民用航空維修中的人為因素-維修管理人員人素培訓(xùn)

民用航空維修中的人為因素組織問題不安全的監(jiān)督前提

不安全行為模塊41人為因素“我們在談到飛行事故中遇難的飛行員時，應(yīng)記住這樣一個事實。他們對自己做出的判斷有充足的信心，以致于他們能將自己的性命和機上乘客的生命作為賭注。但如果他們的判斷是錯誤的，這將是一個悲劇。今天我們在座的許多人都曾有時機影響飛行員的判斷，只是我們并沒有真正這樣做。〞模塊42人為因素

民用航空維修中的人為因素介紹以下三局部內(nèi)容：－人為因素根本概念－人為因素根本理論－人為因素在航空維修中應(yīng)用模塊43人為因素第一章人為因素根本概念.第一節(jié)背景人類在5000年前開始制造工具，提高工效率，這是人類工程學(xué)的早期應(yīng)用。人為因素成為一門現(xiàn)代學(xué)科僅有一百年的歷史。模塊44人為因素航空事故原因020％40％60%90%

機械原因1903至今人的因素10％30％50％70%80%100%年模塊45人為因素

1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的錯誤〞造成的。35年后國際航空運輸協(xié)會證實了這一數(shù)據(jù)的正確性。背景模塊46人為因素背景國際民航組織在以下指導(dǎo)文件中增加了人為因素要求：—附件1?人員執(zhí)照的頒發(fā)?〔1989年〕要求應(yīng)具有“與航空器維修執(zhí)照持有人職責有關(guān)的人為表現(xiàn)和限制〞的知識。模塊47人為因素背景—附件6?航空器的運行?〔1995年〕“運營人維修方案的設(shè)計與應(yīng)用必須遵循人為因素原理〞?！熬S修機構(gòu)編寫的維修方案必須包括人為表現(xiàn)〔包括與其他維修人員及飛行機組的配合〕有關(guān)的知識與技能訓(xùn)練〞。模塊48人為因素背景—附件13?航空器事故和事故征候調(diào)查?1994建議建立自愿性事故征候報告系統(tǒng)-便于收集強制性事故征候報告系統(tǒng)可能收集不到的資料-自愿性報告系統(tǒng)須是非懲罰性的并應(yīng)對資料來源提供保護注：非懲罰性的環(huán)境是自愿性報告系統(tǒng)的關(guān)鍵鼓勵各國通過在必要時調(diào)整其適用的法律、規(guī)章和政策，以方便和提倡自愿報告那些可能有害航空平安的事件模塊49人為因素背景在CCAR—145?民用航空器維修單位合格審定規(guī)定?中要求相關(guān)維修人員要經(jīng)過“……維修人為因素知識的培訓(xùn)〞；“充分考慮維修人為因素對維修工作的影響，防止對維修人員提出正常能力范圍以外的要求。〞模塊410人為因素背景從1992年開始，適航系統(tǒng)對航空器維修中的人為過失事件進行統(tǒng)計和研究民航總局將人為因素研究列為重要科研工程2000年4月3日，民航總局頒發(fā)了“關(guān)于開展人為因素研究的通知〞模塊411人為因素課題辦公室航空公司飛行部門航空公司和獨立維修部門航空器維修空管部門空中交通管制民航總局人為因素研究領(lǐng)導(dǎo)小組人為因素課題研究組織機構(gòu)圖機組資源管理模塊412人為因素第二節(jié)人為因素的含義人為因素英文是HumanFactors在我國翻譯成中文時有兩種表述方法：——人為因素；——人的因素。模塊413人為因素人為因素的含義一、人為因素的定義通常指與人有關(guān)的任何因素。一些國家認為人機工程學(xué)就是人為因素，兩者可互換使用。有些國家將人機工程學(xué)嚴格用于人－機系統(tǒng)設(shè)計問題的研究。模塊414人為因素人為因素的含義愛德華茲教授提出“人為因素是通過系統(tǒng)應(yīng)用人的科學(xué)，在系統(tǒng)工程框架中優(yōu)化人與其活動的關(guān)系〞。模塊415人為因素美國最近研制的綜合人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的解釋。航空醫(yī)學(xué)問題人類工程學(xué)機組資源管理飛行員

