肺移植麻醉管理

肺移植手術(shù)患者的麻醉管理上海市胸科醫(yī)院麻醉科徐美英肺移植術(shù)國外的進(jìn)展1963年JamesHardy首例肺移植成功1980年后技術(shù)成熟終末期肺疾病患者治療的一種方法國外1年生存率超過90%March在1998年報(bào)道在過去的10年中已有4777例單肺和3278例雙肺移植成功的病例，但移植的適應(yīng)證始終變化不大心肺移植在1989年為241例，而在1997年為151例；先天性心臟病晚期艾森曼特綜合癥和原發(fā)性肺動脈高壓為心肺移植主要的適應(yīng)證肺移植受體選擇的指南年齡：雙肺移植應(yīng)小于50-55歲，單肺移植應(yīng)小于60-65歲，心肺移植應(yīng)小于45-50歲終末期肺疾患藥物治療失敗或不再有藥物治療的方法可供選擇估計(jì)生命不超過2年能夠行走或康復(fù)治療健全的營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定的精神狀態(tài)，能夠服從手術(shù)后的治療疾病適應(yīng)證COPD患者：在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥的情況下，F(xiàn)EV1<預(yù)計(jì)值的25%，臨床明顯的低氧血癥、高碳酸血癥、肺動脈高壓、經(jīng)常性肺功能惡化或下降囊性纖維化：FEV1<預(yù)計(jì)值的30%，低氧血癥、高碳酸血癥或肺功能快速下降、體重下降、經(jīng)常惡化先天性肺纖維化：肺活量<預(yù)計(jì)值的60%-65%，靜息下低氧血癥，進(jìn)展性肺動脈高壓肺動脈高壓：NYHA功能評估為Ⅲ-Ⅳ級，平均右房壓>10mmHg，平均肺動脈壓>50mmHg，CI<2.5L/min/m2禁忌證臨床不穩(wěn)定尚未控制的肺內(nèi)或肺外感染癌癥重要臟器功能不全，包括嚴(yán)重的冠心病、腎功能不全（肌酐清除率<50mL/min）、肝功能不全（門脈高壓、凝血功能障礙）吸毒藥物濫用者控制不佳的精神病者，不能服從術(shù)后藥物治療國內(nèi)肺移植術(shù)的進(jìn)展1979年辛育齡教授為2例肺結(jié)核患者施行肺移植1994年1月12日1例失敗1995年2月23日左單肺移植1例存活5年10個月21天1998年1月20日肺移植1例存活4年3個月11天國內(nèi)肺移植進(jìn)展20世紀(jì)90年代，我國共施行肺移植14例，只有以上2例存活時間較長，余12例最長存活48天，存活率14.3%，死亡率達(dá)85.7%2002年9月至今，我國施行肺移植近20余例，大部分病例存活目前全國至少有26家醫(yī)院做了肺移植，目前有存活移植病例的醫(yī)院至少6家上海市胸科醫(yī)院肺移植情況------------------------------------------------------------------病例日期性別年齡（歲）診斷手術(shù)------------------------------------------------------------------------------------------12002.11.06女20肺淋巴管平滑肌瘤病肺葉移植22003.01.22男50雙肺纖維化、貧血等雙肺移植32003.03.14男22矽肺右肺移植42003.07.22女36肺淋巴管平滑肌瘤病左肺移植52004.02.25女35雙肺間質(zhì)纖維化雙肺移植62004.07.30男39雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染雙肺移植72004.08.26女48肺淋巴管平滑肌瘤病雙肺移植呼衰7例肺移植患者術(shù)前一般狀況——————————————————————————————————病例

術(shù)前狀態(tài)——————————————————————————————————1肺淋巴管平滑肌瘤病

高濃度吸氧下紫紺，住院期間多次搶救，瀕于死亡

2肺纖維化

高濃度吸氧、臥床、貧血3矽肺高濃度吸氧、臥床、頻繁咳嗽痛苦狀4肺淋巴管平滑肌瘤病反復(fù)氣胸、呼衰、高濃度吸氧、臥床5雙肺間質(zhì)纖維化反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床6雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床7肺淋巴管平滑肌瘤病氣胸、感染、呼衰——————————————————————————————————病情介紹肺功能檢查病例2、3、4、5、6、7均呈嚴(yán)重混合性通氣功能障礙，病例1因病情重而失檢高濃度吸氧下血?dú)夥治龀实脱跹Y，輕度高碳酸血癥超聲心動圖示所有病例均呈中度肺動脈高壓肝、腎功能及常規(guī)出、凝血無明顯異常病例7在20年前右腎因腫瘤已被切除，術(shù)前左腎大量結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎盂大量積水第1例肺移植患者術(shù)前依賴氧

