偏癱患者的作業(yè)治療

作業(yè)治療學(xué)概論

AnIntroductiontoOccupationalTherapy廣東省中醫(yī)院王秋純作業(yè)與作業(yè)治療作業(yè)(Occupation)：在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，作業(yè)是指一種需要用一定時(shí)間，一定的注意力和精神而從事的有目的性的(Purposeful)，有一定結(jié)果或產(chǎn)出的活動(dòng)。 作業(yè)治療(OccupationaltherapyO.T)，又稱職業(yè)治療（香港）、職能治療（臺(tái)灣）。作業(yè)治療的理念對(duì)于那些因疾病或創(chuàng)傷而導(dǎo)致感官或肢體障礙的人來(lái)說(shuō)，做一些日?；顒?dòng)都可能會(huì)有許多限制和困難。但這是不是必然的呢?答案是否定的!作業(yè)治療先驅(qū)Reilly女士指出：“人可以從個(gè)人內(nèi)在的精神意志中得到力量，用自己的雙手去影響自己的健康狀況。”作業(yè)治療的概念是指應(yīng)用有目的的、經(jīng)過(guò)精心選擇的作業(yè)活動(dòng)，對(duì)那些在身體上、精神上、發(fā)育上有短暫性或長(zhǎng)久性功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活能力（包括個(gè)人日常生活、家庭生活、職業(yè)生活、業(yè)余生活、社會(huì)生活），不能以正常生活方式生活的患者進(jìn)行治療，達(dá)到改善功能，防止或減輕殘疾所帶來(lái)的不利影響，提高生活自理和參與社會(huì)的能力，作為家庭和社會(huì)的一員，過(guò)有意義的生活手功能訓(xùn)練感知覺(jué)訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練工作療法文娛療法園藝療法工藝療法游戲療法書(shū)畫(huà)療法ADL訓(xùn)練家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練手夾板、矯形器制作使用自助器購(gòu)置使用壓力衣制作使用輪椅處方家居環(huán)境咨詢職前咨詢職前訓(xùn)練職業(yè)技巧訓(xùn)練業(yè)作治療日常生活OT作業(yè)治療的分類機(jī)能性O(shè)T心理性O(shè)T職業(yè)性O(shè)T作業(yè)治療的治療作用