差錯組織因素模塊416人為因素人為因素的含義國際民航組織給出的定義是：人為因素是有關(guān)人的科學(xué)：關(guān)于工作和生活環(huán)境中的人，人與設(shè)備、程序及周圍環(huán)境之間的關(guān)系，人與其他人的關(guān)系；人的因素涉及航空系統(tǒng)中人的所有特征；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過系統(tǒng)地應(yīng)用人的科學(xué)，優(yōu)化人的表現(xiàn)。其兩個相互關(guān)聯(lián)的目標是平安和效率。模塊417人為因素人為因素的含義人為因素含義的根本要點—人的科學(xué)是研究人的機體和本性，人的機能和限制以及人在單獨工作、與團隊一起工作時的行為；—人為因素研究內(nèi)容包括生命件與硬件、生命件與軟件、生命件與環(huán)境、生命件與生命件〔含班組、團隊、組織〕之間的關(guān)系界面；模塊418人為因素人為因素的含義—人是民用航空系統(tǒng)中的核心，是最關(guān)鍵的要素其他要素必須與人的特征相匹配；—利用系統(tǒng)工程的觀點、方法，對系統(tǒng)中存在的平安隱患進行定性、定量的分析和評估，有針對性地采取措施，優(yōu)化人與系統(tǒng)的界面，預(yù)防事故發(fā)生；—民用航空系統(tǒng)中，研究和應(yīng)用人為因素的主要目的是保障平安和提高效率。模塊419人為因素人為因素的含義二、人為因素的學(xué)科性質(zhì)—多學(xué)科性—有很強的實踐性

模塊420人為因素人為因素的含義三、人為因素根本要素及其相互關(guān)系—人為因素概念模型—人的特征模塊421人為因素人為因素的含義〔一〕人為因素概念模型SHEL模型(該名稱是由元素－軟件Software、硬件Hardware、環(huán)境Environment和生命件Liveware的字頭組成)?！猄HEL模型是人為因素概念模型—采用簡化方法來認識復(fù)雜系統(tǒng)模塊422人為因素人為因素的含義模塊423人為因素人為因素的含義要點：—人為因素不是單獨的研究生命件、硬件、軟件和環(huán)境，而是研究生命件與軟件、生命件與硬件、生命件與環(huán)境和生命件與生命件之間的界面。界面間不匹配就可能成為人為過失的根源?！布c軟件、硬件與環(huán)境之間的界面，不屬于人為因素研究的范疇。模塊424人為因素人為因素的含義—生命件與其它要素的界面不是簡單平直的—模型的中心是人，他是系統(tǒng)最關(guān)鍵、最靈活的元素?！说谋憩F(xiàn)受多方面影響和限制。模塊425人為因素人為因素的含義〔二〕人的重要特征—人體尺寸和形狀—人體需求—輸入特性—信息處理〔大腦〕—輸出特性—環(huán)境耐受力模塊426人為因素第三節(jié)人為因素的目的基于以下兩個方面，兩者互相影響：系統(tǒng)有效性—平安—效率運行人員狀態(tài)良好模塊427人為因素人為因素的目的一、系統(tǒng)有效性〔一〕平安1959年，運輸類航空事故是每百萬次起落就有30次涉及人員死亡事故?，F(xiàn)在，全世界噴氣類航空器數(shù)量是過去的6倍，起落次數(shù)是過去的8倍，而事故率卻降低至每百萬次起落只有3次。航空平安水平到達了公眾可接受的水平。模塊428人為因素人為因素的目的1.航空維修是飛行事故值得關(guān)注的原因(1)航空器維修排在第二位一家大型航空器制造廠對世界范圍發(fā)生的220起飛行事故統(tǒng)計：—飛行機組未遵守程序70起—維修過失34起—設(shè)計缺陷33起模塊429人為因素人為因素的目的導(dǎo)致大型航空器事故、不幸事件所占比例—維修和檢查過失原因?qū)е麓笮秃娇掌魇鹿收?2%；—維修和檢查過失原因?qū)е麓笮秃娇掌魃喜恍沂录?5%。模塊430人為因素人為因素的目的主要航空維修原因?qū)е碌娘w行事故案例—1979年，美利堅航空公司在芝加哥發(fā)生的DC－10由于發(fā)動機更換程序〔程序未經(jīng)批準〕不當造成的飛行事故?！?985年，日本航空公司一架波音747飛機后壓力隔框由于修理不當導(dǎo)致的空難。

