腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)臨床應(yīng)用1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的歷史雖然營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是一些XXXX年前已經(jīng)研究過的當(dāng)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液是直腸給藥主要是乳制品動(dòng)葡萄酒和牛肉的合物。由于營(yíng)養(yǎng)制劑的限制，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在X之前并不常見二戰(zhàn)后，由于鼻胃管的出現(xiàn)，開始了上消化道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嘗試。1957年，格林斯坦等人開發(fā)了一種具有明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑用于開發(fā)宇1965年，z等人將其應(yīng)用于人體。1973，y等人報(bào)道了腹部手術(shù)后導(dǎo)管針空腸造口術(shù)的應(yīng)用1980，Hoover等人證實(shí)了術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)益處著20紀(jì)80年代對(duì)腸功能的重新認(rèn)識(shí)，特別是腸黏膜屏障移位和腸道作為應(yīng)激反應(yīng)的中樞器官等概念的確立，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在20世紀(jì)90年代受越來(lái)的關(guān)注，在論、技術(shù)和方面都取得了很進(jìn)展。2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)在20世紀(jì)60年代末首應(yīng)用于臨，臨床醫(yī)以極大的熱情接受和推廣了腸內(nèi)營(yíng)性著研究的深入其缺點(diǎn)作為應(yīng)激反應(yīng)的中樞器官等概念的建立以及對(duì)腸道免疫防御功能的認(rèn)識(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究和應(yīng)用有所增加國(guó)外腸養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床比例已從8:2變?yōu)?:8。2.1腸粘膜屏障:①機(jī)械屏障:腸上皮及其細(xì)胞與粘膜上皮表面粘液②化:主要指消化道內(nèi)的消化液，如、腸粘膜杯狀細(xì)胞分泌的粘液等。(3)生物屏障:腸道細(xì)菌和生物體形成相互依存、相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)；④免疫屏障:十二指腸相關(guān)淋巴組織主要由帕耶氏斑、粘膜固有層淋巴細(xì)胞和上皮組織淋巴細(xì)胞組成腸道通過S-IgA的體液免疫細(xì)胞毒性細(xì)胞反應(yīng)形成體內(nèi)最有效御屏障2.2提出細(xì)位的概念。細(xì)菌位是指寄生在胃中的微生物包括活的和不生物和微生物產(chǎn)物如內(nèi)毒素等過解剖學(xué)上完整的腸屏正常的無(wú)菌組織，如腸系膜結(jié)和其他器官。2.3腸內(nèi)營(yíng)腸粘膜代謝的意腸上皮細(xì)胞具有活性。正常情況下腸上皮細(xì)胞平均每3天左右更新一次因此對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)的需求相當(dāng)大。l等人在1997年的研究表明，腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自腸系膜動(dòng)脈的血液供應(yīng)70%證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中包含的組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子如谷氨酰胺和膳食纖維對(duì)腸和結(jié)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)具有重要意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的更新，提供腸上皮需的能量和營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)絨毛頂端細(xì)胞的，并刺激對(duì)腸粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用的胃腸激素的分泌Thompsn胃腸外營(yíng)養(yǎng)組大鼠的體重絨毛高度和及粘液中血胺氧化酶水平低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。