（一）精神方面1、增強(qiáng)獨(dú)立感，樹(shù)立信心2、提高注意力、增強(qiáng)記憶3、使患者得到滿足4、得到宣泄5、放松精神、發(fā)展興趣6、培養(yǎng)社會(huì)參與意識(shí)（二）克服功能障礙1、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)體力和耐力2、增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，特別是手的精細(xì)功能3、改善協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)身體平衡能力4、減輕疼痛5、改善認(rèn)知（三）提高生活自理能力＊通過(guò)日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練和使用自助具，能提高患者翻身、起坐、穿衣、進(jìn)食、洗澡、行走、用廁、家務(wù)等自理能力業(yè)余生活社會(huì)生活家庭生活心理行為認(rèn)知ADL言語(yǔ)學(xué)習(xí)工作功能重建代替增強(qiáng)矯正代償調(diào)整補(bǔ)償適應(yīng)康復(fù)促進(jìn)人的功能平衡地發(fā)展作業(yè)治療的中心和三大手段一個(gè)中心：提高人的生活能力個(gè)人日常生活自理能力居家及家庭生活能力學(xué)習(xí)及職業(yè)（工作）生活的能力參與社會(huì)生活的能力業(yè)余生活（消遣、休閑、文體活動(dòng)）的能力使能過(guò)一種比較獨(dú)立（自理）的、自由的、積極的、安全的、有意義的生活三大手段：作業(yè)活動(dòng)：通過(guò)作業(yè)活動(dòng)，訓(xùn)練和改善生活技能；調(diào)整心理精神狀態(tài)；改善社會(huì)生活行為工具輔助：當(dāng)徒手完成作業(yè)活動(dòng)有困難時(shí)，使用必要的適應(yīng)性工具、助具，彌補(bǔ)或延伸其能力，使能完成作業(yè)（尤其個(gè)人日常生活活動(dòng)作業(yè)）環(huán)境改良：根據(jù)患者功能障礙情況，對(duì)其家居、學(xué)習(xí)、職業(yè)及周?chē)鐣?huì)環(huán)境進(jìn)行改良，便于患者能進(jìn)行個(gè)人及居家生活，參與社會(huì)生活作業(yè)治療的中心和三大手段手精細(xì)活動(dòng)作業(yè)治療自助工具1.8m0.65m0.86m防滑路面“S”型坡道減小傾斜角度1.進(jìn)行有關(guān)日常作業(yè)能力的評(píng)估，如日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、職業(yè)能力、社會(huì)技巧及社會(huì)生活能力等的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂作業(yè)治療計(jì)劃2.指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，改善日常生活自理能力3.指導(dǎo)患者進(jìn)行感知覺(jué)訓(xùn)練作業(yè)治療崗位的任務(wù)4.指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練5.指導(dǎo)患者進(jìn)行手功能訓(xùn)練，改善手的細(xì)致的、協(xié)調(diào)的、靈巧的功能性活動(dòng)能力6.指導(dǎo)患者使用生活輔助器具、輪椅、假手、矯形支具等，補(bǔ)償或擴(kuò)展活動(dòng)功能7.制作手夾板及簡(jiǎn)易手部矯形器，并指導(dǎo)患者使用作業(yè)治療崗位的任務(wù)8.制作壓力衣套(Pressuregarment)，指導(dǎo)患者穿著，預(yù)防瘢痕，減輕淋巴腫9.指導(dǎo)患者利用“工作簡(jiǎn)化法”和“體能節(jié)省法”善用身體剩余功能，防止勞損和過(guò)勞10.指導(dǎo)患者進(jìn)行手工制作治療，即工藝治療（陶塑、編織等），改善手功能及調(diào)整心理狀態(tài)11.指導(dǎo)患者進(jìn)行工作治療、文娛治療、書(shū)法繪畫(huà)等藝術(shù)治療，調(diào)整精神及心理狀態(tài)作業(yè)治療崗位的任務(wù)12.指導(dǎo)患者進(jìn)行一些職業(yè)性的活動(dòng)練習(xí)（如機(jī)件組裝、電腦操作，辦公室文秘工作）和改良13.進(jìn)行家訪，指導(dǎo)患者對(duì)家居建筑、設(shè)施、住所條件等不適合殘疾情況者進(jìn)行必要的調(diào)整和改良14.對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)改善日常生活作業(yè)能力、提高生活質(zhì)量的保健康復(fù)宣傳教育作業(yè)治療崗位的任務(wù)實(shí)施程序處方初期評(píng)估確立目標(biāo)制定訓(xùn)練計(jì)劃治療與訓(xùn)練再評(píng)估出院方案如何制定計(jì)劃按照治療目標(biāo)選擇考慮到患者的興趣與其它專業(yè)組保持一致關(guān)注到整體的運(yùn)動(dòng)量讓患者體驗(yàn)到成功的喜悅內(nèi)容豐富有靈活性考慮到禁忌癥偏癱患者的作業(yè)治療參考Brunnstrom分級(jí)法，將療程分為七級(jí)目的在于增進(jìn)手部肌肉控制及日?；顒?dòng)能力療程結(jié)合了神經(jīng)發(fā)展技巧及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)之理論每級(jí)設(shè)有其治療重點(diǎn)、訓(xùn)練活動(dòng)、及配合日?；顒?dòng)的訓(xùn)練病人應(yīng)盡量進(jìn)行指定的日?；顒?dòng)，以加強(qiáng)訓(xùn)練該動(dòng)作有時(shí)，患者偏癱上肢的功能可能界于兩級(jí)中間，故須同時(shí)進(jìn)行兩級(jí)的訓(xùn)練活動(dòng)。病人有不同的學(xué)習(xí)能力，治療師應(yīng)彈性地改善教授方式，用不同的促成方法(facilitationtechnique)務(wù)求令患者易于學(xué)習(xí)如一個(gè)動(dòng)作太強(qiáng)(如屈曲)，側(cè)必須加強(qiáng)訓(xùn)練相反動(dòng)作(如伸直)。第一級(jí)功能恢復(fù)情況:肩部、手肘及手掌完全沒(méi)有活動(dòng)<一>治療方向1.矯正不良姿勢(shì)及保護(hù)患肢以防并發(fā)癥:如肩痛及半脫位、肩手綜合癥或其它肌腱縮短2.加強(qiáng)對(duì)患肢的意識(shí)<二>日常生活的訓(xùn)練目標(biāo)1.即使患肢未具活動(dòng)能力，也應(yīng)盡量讓弱手盡量參與日?；顒?dòng)，如轉(zhuǎn)身、坐起及站起等練習(xí)，以促進(jìn)患肢活動(dòng)2.患肢前臂放桌上作支持，好手做功能活動(dòng)3.清洗患肢－此類活動(dòng)有助患者增加對(duì)患肢的意識(shí)<三>治療活動(dòng)1、教導(dǎo)正確的姿勢(shì):包括患側(cè)臥、健側(cè)臥、仰臥、坐和站立時(shí)患肢的承托2、教導(dǎo)正確的扶抱方法：扶抱者可選擇不同的主力點(diǎn)，如骨盆或肩胛骨，而不應(yīng)將患肢拖拉3、改正肩關(guān)節(jié)半脫位的方法，包括下脫位、前脫位和上脫位4、被動(dòng)活動(dòng)患者關(guān)節(jié)，包括肩胛骨、肩部、手肘、前臂、手腕(圖一至四)、手掌和手指圖一至四:活動(dòng)手腕:先活動(dòng)橈骨與手舟骨，將尺骨邊肌肉拉長(zhǎng)如圖一，將腕骨和掌骨拉開(kāi)及旋轉(zhuǎn)如圖二，將腕骨和前臂骨拉開(kāi)，在腕骨上翻滾使其整齊如圖三，最后拉開(kāi)屈腕肌肉如圖四，鼓勵(lì)患者將軀干向前側(cè)，以增效果