模塊431人為因素人為因素的目的—1988年1月，我國原西南航空公司一架依爾18飛機由于4發(fā)右起動發(fā)電機電樞繞組對地短路，導(dǎo)致發(fā)動機失火，飛機墜毀?！?988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飛機由于維修不合理〔隱患〕使得結(jié)構(gòu)腐蝕未被檢測出來。導(dǎo)致飛行中上機身結(jié)構(gòu)損壞。模塊432人為因素模塊433人為因素人為因素的目的—1994年6月，我國原西北航空公司一架圖154飛機，由于維修人員在更換AБCY安裝架時將щ7、щ8插頭互相插錯，導(dǎo)致飛行事故。模塊434人為因素人為因素的目的〔2〕與維修有關(guān)的飛行事故呈上升趨勢根據(jù)一家飛機制造廠統(tǒng)計—由于機組原因下降了3.3％；—空管原因下降了1.2％；—航空器維修有關(guān)的事故由原來的3.4％上升至6％。

模塊435人為因素事故數(shù)目主要因素合計最近十年機組飛機維修和檢查天氣機場/ATC其它3495016232018105159758已查明原因事故總計476145說明：

說明：

535610703.84.24.873.310.53.401020304050607080已查明原因大事故所占百分比-1959年－1997年1988年－1997年模塊436人為因素人為因素的目的我國運輸飛行事故中維修所占的比例情況如下：1949－1998年為7.9%；1989－1998年為16.7%。上述資料說明：如果我們不能從這些事故中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，采取有效對策，與維修相關(guān)的平安問題將會持續(xù)發(fā)生。模塊437人為因素人為因素的目的百分比〔％〕中國民航運輸飛行事故統(tǒng)計模塊438人為因素人為因素的目的2.航空平安令人憂慮的原因令人困惑不解的是在解決人為因素問題時憑直覺采取敷衍的態(tài)度，等到出事才去找措施。模塊439人為因素圖1.5預(yù)計的運輸量增長和事故率來自飛行平安基金會到2021年每年事故達52次，每周1次1955196019651970197519801985199019952000200520102015年05101520253035離場(百萬)次數(shù)010203040506070事故事故運輸量的增長事故率1231根據(jù)當前的事故率2根據(jù)工業(yè)界的估計3根據(jù)當前的事故率商業(yè)噴氣航空器數(shù)量、事故率以及運輸量的增長-過去,現(xiàn)在和未來模塊440人為因素人為因素的目的飛行平安基金會預(yù)測，世界航空運輸量在未來10-15年中可望成倍增長。到2021年，保持現(xiàn)在的事故率不變，年事故將到達52次，這種狀況對于公眾無疑是難以接受的。模塊441人為因素組織問題不安全的監(jiān)督前提