正常受試者餓36小時(shí)后，腸吸收功能顯腸和胰腺生長(zhǎng)遲緩小腸粘膜刷狀緣寡糖酶活性腸膜厚度、絨毛高度隱窩深從隱窩基部到中的上皮胞數(shù)量較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組明顯減少大量數(shù)據(jù)表明腸道營(yíng)養(yǎng)是維持道結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵因素。2.4腸內(nèi)營(yíng)腸道免疫防御功的意義腸道免疫功能主要是分泌IgA胞免疫反應(yīng)道免織和細(xì)胞對(duì)原的處理和呈遞微環(huán)境免疫調(diào)子的存在以及能達(dá)特異性和非異性免疫應(yīng)答的細(xì)胞和分子是維持腸道免疫防御功能的關(guān)鍵。Fong等人的研究發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)和腸道休息使機(jī)毒素更加敏感液中的分解激素和細(xì)胞因子水平明顯高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。Alverdy發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)組大鼠膽汁中S-IgA含量明顯低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組腔內(nèi)細(xì)菌增多，細(xì)菌移位率增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8天后，膽汁中的硫代IgA僅增加2.5腸內(nèi)營(yíng)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的義在創(chuàng)傷、感染科手術(shù)等應(yīng)激條件血液的血液動(dòng)力學(xué)變導(dǎo)致腸內(nèi)灌注不足腸粘膜屏障功持腸屏障功能減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位防止系統(tǒng)性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活引起的系統(tǒng)性損傷反應(yīng)Mooe等將75例腹部手術(shù)后患者隨機(jī)分為腸外營(yíng)養(yǎng)組和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組結(jié)果顯示兩組感染并發(fā)癥的發(fā)生率分別為37%和17%。嚴(yán)重感染的發(fā)病率是XXXX年提出的新概異性和患者特異性營(yíng)養(yǎng)支持的概念相繼被提出特定營(yíng)養(yǎng)物及其營(yíng)養(yǎng)。這里有一些目幾個(gè)熱點(diǎn)的特殊營(yíng)養(yǎng)素。3.1谷氨酰胺3.1.1谷氨酰胺在人體內(nèi)的分布及意義谷氨酰人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸在細(xì)胞外液中谷氨酰胺占25%而在骨骼肌中谷氨酰胺占組織游離氨基酸庫(kù)的60%谷氨酰胺不僅是蛋白質(zhì)合成的前體也是許多代謝途徑的中間體是嘌呤嘧啶和核酸合成的前體和供者谷氨酰胺是腎臟最重要的氨生成底物因此參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作為血液中最度的氨基酸谷氨酰胺在體內(nèi)各種組織中運(yùn)輸?shù)鹱饔谩?.1.2谷氨酰胺的特殊生理功能谷氨酰胺是小膜細(xì)胞和所有快速生長(zhǎng)細(xì)胞其是免疫細(xì)能量物質(zhì)小腸以通過基膜側(cè)的血流吸收循環(huán)中25%-30%的谷氨酰胺，也可以通過腸腔直接吸收谷氨酰胺小消耗谷氨酰胺的主要場(chǎng)所淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞也能吸收和利用大量的谷氨酰胺谷氨酰胺不抗原刺激的細(xì)胞增殖和分化中核苷酸合成的重要前體也是淋巴細(xì)胞的重要能量來(lái)源噬細(xì)胞攝取谷氨酰胺用于巨噬細(xì)胞在免疫反應(yīng)過程中合成信使核糖核或在嚴(yán)重應(yīng)激條件下如嚴(yán)重創(chuàng)傷敗癥和大和其他組織(小腸、免疫系統(tǒng)、腎傷口愈合組織等)對(duì)谷氨酰胺的需求增加。使用谷氨酰胺作來(lái)源已經(jīng)大大增加盡管骨骼肌和肝臟分解并釋放出大量的胺，但血液循環(huán)中谷氨酰胺的濃度仍然。當(dāng)對(duì)谷氨酰胺的需求遠(yuǎn)大于內(nèi)源性谷氨酰胺的生產(chǎn)并且沒有外源性谷氨酰胺補(bǔ)充時(shí)這些組織結(jié)構(gòu)和功能將被破壞嚴(yán)重的骨骼肌消、腸粘膜萎縮和腸粘膜屏障功能細(xì)菌移位免疫功低傷善體內(nèi)氮平衡糾正代酸中毒增強(qiáng)免疫細(xì)腸的屏障功能，減少腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，還能有效減少缺血/再灌注損傷，促進(jìn)各種免疫活性細(xì)胞的分化調(diào)節(jié)免疫活性細(xì)胞的各種介質(zhì)細(xì)胞毒素和免疫球蛋白的分泌和相互。