK、KRAS、T790m、HER2目前尚處于臨床研究的靶標(biāo)：EMT，C-met擴(kuò)增、IGFR-1、PENT、mTOR、BRAF、PI3K、DDR2、FGFR1等應(yīng)用于臨床，但臨床意義尚有爭議的標(biāo)記物：ERCC1與鉑類耐藥；RRM1與吉西他濱耐藥；TUBB3與抗微管類化療藥耐藥；TYMS與培美曲塞耐藥非小細(xì)胞肺癌治療非小細(xì)胞肺癌治療方案

早期非小細(xì)胞肺癌診療I、II、ⅢA期（T4,N0~1；T3,N1）基線評估I、II、ⅢA期（T4,N0~1；

T3,N1）非小細(xì)胞肺癌中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進(jìn)行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)濟(jì)條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。Ⅰa期患者不要求做腦MRI。I、II、ⅢA期（T4,N0~1；

T3,N1）非小細(xì)胞肺癌

同樣，對于ⅡB、ⅢA期患者的治療前評估，若經(jīng)濟(jì)條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。此外，縱隔鏡應(yīng)該成為常規(guī)的分期檢查。治療原則首選根治性手術(shù)放療----心肺功能不能耐受和不愿意手術(shù)者手術(shù)后切緣陽性（R1、R2者）術(shù)后輔助化放療

早期肺癌的診治高危風(fēng)險(xiǎn)因素：脈管癌栓，楔形切除術(shù)，切緣不足，腫瘤大于4cm，侵犯臟層胸膜。2013NCCN放療±化療（化療用于IIa期）111早期NSCLC術(shù)后輔助化療InsufficientevidenceforusewithstageIApatientsRetrospectiveanalyses:IALT,greaterbenefitinstageIIIAN2JRB.10,survivalbenefitinstageII;notinstageIBANITA,survivalbenefitinstageII-III;notinstageIBCALGB9633,negativestudy;survivalbenefitinT>4cmCALGB9633：

IB期高危因素T>4cmOSDFS》4cm《4cm第7版分期IB期的術(shù)后輔助化療2009NCCN2013NCCN新輔助/輔助化療方案2013NCCN早期肺癌術(shù)后放療對于I期、II期患者術(shù)后切緣陰性，無需行放射治療。如病理示切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），術(shù)后應(yīng)接受輔助化療，然后行放療，尚未建立針對這種情況的同步化放療。對于切緣陽性的腫瘤，如果患者的身體狀況允許則推薦術(shù)后行同步化放療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌診療（LANSCLC）ⅢA期（T1~3,N2），ⅢB期(T1~3,N3)局部晚期非小細(xì)胞肺癌診療

檢查方法包括縱隔鏡、縱隔切開術(shù)、支氣管內(nèi)鏡超聲（EBUS）引導(dǎo)下活檢、內(nèi)鏡超聲（EUS）引導(dǎo)下活檢和CT引導(dǎo)下活檢。IIIa期N2四種亞IIIa3術(shù)前分期檢測N2淋巴結(jié)有單組或多組轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無固定集融合。IIIa4N2呈大塊狀或多組轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。局部晚期非小細(xì)胞肺癌診療LANSCLCresectablensclcunresectablensclcIIIa3、IIIa4IIIa1IIIa2部分T4局部晚期非小細(xì)胞肺癌診療resectablensclc術(shù)前同步放化療新輔助化療或手術(shù)+化療±放療局部晚期非小細(xì)胞肺癌診療unresectablensclc標(biāo)準(zhǔn)治療同步放化療