不安全行為我們應(yīng)該從何處入手解決平安問題?運行環(huán)境模塊442人為因素人為因素的目的3.航空界面對挑戰(zhàn)的抉擇—采取措施，進一步降低事故率；—事故預(yù)防措施必須將重點放在事故的主要原因―人為因素上。模塊443人為因素人為因素的目的(二)效率1.應(yīng)用人為因素知識對效率的影響—系統(tǒng)壽命周期支出的80％環(huán)境中，有50％的支出花在人身上。—在軟件運行的系統(tǒng)中，人的界面需求占軟件開發(fā)費用的50％?！覈娇展究偙惧X中維修本錢占15％左右。模塊444人為因素人為因素的目的—根據(jù)一家飛機制造廠調(diào)查，全世界有50％發(fā)動機工作不正常是因為維修不良造成的。這種維修不良將給航空公司造成很大經(jīng)濟損失：-每次空中停車損失50萬美元；-每延誤1小時損失1萬美元；-每次取消損失5萬美元。模塊445人為因素人為因素的目的2.提高效率的方法和途徑

—有動機的人工作效率高于沒有動機的人；—廠房、車間、駕駛艙顯示器、控制器合布局；—經(jīng)過充分訓(xùn)練和受到監(jiān)督的運行人員更能提高工作效率；—標準運行程序提供最有效的運行方法；—發(fā)揮團隊互作用，更能提高效率。模塊446人為因素人為因素的目的二、運行人員良好狀態(tài)〔一〕影響運行人員良好狀態(tài)三個主要因素—疲勞；—生物鐘紊亂；—缺少睡眠與睡眠紊亂。模塊447人為因素人為因素的目的1.疲勞人感覺能量缺乏、疲倦，發(fā)生過失事故概率增加。疲勞分為：—短期疲勞；—長期疲勞。模塊448人為因素人為因素的目的疲勞的影響—導(dǎo)致過失、事故的重要因素〔世界上發(fā)生的災(zāi)難事故〕；—效率；—人的表現(xiàn)降級。模塊449人為因素人為因素的目的疲勞的誘發(fā)因素

—工作強度；

—環(huán)境因素；

—工作節(jié)奏；

—睡眠；

—身體素質(zhì)。模塊450人為因素人為因素的目的疲勞的預(yù)防

—維修單位制定相關(guān)政策

-工作時間限制和工作量

-改善工作環(huán)境

-合理排班

—保證充足睡眠

—提高身體素質(zhì)模塊451人為因素人為因素的目的2.生物節(jié)律紊亂人體節(jié)律是一天或24小時規(guī)律。生物節(jié)律影響因素：—光亮與黑暗；—飲食；—變換排班方案；—體力活動；—社會活動。模塊452人為因素人為因素的目的生物節(jié)律紊亂的征兆

—睡眠紊亂、干擾進食、放棄習慣；

—厭倦、焦慮、易怒和精神沮喪；

—反映遲鈍、決策時間長；

—記憶力降低；

—計算錯誤；

—接受更低工作表現(xiàn)標準。模塊453人為因素人為因素的目的克服生物節(jié)律紊亂的措施：

—合理排班；

—提高自控能力，合理安排作息時間；模塊454人為因素人為因素的目的3.睡眠睡眠是人類一種主要晝夜生物節(jié)律現(xiàn)象。缺少睡眠和睡眠紊亂的危害：—降低警覺性；—影響人的注意力；—與平安具有顯著相關(guān)性。模塊455人為因素人為因素的目的解決睡眠紊亂和缺少睡眠的方法：—合理排班；—理解就餐時間的重要性；—優(yōu)化睡眠環(huán)境；—認識酒精、藥物的負面影響；—學(xué)會休息技巧。模塊456人為因素