Jensen等人將28名重癥監(jiān)護(hù)室患者隨機(jī)分為兩組組中的谷胺含量相差6倍)受10天相同熱量和氮?dú)饬康哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)果表明富含谷氨酰胺的組蛋養(yǎng)中添加谷氨酰胺可顯著減少由腸道疾病如放射性腸損傷引起的粘膜結(jié)構(gòu)損并促進(jìn)短腸綜合殘余小腸的適應(yīng)性補(bǔ)償。3.2精氨酸3.2.1精氨酸的生理意義精氨酸是一種半必需酸。在處于嚴(yán)重壓力下的兒童和成人中自身合成的精氨酸是有限的必須從外部補(bǔ)充精氨酸在身體代謝中起著重要作用精氨酸是所有組織中蛋白質(zhì)合成的底物是唯一參與肌成的脒供體氨酸磷酸肌酸是一種高能量池它將磷酸二氫三磷酸腺苷精氨酸促進(jìn)血氨精氨酸是一氧化氮合成的唯一底免疫和血管張力的調(diào)節(jié)。3.2.2精氨酸在應(yīng)激狀態(tài)下的特殊意義當(dāng)傷口感染出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，補(bǔ)充外源性精氨酸不僅能滿足機(jī)體對(duì)精氨酸的需求而且能促進(jìn)生長(zhǎng)傷口愈合Daly了16名腹部手術(shù)患者精氨酸(25g/d)和14名患者服用甘氨酸7天結(jié)果表明氨酸的平均氮平為-2.3g/，甘氨酸組的平均氮平衡為-3.9g/，精氨酸組能較早正氮平衡。3.2.3精索酸支持機(jī)體免疫系統(tǒng)的機(jī)制①參與細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成；②它是多胺腐胺和精胺的前體這子物質(zhì)能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化；(3)促進(jìn)激素分泌，影響免疫反應(yīng)；④可轉(zhuǎn)化為瓜氨酸、鳥氨酸和一氧化氮，它們都是免疫系統(tǒng)中的有效物質(zhì)。Daly和其他研究的T淋巴細(xì)胞對(duì)促分裂原Con-A和PTH的反應(yīng)顯著增強(qiáng)，而C4細(xì)胞則顯著增加。3.2.4精氨酸對(duì)腸粘膜屏障的意義精氨酸能促粘膜滋養(yǎng)層因子和α-善t細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的并產(chǎn)生具有免疫防御作用的一氧化氮因此精氨酸能增強(qiáng)，發(fā)生Giantti內(nèi)給藥可以調(diào)節(jié)和消除細(xì)菌并提高患有腸膿毒癥和腹膜炎的存率。333脂肪酸多不飽和脂肪酸直接結(jié)合到細(xì)胞膜的磷脂成分中，因此它可以改變細(xì)胞間的相及其釋放調(diào)節(jié)物質(zhì)的能力。A可以分為-3和n-6是A的一種，而α-亞麻酸是A外性A可以被氧化為能量供應(yīng)，儲(chǔ)組織或進(jìn)一步飽和，延伸到各種長(zhǎng)鏈并入休器官衰竭相關(guān)的炎癥包括前列腺素白三烯和血小板活化因子它們是A的代謝產(chǎn)物，酸及其延長(zhǎng)和去飽和產(chǎn)生四烯酸，前兩者是細(xì)胞膜磷脂部分的組分。A被去飽和并延伸成二十碳五烯酸二十碳五烯酸效率合成另一十碳五烯酸系列(前列腺素系列-3和白三烯-5的前體。這些生物化學(xué)介質(zhì)具有抵抗或防止A產(chǎn)生二十烷酸的作用。因此，增加外源n-3PF如魚油可以更好地生酸的產(chǎn)生。此外，n-3磷酸果糖還能影響細(xì)胞膜流動(dòng)性信使傳遞和細(xì)胞膜受體功能減炎介質(zhì)的產(chǎn)生，并減少白細(xì)胞介素1腫瘤因子等因子的產(chǎn)生因此A可以促進(jìn)免疫功能，減少急性和慢性炎癥反應(yīng)。Meydani等人將2名患者隨機(jī)分為兩組。一組富含魚油(1.23吉帕+二十二碳六烯酸)，而另一組不含魚油。結(jié)果表明，對(duì)照組白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子和血漿單核細(xì)胞對(duì)輔酶a性t細(xì)胞百分降低tn-3和蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和衡的作用。3.4膳食纖維3.4.1膳食纖維和生理膳食纖維(df)是指多糖(非淀粉多糖和非常少量的木質(zhì)素的總和木質(zhì)素來(lái)源于小腸中未被消化酶水解并直接進(jìn)入大腸的植物膳食纖維可分為可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維可溶性膳食纖素和半纖維素可溶性膳食纖維可對(duì)葡萄糖的吸收降低血清膽固醇延緩胃排空等不溶性纖維可以增加糞便的重量刺激腸蠕，減少糞便的平均運(yùn)輸時(shí)間。3.4.2短鏈脂肪酸和生理功能膳食纖維更重要的生理意短鏈脂肪酸的生產(chǎn))短鏈脂肪酸是結(jié)腸中細(xì)菌多糖酶分解維的最終產(chǎn)物，主要包括乙酸、丙酸和。