存在-------無生活質(zhì)量而言半臥位氧氣為其救命稻草反應(yīng)遲鈍答非所問喜怒無常第3例肺移植患者

術(shù)前病情進(jìn)展迅速半年前胸部X片術(shù)前胸部X片術(shù)前準(zhǔn)備移植手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前宣教，解答患者的問題并增強(qiáng)其對手術(shù)的信心，病例2、4、5、6術(shù)前心理準(zhǔn)備較好指導(dǎo)呼吸鍛煉預(yù)防性使用抗生素及呼吸道霧化吸入準(zhǔn)備3天根據(jù)患者配合程度決定是否采用術(shù)前用藥，本組除第1例外，均未用術(shù)前藥麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛全身麻醉+靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛更多選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛權(quán)衡利弊利點(diǎn)：有利于減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉藥用量，延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)弊端：血管擴(kuò)張?jiān)黾右后w管理的難度，潛在硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)麻醉處理病例1-4采用G+E，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛病例5-7單純?nèi)砺樽硇g(shù)前日晚T6-7硬膜外穿刺置管備用手術(shù)日確定硬膜外平面后麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)與維持麻醉誘導(dǎo)：以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標(biāo)，緩慢誘導(dǎo)，切忌操之過急。方法：面罩吸氧下，咪達(dá)唑侖2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg術(shù)中維持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，咪達(dá)唑侖5mg·kg-1·h-1，間斷注射維庫溴銨、必要時吸入異氟醚氣道管理及呼吸控制病例1因體格過小只能插入單腔氣管導(dǎo)管，在需要單肺通氣時將導(dǎo)管插入左側(cè)支氣管病例2-7除病例５外均插左側(cè)支氣管導(dǎo)管病例1-4用Omeda210麻醉機(jī)7900呼吸機(jī)行雙肺通氣，必要時行手控呼吸；病例5-7采用A-DU麻醉機(jī)，空氧混合+NO吸入氣道管理及呼吸控制解剖分離擬移植側(cè)肺及供肺移植中行單肺通氣移植后逐漸恢復(fù)移植肺通氣病例3-7移植后行分側(cè)肺通氣，逐漸增加移植肺的通氣量，并予以5-10mmHgPEEP術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力學(xué)、血?dú)夥治?、血生化等Sonoclot監(jiān)測凝血與血小板功能病例3、4用PiCCO監(jiān)測肺血管內(nèi)、外肺水移植過程中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖TEE觀察心臟活動術(shù)中液體及藥物治療術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以盡可能限制液體為原則進(jìn)行輸液管理藥物治療包括血管活性藥物（多巴胺2-5μg/kg/min、腎上腺素0.1μg/kg/min、去甲腎上腺素0.04-0.4μg/kg/min、前列腺素E110ng/kg/min）根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整NO吸入20-40ppm組織臟器保護(hù)和免疫移植藥物抑肽酶、烏司他丁、極化液、利多卡因、洛塞克麻醉誘導(dǎo)后給予地塞米松10mg及肺動脈吻合開放前每側(cè)給予甲基強(qiáng)的松龍500mg免疫抑制藥：普樂可復(fù)2mg/24h、驍悉1g胃管內(nèi)注入抗凝處理單肺移植在阻斷肺動脈前靜脈注射小劑量肝素0.2mg/kg(10mg),尚有爭議？術(shù)中用ACT和凝血與血小板功能監(jiān)測儀指導(dǎo)雙肺移植在CPB（用肝素涂層管道與膜肺）前用肝素1mg/kg，爭取將ACT控制在250秒以下，如插管也用肝素涂層希望將ACT控制在200秒，以減少術(shù)中出血吻合畢，根據(jù)需要用血小板等促進(jìn)凝血制品抗凝處理？？？