4.健康與表現(xiàn)—身體健康狀態(tài)的改進可減少緊張和焦慮并增強信心；—保持情緒良好從而增強動機，提高對疲勞的忍耐力。人為因素的目的模塊457人為因素人為因素的目的影響身體健康的因素〔預(yù)防優(yōu)于病后治療〕—飲食；—鍛煉；—壓力；—煙、酒或藥物的使用。模塊458人為因素人為因素的目的其他工作場所的危害—有毒物質(zhì)；—射線；—高溫、高壓氣體和液體；—粉塵；—高空作業(yè)等。模塊459人為因素人為因素的目的工作場所的平安防護—平安知識培訓(xùn)；—改善維修環(huán)境；—制定并落實平安防護政策；—加強個人平安防護。模塊460人為因素第四節(jié)維修過失及其預(yù)防一、人為過失的定義當人的行為與客觀定義的標準行為發(fā)生偏差時，稱之為過失。人的過失一般包含以下幾種情況：—未執(zhí)行分配的職能；—錯誤地執(zhí)行職能；—執(zhí)行了未賦予的職能；—按錯誤的程序或錯誤的時間執(zhí)行職能；—執(zhí)行職能不全面。模塊461人為因素維修過失及其預(yù)防犯錯誤〔過失〕是人的天性—盡管每個人都不愿意出過失，然而我們不得不接受這樣一個觀點，即過失是由人的本性所決定的。這就意味著要指望一個人〔不管他是誰〕從不犯錯誤是絕對不可能的?！^失是我們大腦優(yōu)越性能所付出的必然代價。

模塊462人為因素維修過失及其預(yù)防二、對人為過失認識的改變〔一〕成認過失是不可防止的這是邁向理性的第一步，開始摒棄民用航空“禁止〞人為過失的觀念，不再試圖徹底消滅所有過失。

模塊463人為因素維修過失及其預(yù)防〔二〕如何區(qū)別過失本身和它的影響在傳統(tǒng)的過失事故調(diào)查中，通常將一線操作者的失誤作為主要原因。按照J.Reason理論，導(dǎo)致操作者發(fā)生過失，通常有其前提條件，事故根源可追溯到系統(tǒng)監(jiān)督管理缺陷和組織因素。模塊464人為因素維修過失及其預(yù)防〔三〕開始以科學(xué)的方式理解過失盡可能消除人的感情因素和法律、道義上的“譴責〞和“責任〞。我們必須改變將人為過失看成是一種純粹失敗的思維方式。過失對于增進人的可靠性是至關(guān)重要的。例如客艙材料阻燃、16g座椅。從別人的錯誤中學(xué)習，來保持或增進平安。模塊465人為因素維修過失及其預(yù)防三、人為過失的本質(zhì)—具有很大個體差異—過失的起源和周期根本不同—過失后果不同模塊466人為因素維修過失及其預(yù)防四、如何尋找人為過失的原因—模型界面中的過失—人的自身因素〔國際民航組織列出三種檢查單〕模塊467人為因素維修過失及其預(yù)防五、墨菲定律1942年,美國航空工程師墨菲(MURPHY)提出一條著名定律,說明人們做某件事情,如果存在一種錯誤做法,遲早會有人按照這種做法去做。在n重貝努里試驗中，當試驗次數(shù)n趨向無窮大時，事件A一次也不發(fā)生的概率趨于零；事件A至少發(fā)生一次的概率為1。模塊468人為因素維修過失及其預(yù)防六、海因法那么〔事故金山〕學(xué)者海因利希統(tǒng)計了美國50萬件事故之后，得出一個規(guī)律，即：重傷亡、輕傷、無傷亡事故的比例分別為1：29：300。

模塊469人為因素“過失冰山〞事故

140

報告的重要事件未報告的事件運行重要事件〔空中停車、中止起飛、設(shè)備損害、航班取消、飛機返航、人員受傷〕等600模塊470人為因素維修過失及其預(yù)防七、民用航空器維修過失類型和特征