短鏈脂肪酸的生理功能包:①促進(jìn)鈉的吸收而增加水的吸收(2)代謝能力結(jié)腸粘膜細(xì)胞所需能量的70%由短鏈脂肪酸提供乙酸為1.3千/克(4千焦/克)，丙酸為XXXX年提供，并提出了生態(tài)微人腸道中的前生物細(xì)菌如乳桿菌菌與腸道致病菌競(jìng)爭(zhēng)終恢復(fù)正常腸群免疫微營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)膳食纖維的重因?yàn)樗梢员患纳诮Y(jié)一些細(xì)菌用作碳源以選擇性地刺激結(jié)一種或多種內(nèi)源性定居細(xì)菌的生長(zhǎng)其降解產(chǎn)物鏈脂肪酸為結(jié)腸提供能隨著抗生素抗性微生物的有益腸道原蟲的作用變得越來(lái)越重要。通過益的腸道原生動(dòng)物來(lái)降低腸道菌群的致，甚至有可能通過基因工程改造這些“好”細(xì)菌來(lái)產(chǎn)生一些生長(zhǎng)因子或特殊營(yíng)養(yǎng)物，危重患者腸道的正常狀態(tài)。3.6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合生長(zhǎng)因子的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合生長(zhǎng)因子的應(yīng)用正成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持研究的熱點(diǎn)，其中生長(zhǎng)激素是最受關(guān)注的人生長(zhǎng)激素(GH)是由垂體前葉嗜酸性粒細(xì)胞合成和分泌的191個(gè)氨基酸的肽鏈。編碼生長(zhǎng)激素的基因位于17步自1985人生長(zhǎng)激素已被成功合成并正式批準(zhǔn)用于臨床。由于其安全性和易得性其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛生長(zhǎng)激素可改善應(yīng)激狀態(tài)下外科患者在高分解代謝下對(duì)蛋白質(zhì)合成的抑制并促進(jìn)傷口愈合XXXX的研究表明食物分解產(chǎn)物能刺激腸粘膜釋放的胰腺分泌從幽門運(yùn)輸?shù)牧吭缴?，并且?dāng)離幽門超過90厘米時(shí)，它們不再對(duì)構(gòu)成刺激作用注入的食物的酸堿直接影響胰液泌中性不刺激胰液的外分泌而酸性刺激胰液的分泌增加十二指腸遠(yuǎn)端空腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遠(yuǎn)端回腸)小腸在化合物和脂肪刺激下多種外如YY胰抑制胰Boclokg隨機(jī)測(cè)量了12例保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)患予腸內(nèi)和腸外營(yíng)胰管引流體積兩組胰腺外分泌無(wú)顯著差異因此胰腺被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，空腸被認(rèn)為是最佳途徑可避免胰液在頭期胃期和十二指腸期的外分泌刺激，滿足胰腺炎治療的要求。經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有三種方法:鼻空腸置管術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)和術(shù)中空腸造口術(shù)急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。在急性重癥胰腺炎的用N可進(jìn)一步促進(jìn)腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移一些研究表明胰周感染和胰外器官細(xì)菌感染的90%以上來(lái)自腸道有學(xué)者認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能促進(jìn)腸功能的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持有助于維持腸粘膜細(xì)胞連接結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸內(nèi)天然菌群的正常生長(zhǎng)和刺激分泌性S-IgA件缺壞死和絨毛頂端細(xì)胞脫落黏膜通透性增強(qiáng)免疫屏能下降。會(huì)卡法蘭佐斯和巴爾薩扎分別給予48小時(shí)和72小時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)論是患者完全耐受不增加胰腺負(fù)擔(dān)總并發(fā)癥和敗血癥的發(fā)生率明顯優(yōu)后3-18，胃腸功能恢復(fù)，胰周炎癥消退，血尿淀粉酶恢復(fù)正常(中國(guó)相對(duì)保守)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的組成和用量。在急性重癥胰腺炎期間，由于壓力，身體處于高血糖和高脂血癥狀態(tài)因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)減少糖肪的供應(yīng)Havala發(fā)現(xiàn)81%的病人需要胰島素以使用應(yīng)該謹(jǐn)。Erstad將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方分為三類:必需或半必需配方(如短鏈)合物配方(具有一定消