腸外營養(yǎng)治療規(guī)范方案

腸外營養(yǎng)治療規(guī)范（ln）經途病需營養(yǎng)要素，包括能量物質（碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素電解質及微量元素目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（ttlarlrnP腸營的徑圍脈養(yǎng)中靜營。一應：腸療凡但或不的療。（）應癥:胃腸道能障或衰患者1不（Cn’s變；2．炎3．；4質-者5．吐>7；6．大療或骨病；7．大創(chuàng)手：持養(yǎng)好著，可能使感染并發(fā)癥增加但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥嚴重營養(yǎng)不良者需在術前進行營養(yǎng)支持7-10天預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h開始腸營養(yǎng)支持直至病能有50%的腸內營養(yǎng)或進量；8．重要臟器能不：①肝功能全肝硬化人因食量不易導營養(yǎng)不肝化或腫瘤圍手后1~2腸足50%者應給予完全或部分腸外營養(yǎng)。②性，營。③心、肺功能不全：常合并蛋白質-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺（D臨床狀況和胃腸功能可能有利于心衰?。ㄉ腥狈ψC據(jù)。D糖少g·d。的N-劑1；2；3．適應癥需要增加某種營養(yǎng)素劑量，以其藥理學特性來影響臨床結局，如：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化劑、支鏈氨基酸等。：1．者2．于5者3．需急癥手術者，術前應糾正水電解質紊亂、酸堿失衡，以補液為主，不宜腸外營養(yǎng)4．臨終或不可逆昏迷病人（注：當患者家屬有強烈要求者應考慮患者家屬的要求）：險：目前營養(yǎng)狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加而影響營養(yǎng)狀況和臨床結局的風險。住院患者營養(yǎng)風險篩(NRS-2002評估表1．患者資料姓名：：：：

：：：體重：臨：2．態(tài)態(tài) 數(shù) 若是”鉤●折者慢1瘤●瘤 2●（0） 3計3態(tài)） 數(shù) 若是”鉤●態(tài) 0●3%近1量1少~%●2個輕或BMI18.20.5或最近1個星期2少0~5%●1輕%或3輕>5或I＜18./L近1與 3少~1%計4齡齡70算1分 15果分●分3.療●＜0況： ：查S（2002）營養(yǎng)風險篩查（nutritionriskscreening，NRS2002）是歐洲腸外內營養(yǎng)學（ESPEN）推薦用住院者養(yǎng)險篩方。RS（02）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評+年齡評分（若70歲以上加1。1．NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評及其定義：（1）0分：定義—正常營養(yǎng)態(tài)（2）輕度（1分義—3失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。（3（2—2失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。（4重（3分—1體失5（3個內下降15%）或BMI＜18.5或者前一食物攝為正常需量的0%~25%。（注3項問題任一個符合就按其分值，幾項都有按照高分值為準）2．NRS（2002）對于疾病嚴重程度的評及其定義：（1分=1：慢患，發(fā)入。弱蛋質要加但可增口飲。（2）評分=2：患者疾，手臥，白要增，但PN/EN可滿足。（3）評分=3：ICU接受支患白要，PN/EN不能滿足求，但明顯減蛋白分和氮丟。3．評分結果營養(yǎng)風的關系：（1）總評分≥3分（或胸水、腹、水腫血清蛋＜35g/L）患者營良營險應用治。（2＜3≥3進入營養(yǎng)治療程序。（3）如患者計劃接受一大手術，應考慮預防性營養(yǎng)治療計劃，以避免相關風險狀態(tài)發(fā)生。4．營養(yǎng)治療計劃適應癥：重度營養(yǎng)不足（評分=3）或嚴重疾病狀態(tài)（評分=3）或中度營養(yǎng)不足+輕度營養(yǎng)不足+