〔一〕維修中人為過失的兩種根本形式—實施維修過程中由于人的過失導(dǎo)致航空器偏差；—未檢測出航空器上已存在的故障缺陷。

模塊471人為因素維修過失及其預(yù)防〔二〕航空器維修中人為過失的特征—具有‘潛在性’；—人的過失通常是通過飛機系統(tǒng)工作不正常反映出來。

模塊472人為因素維修過失及其預(yù)防八、控制人為過失維修過失是可以控制的，方法有下述三種：—減少過失—捕獲過失—包容過失〔容錯〕

模塊473人為因素維修過失及其預(yù)防〔一〕減少過失減少過失策略旨在直接介入過失源本身。減少過失策略是查找并糾正下述界面缺陷：—生命件與硬件；—生命件與軟件；—生命件與環(huán)境；—生命件與生命件。模塊474人為因素維修過失及其預(yù)防〔二〕捕獲過失捕獲過失是指過失已經(jīng)發(fā)生。它試圖在航空器離場前發(fā)現(xiàn)過失。捕獲過失策略的例子包括：任務(wù)中的交叉檢查、檢驗,復(fù)查以及事后驗證功能與操作測試。

模塊475人為因素維修過失及其預(yù)防〔三〕包容過失〔容錯〕容錯是指系統(tǒng)有能力接受過失而不會產(chǎn)生災(zāi)難性〔或十分嚴重〕后果。容錯不僅指航空器設(shè)計還包括維修系統(tǒng)的設(shè)計。模塊476人為因素

第二章根本理論

使航空界的每一個人，特別是管理者和決策者了解，當今世界有關(guān)人為因素新的理念；組織和管理者在航空平安上采取行動或不采取行動可能造成的影響。模塊477人為因素根本理論

主要內(nèi)容包括：—航空平安管理開展進程—管理和組織—組織的要素及其對平安的影響—管理人員對平安的影響模塊478人為因素

社會技術(shù)系統(tǒng)

航空器〔硬件〕

操作者〔個人〕組織〔系統(tǒng)〕〔大規(guī)模高技術(shù)〕航空平安管理開展進程第一節(jié)航空平安管理開展的三個階段根本理論模塊479人為因素

一、改進航空器〔技術(shù)改進〕—在航空開展初期，由航空器原因?qū)е碌氖鹿收颊麄€航空事故的3/4。—采取工程方法和操作方法解決危險情況。—到90年代降低至20％。航空平安管理開展的三個階段

模塊480人為因素機械缺陷-災(zāi)難性事故不常發(fā)生-由干預(yù)大綱有效，當缺陷發(fā)生時,其后果通常不是很嚴重或者危害不大.基于數(shù)據(jù)的研究事故調(diào)查-高度復(fù)雜的技術(shù)和程序-信息是客觀的可量化的-有效確定缺陷發(fā)生的原因數(shù)據(jù)庫分析-明確的傳統(tǒng)分析方法容易執(zhí)行.-頻率分析有助于識別具有共性的機械和工程安全問題.事故減輕預(yù)防有效的

干預(yù)和預(yù)防大綱-圍繞傳統(tǒng)類型設(shè)計-合理定義變量并具因果關(guān)聯(lián)-組織機構(gòu)能方便地訪問和使用

事故數(shù)據(jù)庫反饋研究發(fā)起人-國家,制造廠家、航空公司研究項目是根據(jù)需要提出因此基于數(shù)據(jù)的干預(yù)是非常有效的.模塊481人為因素

二、從個人方面解決航空平安問題—提高個人操作能力；—通過先進技術(shù)減少人的過失。航空平安管理開展的三個階段模塊482人為因素組織因素不平安的監(jiān)督前提

不平安行為飛機為何墜毀？模塊483人為因素航空平安管理開展的三個階段如果只是簡單的將事故歸于運行人員的過失就如同告訴病人他們“生病〞了一樣。平安專業(yè)人員仍保持現(xiàn)狀，憑興趣、時尚開展研究，導(dǎo)致干預(yù)〔預(yù)防〕措施過于追求事故原因邊緣問題，而對減少總體事故率幾乎沒有作用。從近二十年統(tǒng)計說明，事故率并沒有明顯減少。

模塊484人為因素定期航空承運人事故（1959-1997）來源:波音公司010203040501960197019801990___----美國和加拿大的營運人世界其它營運人模塊485人為因素反饋人為差錯