5、前臂支撐訓(xùn)練

坐著或半臥時(shí)，利用偏癱上肢前臂支撐身體，以平衡偏癱上肢的肌肉張力在這種像閉合鏈(closedchain)的姿勢(shì)中，部份關(guān)節(jié)的活動(dòng)迫使彼鄰關(guān)節(jié)相應(yīng)活動(dòng)；因此，可嘗試開(kāi)始輕微的重心轉(zhuǎn)移活動(dòng)(圖十五)，以促進(jìn)肩胛關(guān)節(jié)活動(dòng)（防扭傷）為增加關(guān)節(jié)感覺(jué)，治療師可以手輕壓關(guān)節(jié)(圖十六)，以仿真及加強(qiáng)關(guān)節(jié)承重感覺(jué)圖十五圖十六第二級(jí)功能恢復(fù)情況:患側(cè)肩膊或手肘開(kāi)始有少許活動(dòng)能力

<一>治療方向

1.患肢支撐配合平衡訓(xùn)練

坐著或站立時(shí)，利用偏癱上肢手掌支撐身體，以平衡偏癱上肢的肌肉張力重心轉(zhuǎn)移的平衡訓(xùn)練，可促進(jìn)患肢肩胛、肩部、手肘及手腕的關(guān)節(jié)活動(dòng)

2.雙手活動(dòng)以健側(cè)手來(lái)輔助弱手活動(dòng)，開(kāi)始自我輔助訓(xùn)練<二>日常生活的訓(xùn)練目標(biāo)在活動(dòng)中加入患肢直臂支撐訓(xùn)練；在任何活動(dòng)中習(xí)慣將患肢手肘伸直和手掌打開(kāi)是訓(xùn)練中非常重要的一環(huán)；利用輔助工具如發(fā)泡膠制手托或斜桌面，使患者易于控制關(guān)節(jié)位置2.雙手進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，如雙手交疊抹桌面3.閑坐時(shí)，練習(xí)將患肢提上大腿

<二>治療活動(dòng)1.加強(qiáng)關(guān)節(jié)承重感覺(jué)-上身帶動(dòng)活動(dòng)加直臂支撐訓(xùn)練

訓(xùn)練包括向前和左右的平衡訓(xùn)練

＊此類活動(dòng)亦有助自我照顧，如上身帶動(dòng)向前是練習(xí)站起來(lái)的初階及拾物的姿勢(shì)；而上身帶動(dòng)向側(cè)也是側(cè)臥的開(kāi)始

！訓(xùn)練過(guò)程中，治療師謹(jǐn)記要保持患者的偏癱肩胛、肩及手腕關(guān)節(jié)的正常位置排列以免弄痛或扭傷關(guān)節(jié)

2、健手引導(dǎo)患肢活動(dòng)-雙手進(jìn)行治療活動(dòng)，

＊如健手協(xié)助患肢推動(dòng)滑板（屈曲張力偏重的患肢在推動(dòng)滑板時(shí)，應(yīng)著重手肘關(guān)節(jié)的伸直，而不應(yīng)猛力屈曲）

＊雙手十指交叉握著練習(xí)提杯圖廿五:圓錐形杯第三級(jí)