目前國人不用CPB時不抗凝在阻斷肺動脈前靜脈注射250μg/kg肝素肺動脈開放后以凝血與血小板功能監(jiān)測指導(dǎo)拮抗與凝血治療是否需要體外循環(huán)？預(yù)阻斷肺動脈，觀察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及經(jīng)食道超聲心臟圖像的變化5min，如能耐受則結(jié)扎肺動脈，然后分離肺靜脈和主要支氣管分支，切除病肺后開始移植；如阻斷后不能耐受，應(yīng)在CPB下進(jìn)行肺移植肺移植中需要體外循環(huán)的指證本院6、7例在即將完成一側(cè)肺移植前即刻，即在肺動脈開放前經(jīng)主動脈和右心房插管，用肝素涂層氧合器及離心泵體外循環(huán)（CPB）下進(jìn)行肺移植在移植第一個肺前先完成主動脈和右心房插管，準(zhǔn)備隨時開始CPB插管前靜脈注射1mg/kg肝素后，CPB中保持ACT在250秒左右病例4因術(shù)前腎臟問題在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)股靜脈預(yù)留血透導(dǎo)管、將左輸尿管結(jié)石推入腎盂中，并放置輸尿管支架結(jié)果麻醉誘導(dǎo)后呼吸機(jī)控制呼吸下7例PaCO2均較術(shù)前自主呼吸下明顯升高調(diào)整呼吸參數(shù)略有改善，但仍呈嚴(yán)重高碳酸血癥狀態(tài)PaO2在移植后90～120min下降（單肺與剩余肺的肺功能相關(guān),可以不明顯），病例2加上側(cè)臥位等影響，PaO2明顯下降緊急CPB，1h40min才建立死亡病例5為序貫性肺移植，在第2個肺移植后，第1個肺突然出血失功能，被迫切除，術(shù)后因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡病例3在術(shù)后3個月出現(xiàn)排異氣道狹窄，反復(fù)更換支架后感染死亡循環(huán)功能變化循環(huán)功能除病例6，其余6例均較平穩(wěn)過渡；病例6呈現(xiàn)一過性循環(huán)抑制，出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，加上同時缺氧不能改善，心跳趨于停搏狀態(tài)，經(jīng)用麻黃堿、阿托品及呼吸方面的治療逆轉(zhuǎn)呼吸方面：除了病例6外，其余6例SpO2迅速上升，病例6SpO2不但不升反而急劇下降，立即改插單腔氣管插管并迅速予以吸痰再行純氧通氣，SpO2上升后再改插支氣管導(dǎo)管單肺通氣及阻斷一側(cè)肺動脈后MPAP均明顯升高，但此時血壓在正性肌力藥物的支持下尚能夠維持食管超聲心動圖顯示尚可維持心臟有效收縮，循環(huán)系統(tǒng)其它指標(biāo)尚穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)功能的管理單肺通氣及阻斷一側(cè)肺動脈后MPAP均明顯升高，但此時血壓在正性肌力藥物的支持下尚能夠維持食管超聲心動圖顯示尚可維持心臟有效收縮，循環(huán)系統(tǒng)其它指標(biāo)尚穩(wěn)定麻醉誘導(dǎo)后循環(huán)功能不穩(wěn)定如排除了麻醉藥物、容量等問題外，應(yīng)警惕有無張力性氣胸？拔除氣管插管病例1術(shù)后第7天病例3、4術(shù)后第1天病例6術(shù)后第3天病例7術(shù)后第1天拔除后再插管呼吸支持（因腎衰血透治療5天，尿逐漸恢復(fù)）存活病例1超過半年病例3超過1年網(wǎng)上生意病例6存活近2個月病例7存活近1個月討論肺移植作為終末期肺疾病患者的一種治療方法，其技術(shù)在國外已相當(dāng)成熟，國內(nèi)則剛剛起步就目前國情而言，肺移植患者對手術(shù)存在的恐懼需要醫(yī)生更為精細(xì)的心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的信心，避免進(jìn)一步緊張?jiān)斐筛鼮閲?yán)重的缺氧就7例有限的經(jīng)驗(yàn)而言，術(shù)前住院治療時間長短與預(yù)后無關(guān)術(shù)中循環(huán)管理術(shù)中以追求血流動力學(xué)平穩(wěn)為目標(biāo)進(jìn)行循環(huán)管理，對液體以量出為入略欠的原則進(jìn)行平衡，必要時予以正性肌力藥物（包括多巴胺1-3μg/kg/min、腎上腺素0.1μg/kg/min與去甲腎上腺素0.04-0.1μg/kg/min，必要時靜脈注射去甲腎上腺素8-16μg/次）支持循環(huán)對肺動脈壓力增高者，在穩(wěn)定體循環(huán)的基礎(chǔ)上應(yīng)用前列腺素E1（PGE1）10-20ng/kg/min及吸入一氧化氮（NO）20-40ppm麻醉誘導(dǎo)純氧控制呼吸下低氧血癥迅速糾正，但PaCO2卻較術(shù)前自主呼吸下明顯升高，調(diào)整通氣參數(shù)略有改善，但仍呈嚴(yán)重高碳酸血癥狀態(tài)Why?自主呼吸與人工呼吸的差別自主呼吸吸氣是吸氣肌收縮引起的主動過程，呼氣是肺泡彈性回縮和肋骨與胸骨借重力作用復(fù)位的被動過程肺纖維化病變特點(diǎn)肺纖維化和肺損傷所致的肺泡表面活性物質(zhì)下降使肺泡的擴(kuò)張受限呈現(xiàn)限制性肺泡通氣功能下降，出現(xiàn)低氧血癥肺組織彈性降低對氣道壁的牽引力減弱使氣道內(nèi)徑變窄或不規(guī)則而增加氣流阻力肺泡壁的損壞降低對細(xì)支氣管的牽張力，小氣道阻力增加，存在阻塞性通氣