輕態(tài)分2+1）或中病評分1+2）5．營養(yǎng)評估（1）病史和體格檢查（2）疾病狀態(tài)（3）功能評估（4）實驗室檢查（5）體液平衡常用評價工具（1）主觀全面評定法（ujetieloblssesmet，SGA）側重慢或經在營不，宜分度養(yǎng)足（2）微營評（Miiutitonssssmnt，MNA）適合現(xiàn)65歲上嚴營養(yǎng)足的者（3營不良用篩工（nlglMUST）主要用于蛋白質能量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查南養(yǎng)lNutrition，PN)-----養(yǎng)在、長。：1（lplNutriion，TP：全部營養(yǎng)需求均由靜脈內提供輸注，而無任何腸內營養(yǎng)攝入。TP維素)。2（SupplementaryparenteralNutrition,PN：患者接受部分經胃腸道營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供。腸外營養(yǎng)計劃注意事項腸外營養(yǎng)的成分和特殊營養(yǎng)素的攝入必須根據(jù)患者的需求和代謝能力進行周密計劃：(1)食物在胃腸道是被部分吸收的而且被吸收的某些營養(yǎng)（例如）在提。(2)患者接受靜脈提供的營養(yǎng)素的吸收不能被調控-靜脈提供的全部營養(yǎng)素必須被代謝、攝取或排泄；(3)腸外營養(yǎng)易量(overfeeding)，有害于患；(4)需要腸養(yǎng)患能因功衰受損素代別于康。（）外規(guī)化1合一統(tǒng)的點合一外營袋ln)提倡應用全合一系統(tǒng)：經中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈輸注，普通患者可選用即用型腸外營養(yǎng)袋，特殊患者可行特殊個體化配液或多瓶輸液。(1節(jié)約時間：準備、接換、注藥的操作時間；(2利用更好：營養(yǎng)素協(xié)同利用；(3降低費用：靜脈管道、注射器、連接器；(4方便輸注；(5減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，如：高血糖、電解質紊亂等，降低監(jiān)測費用。(6)脂肪替部葡糖降葡糖入過導副用險；(7)添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少對靜脈的刺激，滲透壓低時允許外周靜脈輸注；(8)因減少連接和換瓶等操作，可降低感染率。2．腸外營養(yǎng)制劑的選擇（1）能量需求：能量需求測定有助于保證能量攝入適宜防止喂養(yǎng)過度或不足熱卡測量儀提供精確的能量消耗測定，但不可能常用，可用stH)公計耗(BEE)：：E=5+8×weigt)+(5.0×height)–(6.8×age)女性：REE=6551+(9.6×weigh)+(1.8×height)–(4.7×age)總能量耗=基礎量消耗(BEE)×創(chuàng)傷及活動因素進行校正最簡單能量需求計算方法是乘以公斤體不包括體脂異常狀況)按照無應激、休息狀態(tài)男性的基礎能量消耗值(BEE為1h(4.18kkh女減5-10%、活動水平、應激程度、體重異常應作適當調整；能量目標危重患者急性應激期營養(yǎng)能量目標 2-5至2530：，適。BMI<18.5低體重，或養(yǎng)不風險BMI1.5-239重I4–29超重BMI>=28肥胖（對于病情較重的需行腸外營養(yǎng)者可短期允許性低攝入，不主張過多應用高糖；長期者可根據(jù)體重、病情計算能量需求，有條件可應用代謝車測定）（2）營養(yǎng)素①葡萄糖：為靜脈營養(yǎng)的主要底物，能量系數(shù)為4l，為2-3為5/<5為750g際每以200~300g及圍<L。：為9g：；B．；C．減輕呼吸負荷：長鏈脂肪酸的呼吸商（為0.7，但s酸；D的輸入速率應慢T

