基本公共衛(wèi)生服務部分表格填寫式樣

基本公共衛(wèi)生服務部分表格填寫式樣姓名：張某某編號□□□-□□□□□身份證號工作單位本人電話132XXXXXXXX聯(lián)系人姓名李某某聯(lián)系人無文化程度婚姻狀況支付方式遺傳病史殘疾情況生活環(huán)境*1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤2/□/□/□/□/□/□/□確診時間2012年3月/確診時間2013年6月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月父親/□/□/□/□/□母親/□/□/□/□/□兄弟姐妹/□/□/□/□/□子女/□/□/□/□/□6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/□/□/□/□/□廚房排風設施燃料類型飲水廁所廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)（4）輸血填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請12.生活環(huán)境：農村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項。癥癥狀般狀況飲酒情況姓名：張某某編號□□□-□□□□□體檢日期責任醫(yī)生檢查項目孫維霞體溫℃XX次/分鐘XXcm脈率體重體質指數(shù)/□/□/□/□/□/□/□/□/□m2老年人健康狀態(tài)自我評估*老年人健康狀態(tài)自我評估*老年人生活自理能力自我評估*老年人認知功能*老年人情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習慣老年人生活自理能力自我評估*老年人認知功能*老年人情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習慣3中度依賴（9～18分)4不能自理(≥19分）2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分每次鍛煉時間30分鐘堅持鍛煉時間2年鍛煉方式跑步1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/□/□開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒頻率是否戒酒開始飲酒年齡20歲近一年內是否曾醉酒1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他//□/□毒物種類粉塵防護措施1無2有□□□職業(yè)病危害因素接觸史放射物質防護措施1□□□職業(yè)病危害因素接觸史臟器功能查體輔助檢查視力運動功能眼底*肺心臟腹部下肢水腫足背動脈搏動肛門指診*乳腺*婦科*婦科*其他*血常規(guī)*尿常規(guī)*空腹血糖*左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作桶狀胸：1否2是心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊移動性濁音：1無2有1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失有就寫，沒有就空著/□/□/□□□□□□尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血 mmol/L或mg/dL辨識*現(xiàn)存主要健康問題心電圖*尿微量白蛋白*大便潛血*糖化血紅蛋白*表面抗原*肝功能*腎功能*血脂*胸部X線片*B超*宮頸涂片*其他*平和質氣虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特秉質腦血管疾病心臟疾病血管疾病神經系統(tǒng)疾病 mg/dL%□□□血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L結合膽紅素μmol/L血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L□□□總膽固醇mmol/L□□□血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)6其他1/□/□/□/□6其他1/□/□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他1/□/□/□/□4/□/□1/□/□輔助檢查要與所附化驗單檢查數(shù)據一致，注意化驗單檢查日期必須與體檢表體檢日期一致！健康指導健康指導接種史健康評價其他系統(tǒng)疾病住院史其他系統(tǒng)疾病住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號糖尿病加重淄川區(qū)醫(yī)院可空著住院治療情況住院治療情況建/撤床日期/建/撤床日期//病床史次1用藥時間年服藥依從性1片2主要用藥情況3456名稱接種日期接種機構規(guī)劃預防23實際填寫時，異常的也不要用紅色特別注明，全部用黑色碳素筆即可！危險因素控制：2/7/□/□/□/□1納入慢性病患者健康管理1/2/□/□6建議接種疫苗7其他低鹽膳食控制高血壓，糖尿病飲1、已經是高血壓的填寫：低鹽膳食控制高血壓（其他人群填寫：低鹽膳食防控高血壓）3、重性精神?。核幬锟刂?，心理疏導，低鹽膳食防控高血壓。4、健康人群：低鹽膳食防控高血壓?；颊叩鹊哪甓冉】禉z查2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的要求執(zhí)行。體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他具體鍛煉方式。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可者視線之外判斷被檢查者聽力狀況。如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾眼底：如果有異常，具體描述異常結果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式如有異常情況請具體描述。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記此表請如實此表請如實填寫，結論要符合事實檢表一致！尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。量結果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定標準》進行測評。份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要12．非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。程度等級評分將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動能獨立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫助能完成部分梳洗活動可自理輕度依賴獨立完成—不能自理完全需要幫助等；洗澡需評分襪子、鞋子等活動評分便等活動及自控評分內行走、上下樓梯、戶外活動評分0獨立完成0不需協(xié)助，可自控0獨立完成所有活動01—0但基本上能如廁或使用便具1借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓137需要協(xié)助，在完全需要幫適當?shù)臅r間內助完成部分穿衣35經常失禁，在很多提示和協(xié)完全需要幫助下尚能如廁助或使用便具5借助較大的外力才能完成站活動完全需立、行走，不能上下樓梯姓名：加一次隨訪。張某某編號□□□-□□□□□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□1/□/□/□/□/□/□/□：（//體////輔助檢查*用法用量用法用量用法用量其他藥物下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名輕√/中/重／輕√/中/重XXXXXXXXX每1次//1良好2一般3差□1良好2一般3差□1無2有□3不良反應4并發(fā)癥□//□1無2有□□//□1無2有□□?。。?．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。姓名：編號□□□-□□□□□體質指數(shù)心理調整遵醫(yī)行為用法用量用法用量□/□/□/□/□/□/□/□//mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無2有□□/□/□/□/□/□/□/□//1未觸及2觸及□/mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無2有□□/□/□/□/□/□/□/□///mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無2有□□/□/□/□/□/□/□/□//1未觸及2觸及□/mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無2有□1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健2．體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。7．低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。8．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。9．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。重性精神疾病患者個人信息補充表編號□□□-□□□□□監(jiān)護人姓名與患者關系監(jiān)護人住址寨里鎮(zhèn)XX村監(jiān)護人電話132XXXXXXXX轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話張XX134XXXXXXXX知情同意初次發(fā)病時間既往主要癥狀住院住院療情況最近一次治療效果患病對家庭社會的影響關鎖情況經濟狀況?？漆t(yī)生的意見00簽字：李XX5/10/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次診斷XXXXX確診醫(yī)院XXXXXX確診日期1．對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時變更。3．監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電4．初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。5．既往主要癥狀：根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過6．既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時7．目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日8．患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9．關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。11．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機構提供的精神?？漆t(yī)重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□年月日年月日危險性危險性不要超過三級，危險性不要超過三級，□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□□□□□□□□□飲食情況個人生活料理個人生活料理生產勞動及工作