-差錯發(fā)生頻繁并且是事故的主要原因.-有效預(yù)防這些差錯后果的安全大綱幾乎沒有.研究發(fā)起人-國家,制造廠和航空公司.-研究大綱主要基于興趣和直覺..基于興趣的研究減輕預(yù)防無效

的干預(yù)和預(yù)防大綱事故調(diào)查-復(fù)雜程度更高的技術(shù)程序-信息是定性的說明性的-關(guān)注發(fā)生“什么”而不是“為何”發(fā)生事故數(shù)據(jù)庫-沒有圍繞任何特殊人為差錯框架進行設(shè)計-變量的定義通常不合理-組織機構(gòu)難以理解事故數(shù)據(jù)庫分析-傳統(tǒng)人為因素分析變量數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)定義不合理-幾乎沒有進行確認潛在人為因素安全問題的分析.模塊486人為因素航空平安管理開展的三個階段三、從個人到組織的轉(zhuǎn)移社會技術(shù)系統(tǒng)確實立1.運行人員不是孤立工作的。2.組織機構(gòu)的要素人和技術(shù)相互作用，單從技術(shù)方面或只從行為科學(xué)方面尋找平安缺陷或事故發(fā)生的原因，其范圍太窄，具有局限性。模塊487人為因素3.關(guān)鍵在于集中解決決策層問題由于技術(shù)的不斷進步，主要設(shè)備故障或操作人員過失很少成為系統(tǒng)平安防線崩潰的根本原因。相反，它很可能是決策者、規(guī)章管理人員和在時間和空間上遠離事件的其他人員孕育的。平安防線崩潰主要是由于管理階層的人決策失誤造成的。

航空平安管理開展的三個階段

模塊488人為因素一、平安管理理論和方法的開展1.系統(tǒng)平安理論的提出1965年，美國南加里福尼亞大學(xué)就發(fā)表了?先進平安管理和系統(tǒng)平安因素?，論述了事故預(yù)防中的管理因素。

第二節(jié)組織和管理模塊489人為因素

組織和管理2.SHEL模型—SHEL模型有助于人們對人為因素概念的理解；—SHEL模型有助于數(shù)據(jù)收集任務(wù)的完成。3.REASON模型1990年JamesReason通過對世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出一種引人關(guān)注的人的差錯起源〔原因〕分析方法，即“瑞士奶酪〞人為過失模型。模塊490人為因素潛在缺陷潛在缺陷潛在缺陷防線被突破或缺少防線組織因素輸入不平安的監(jiān)督不平安行為的前提不平安行為事故與損傷撞山顯性過失Reason將系統(tǒng)缺陷分為四級，每一級影響下一級。模塊491人為因素二、人為因素準那么1.系統(tǒng)平安的方法—不是孤立地看問題；—有助于確認事故的潛在原因；—便于理解系統(tǒng)要素之間如何相互作用影響平安；—將注意力放在系統(tǒng)中可管理的要素上；—提高整個系統(tǒng)的平安標準和整體裕度。

組織和管理模塊492人為因素2.過失是不可防止的—人是會出過失的；—努力方向是減少過失。

組織和管理

模塊493人為因素3.理性地看待運行人員的表現(xiàn)—譴責運行人員的過失如同譴責航空器出現(xiàn)的機械故障一樣；—運行人員的過失是系統(tǒng)隱患的表征。

組織和管理模塊494人為因素4.事故是由互相關(guān)聯(lián)的多重因素造成的根據(jù)1982年—1991年解體事故統(tǒng)計：平均每個事故有4.39個原因鏈環(huán)?！桥评碚?；—事件鏈理論。

組織和管理模塊495人為因素事件鏈模塊496人為因素5.事故調(diào)查與過失預(yù)防并重—事故調(diào)查不是為了分配責任，也不是為差錯找借口，而是找系統(tǒng)隱患；—我們的目標是預(yù)防而不是處分。