30-50%，<.1/g/hMLT<5//h建率2.5在1的%障，達50%每脂肪能達能量的20%即可滿足肌體對必需脂肪酸的日需要量中長鏈脂肪乳能劑。并。③酸為能。.濃度為3.5-15%b.含13-20，包需.一般氨基溶液均有電質注意電質入。氨基提供白質成底在用時應提供足夠的非蛋白熱卡氨基酸需要量一般為1-1.50.15-0.25g/素按劑素素B1)，用25m。微量元素制劑提供基礎需要量，特殊臨床患者須加量（如：燒傷或胃腸道瘺患者；劑量排泄改變的情況下（如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭）需做進一步調整。維生素與微量營養(yǎng)素基礎量：水溶性維生素（水樂維他+脂溶性維生素（維他利匹特（成人）VitB1：可根據(jù)缺或需求加添加0-200mg/d美1支(ZnCuS加)斯1支3：（1）適應外周靜脈耐受性；（2）<0L加限制電解質，最后混合時如滲透壓＞900mOsm/L，可加入無菌注射用水進行稀釋；（3）在無液體負荷過多的風險時每日更換短套管針，減少外周靜脈炎；（4）可以連續(xù)應用外周腸外營養(yǎng)2-3周。4．腸外營養(yǎng)液的滲透壓計算/L(估算法)氨基酸-濃×100； 葡萄糖-濃度×50電解質–毫克當量數(shù)mllequvalet）/L（1）N×2（2）K×2（3）Mg×1（4）Ca×1.4例如：氨基酸7% 7×100=700mOsm葡萄糖7.5% 7.550=375mOsm鈉 35mEq 35×2=70mOsm鉀 20mEq 202=40mOsm鎂 8mEq 8×1=8mOsm鈣 5mEq 5.4=7msm總計 1200msm5．腸外營支持并發(fā)癥：（1）機械性發(fā)癥中心脈置導致腫、胸（2）感染性發(fā)癥導管染，毒癥腸功障礙（3）代謝性發(fā)癥代謝骨病、（4）肝臟和道系并發(fā)：膽淤積肝炎膽汁囊炎膽囊結等6．腸外營支持管理監(jiān)測：（1）中心靜插管監(jiān)測：①對導管有關的感染的監(jiān)測：當拔除中心靜脈置管時，常規(guī)行導管周圍皮膚及導管尖端細菌培養(yǎng)。②輸液系統(tǒng)的監(jiān)護：除塵濾器、泵及各個連接點。③體液平衡等監(jiān)測：每周進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖及血脂監(jiān)測。必要時行氮平衡監(jiān)測。④必要時腹部肝膽超聲檢測。7．腸外營養(yǎng)的效果及存在問題：腸外營養(yǎng)是現(xiàn)代外科發(fā)展的重要成就廣泛應用于臨床各科室一般營養(yǎng)不良患者獲得良好的治療效果30多年挽救無數(shù)危重、應激腸功能衰竭患者。但長期腸外營養(yǎng)仍存在一定問題及并發(fā)癥：（1）腸粘膜免疫抑制；腸道微生態(tài)紊亂，細菌移位易感染；（2）腸粘膜萎縮，不利于腸粘膜屏障保/腸功能恢復；（3）肝功能損害，代謝性骨??；（4）費用較高。8.腸外營養(yǎng)注意事項：（1）注意避免鹽和水過高或過低；（2）避免高血糖，目標血糖控制8.0-10.0mmol/L；（3）一般配方的能量供應為20-25ca/（g·d據(jù)；（4的30-40%；（5）氮攝入量0.13-0.2g/（g·d；（6。9．PN劑本建：根據(jù)切監(jiān)情調控-反化(1)外周靜脈制劑(PPN)滲透壓應低以適應外周靜脈的耐受（最高滲透壓不超過0L，。(2)中心靜脈置管的標準制劑（CentralPN，CPN）微。（1300-1800mOsm/L）制劑，需通過中心靜脈輸注，可選用即用型的雙腔袋或三腔袋。(3)處于中激者白攝輕增其解需也變。(4)(5)腎度。。(6)肝錳。(7)心衰：由于水和鈉超負荷，應限制水和鈉入量。(8)嚴充。(9)呼吸功能衰竭：減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑。(10)糖尿?。盒枰鶕?jù)病情使用胰島素制劑，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加。(11)嚴重高脂血癥：應嚴格限制脂肪乳使用量，并根據(jù)病情加以適當調整。(12)期N、。者)消化道梗阻及手術后瘺：對蛋白質、水與電解質需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關，應根據(jù)情況調整。10．腸外營養(yǎng)系統(tǒng)加特殊營養(yǎng)基質-谷氨酰胺和ω-3脂肪酸（1）不建議在標準腸外營養(yǎng)混合制劑中添加；（2）如添加特殊營養(yǎng)基質，必須要減少某些宏量營養(yǎng)素，以便維持蛋白質、碳水化合物及脂肪三大產熱營養(yǎng)素的適當劑量與平衡。表1每日部分不同腸外營養(yǎng)液及營養(yǎng)制劑組成特點外周靜脈 中心靜脈或標準制重度營養(yǎng)不良 備注劑（重度應激）（無應激）氮量(g) 8-12 8-12 6-8葡萄糖(g) 150-200 200-250 150-250脂肪(g) 50-70能 量900-1300

50-701300-1700

50-701100-1700)a(mmol80 100 50-70)K(mmol) 50 60-80 80-100Ca(mol) 5 5 6Mg(mm 8 8 10-16ol)P(mmol)