功能恢復(fù)情況:患側(cè)肩關(guān)節(jié)可作30~60度屈曲，手肘可作60~100度屈曲，手指能輕微彎曲<一>治療方向

1.加深患肢直臂支撐訓(xùn)練2.訓(xùn)練獨(dú)立肌肉的分離活動(dòng)，例如:肩、肘的活動(dòng)，手指抓握和放松3.由此級(jí)別起，在訓(xùn)練患側(cè)上肢肌肉及功能時(shí)，應(yīng)防止及糾正不正常的肌肉運(yùn)動(dòng)，包括肌肉不對(duì)稱、任何共同運(yùn)動(dòng)、手肘屈曲或上臂內(nèi)旋等傾向<二>日常生活的訓(xùn)練目標(biāo)1.穿衣時(shí)患肢可自行移動(dòng)配合2.推走身旁的輕便對(duì)象，如廁紙、衣服等3.利用患側(cè)直臂支撐常用對(duì)象，如回彈的門(mén)和傾斜的椅圖卅五：練習(xí)提杯時(shí)，托著手腕協(xié)助圖卅六：好手將弱側(cè)恤衫塞在褲子里時(shí)，弱手輕提讓開(kāi)<三>治療活動(dòng)1.進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)承重感覺(jué)-患肢直臂支撐訓(xùn)練配合軀干轉(zhuǎn)動(dòng)及加大重心轉(zhuǎn)移的患肢直臂支撐訓(xùn)練直臂支撐對(duì)象2.獨(dú)立肌肉訓(xùn)練。因患肢仍未能在日常生活中發(fā)揮功能，個(gè)別關(guān)節(jié)的獨(dú)立肌肉訓(xùn)練使患者容易看到進(jìn)展，產(chǎn)生鼓勵(lì)作用。訓(xùn)練時(shí)，治療師要小心避免不正確的肌肉活動(dòng)，需要時(shí)可以快速伸展或輕擊技巧來(lái)激發(fā)指定肌肉活動(dòng)進(jìn)階方法包括以下多種：＆由等長(zhǎng)收縮、無(wú)向心性到向心性肌肉活動(dòng)＆增加幅度、或減少肌肉發(fā)動(dòng)時(shí)間＆由最輕松的姿勢(shì)：“躺臥”進(jìn)步至坐和站立＆由最初給予助力到最后于肌肉活動(dòng)成熟時(shí)，加阻力等長(zhǎng)收縮的肩關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練練習(xí)伸展肘關(guān)節(jié)伸直手學(xué)習(xí)手掌開(kāi)合

3.雙手進(jìn)行治療活動(dòng)練習(xí)時(shí)，須減少?gòu)?qiáng)手的協(xié)助。如在練習(xí)提杯時(shí)，不再用雙手十指交叉握著，而改為托著手腕協(xié)助

4.肌肉松弛訓(xùn)練

◎練習(xí)屈曲肩和手肘關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)先放松提肩肌肉

◎?qū)⑻峒缂∪獗M量收緊，然后去感受降肩時(shí)的放松

◎以后練習(xí)抓握時(shí)，應(yīng)間歇放回拉開(kāi)屈腕肌肉，避免儲(chǔ)蓄屈曲之力第四級(jí)

功能恢復(fù)情況:患側(cè)肩能前提大于60度，手肘能屈曲大于100度，只限于總體動(dòng)作，而不能獨(dú)立控制；手肘開(kāi)始能伸直<一>治療方向1.患肢抓放活動(dòng)訓(xùn)練。包括手指伸直訓(xùn)練，及利用各式日常對(duì)象練習(xí)抓放活動(dòng)。2.進(jìn)行肩部，手肘及手腕的活訓(xùn)練，來(lái)提升患側(cè)手能獨(dú)及的活動(dòng)范圍3.加強(qiáng)雙手活動(dòng)訓(xùn)練，如提高至肩高度及加入軀干旋轉(zhuǎn)<二>日常生活的訓(xùn)練目標(biāo)1.患肢幫助握緊穩(wěn)定飯碗、毛巾、牙膏等2.雙手打開(kāi)手掌，互相涂抹潤(rùn)膚膏3.穿衣時(shí)，患肢自行穿進(jìn)衣袖4.購(gòu)物時(shí)患肢手提輕便袋5.練習(xí)抓放不同大小、重量、質(zhì)料的日常用品<三>治療活動(dòng)1.拇指及手指伸直訓(xùn)練以膠布將拇指定在伸直位置，協(xié)助拇指伸直及抓放訓(xùn)練治療師教導(dǎo)病人保持手掌張開(kāi)，才移動(dòng)手臂進(jìn)行活動(dòng)多練習(xí)抓放大型對(duì)象雙手同時(shí)將彈性膠帶撐開(kāi)

2.進(jìn)級(jí)抓放訓(xùn)練：

練習(xí)抓放不同體型、質(zhì)地、重量或阻力的對(duì)象。

▲可利用會(huì)改變重量或活動(dòng)（如搖動(dòng)幾近空的樽取潤(rùn)膚露）的對(duì)