同步化放療方案：

▲順鉑50mg/m2d1.8.29.36+VP1650mg/m2d1-5，29-33（首選）

▲順鉑100mg/m2d1.29+長春花堿5mg/m2，qw*5（首選）

▲順鉑100mg/m2d1+培美曲塞500mg/m2d1*3周期（非鱗癌）

▲卡鉑AUC=5d1+培美曲塞500mg/m2d1*4周期（非鱗癌）

序貫化放療方案

▲順鉑100mg/m2d1.29+長春花堿5mg/m2d1.8.15.22.29序貫放療

▲紫杉醇200mg/m2for3hq21d+卡鉑AUC=62周期序貫放療同步化放療序貫化療

▲順鉑50mg/m2d1.8.29.36+VP1650mg/m2d1-5，29-33同期胸部放療化放療后序貫2周期順鉑50mg/m2和VP1650mg/m2

▲紫杉醇45-50mg/m2for1hqw+卡鉑AUC=2同期胸部放療化放療后序貫2個周期紫杉醇200mg/m2+卡鉑AUC=6

晚期非小細(xì)胞肺癌診療概述個體化治療，強(qiáng)調(diào)了EGFR突變的檢測。推薦進(jìn)一步檢測更多的生物學(xué)指標(biāo)（ERCC1、RRM1、EM4-ALK、T790、C-met擴(kuò)增、IGFR-1、PENT、mTOR等）指導(dǎo)個體化治療。治療包括化療、靶向治療、最佳支持對癥治療、姑息減癥放療等。概述通過包括分期、體重下降、PS、性別等在內(nèi)的基線預(yù)后因素可預(yù)測生存。最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長生存期，改善癥狀控制，提高生活質(zhì)量。NSCLC的組織學(xué)類型對于全身治療方案的選擇非常重要。在PS較好的患者中，新藥聯(lián)合鉑類化療的療效達(dá)到較穩(wěn)定的水平：總有效率（ORR）為≈25%-35%，至疾病進(jìn)展時間（TTP）為4-6個月，中位生存期為8-10個月，1年生存率為30%-40%，2年生存率為10%-15%。沒有哪一種含鉑類的聯(lián)合化療方案明顯優(yōu)于其他含鉑方案。PS較差（PS3-4）的任何年齡的患者都不能從化療（細(xì)胞毒藥物治療）中獲益，這類患者如EGFR突變陽性可使用厄洛替尼或吉非替尼（1類）。晚期非小細(xì)胞肺癌一線治療腺癌、大細(xì)胞癌，組織類型不明肺癌：

（EGFR與ALK突變陰性）腺癌、大細(xì)胞癌，組織類型不明肺癌：

（EGFR突變陽性）腺癌、大細(xì)胞癌，組織類型不明肺癌：

（ALK突變陽性）鱗癌

（EGFR、ALK不作為常規(guī)檢測，除非是未吸煙患者或小標(biāo)本）鱗癌的靶向治療研究無較好的靶向治療手段，正致力于尋找驅(qū)動基因及靶向治療藥物。

EGFR-TKIs：2011年發(fā)表的pooledanalysis分析吉非替尼治療EGFR突變非腺癌患者的療效，33例患者中27例鱗癌，3例腺鱗癌，大細(xì)胞癌、多型細(xì)胞癌，梭形細(xì)胞癌各1例。結(jié)果：21例（64%）具有EGFR敏感突變，RR27%，DCR67%，PFS3.0月，其結(jié)果均顯著低于EGFR突變腺癌患者。該研究提示：與腺癌相比，鱗癌患者的EGFR突變率很低，且沒有明確的預(yù)測意義。觀點(diǎn)：“純”鱗癌——EGFR野生型鱗癌中混雜未被檢出的腺癌成分？（CEA）混雜腺癌成分的比例影響到TKI藥物的療效化療殺滅EGFR野生型的鱗癌細(xì)胞成分后殘留EGFR突變的腺癌成分？應(yīng)用TKI？目前正在進(jìn)行的研究（一）目前正在進(jìn)行的研究（二）晚期非小細(xì)胞肺癌

二線、三線治療非小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展與展望近幾年NSCLC的腫瘤生物學(xué)研究取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。EGFRTKIs和VEGF抗體貝伐珠單抗以及針對棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4-間變淋巴瘤激酶融合基因（EML4-ALK）的靶向藥物克唑替尼已經(jīng)被批準(zhǔn)用于臨床。而針對其他治療靶向，如MET、KRAS等的研究亦有新的進(jìn)展。靶向治療在提高患者生存、改善生活質(zhì)量方面有重要的作用。尤其是2011年美國國家癌癥研究所肺癌突變聯(lián)盟啟動的一項(xiàng)前瞻性臨床研究，在1000多例晚期肺腺癌患者中檢測10個已知的驅(qū)動基因并分別進(jìn)行個體化靶向治