組織和管理模塊497人為因素組織中影響平安的重要因素—企業(yè)文化—組織機構(gòu)—規(guī)章符合性—資源分配

第三節(jié)組織的根本要素及其對平安的影響模塊498人為因素一、企業(yè)平安文化1991年國際原子能機構(gòu)〔IAEA〕的國際核平安咨詢組〔INSAG〕出版了?平安文化?一書?！惨弧称髽I(yè)文化對平安的影響—文化深刻地影響組織行為；—突出地表現(xiàn)在企業(yè)平安文化會加速或防止違規(guī)的發(fā)生。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊499人為因素舉例1987年3月4日，一架CASAC－212－C在美國密歇根州底特律市政機場21號右跑道入口處墜毀。事故原因是機長成心使用螺旋槳的反推方式〔beta方式〕進行下降，以便在進近時快速減速著陸，但他在試圖從低速不對稱推力狀態(tài)下改出時未能控制住飛機。這種程序在航空器飛行手冊和公司運行程序中都是嚴格禁止的。事故調(diào)查還發(fā)現(xiàn)該機長〔一位眾人稱贊的、飛行技術(shù)好的航空人員〕并不是第一次使用這種程序。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4100人為因素

組織的根本要素及其對平安的影響由此引發(fā)的問題有：—公司程序明確禁止使用該程序，為何該機長沒有遵守？—是什么阻礙了其他看到該機長違規(guī)的飛行員未將事實向公司匯報？—飛行手冊中禁止使用beta方式，為何飛行機組能夠進行這種操作？—為何該機長無視公司程序和航空器飛行手冊的事實沒能在事故發(fā)生前暴露？模塊4101人為因素—如果公司知道該機長的飛行習慣，公司能夠并且將對此采取任何措施嗎？在解釋這起事故中表現(xiàn)出的機長違規(guī)行為時，應(yīng)從存在的企業(yè)文化中尋找原因，該企業(yè)對違規(guī)表現(xiàn)出寬容的態(tài)度，缺少對違規(guī)進行懲罰的標準。最有力的證據(jù)是周圍看到機長偏離標準程序的人對此保持的沉默。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4102人為因素無視組織政策或規(guī)章標準的態(tài)度所涉及的個人因素問題超出了駕駛艙范圍。因為這種態(tài)度不是一夜間形成的?？焖?、省時、“高效〞進近〔盡力采取必需的手段實現(xiàn)它們〕毫無疑問早已成為組織次文化所接受的標準。組織未對觀察到的違規(guī)明確表示不贊成。時間長了，這種違規(guī)有風險的行為就會在組織機構(gòu)中形成這樣一種態(tài)度：飛行員漸漸將這種態(tài)度和行為視作標準程序，并按照該程序進行操作。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4103人為因素

—民航50年發(fā)生二等以上飛行事故131起，違規(guī)有94起，占全部飛行事故的72％。—2002年，我們編寫了一本?航空器維修過失案例集?。共收集1990年以來維修過失事件335件，其中包含違規(guī)原因的有152件，所占比例為45％，排在維修過失原因的首位。組織的根本要素及其對平安的影響模塊4104人為因素〔二〕平安文化的特征—高級主管特別強調(diào)平安是控制風險的戰(zhàn)略組成局部；—決策者和運行人員對組織行為中所涉及的短期和長期危險持現(xiàn)實的觀點；—意識到在組織機構(gòu)〔組織內(nèi)部和外部〕各層人員間交流相關(guān)平安信息的重要性；—促使與危險、平安和隱患相關(guān)的合理、現(xiàn)實和可用的規(guī)那么在組織中得到支持和認可；

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4105人為因素—促使人員得到良好訓(xùn)練和教育，完全理解不平安行為的后果；—最高層主管不要利用自身的影響來強調(diào)自己的觀點或防止評論平安問題；—最高層主管采取措施控制已查明的平安缺陷的后果；—最高層主管提倡這樣一種風氣，即對來自組織下層的批評、意見和反響采取積極態(tài)度。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4106人為因素二、組織機構(gòu)〔一〕組織結(jié)構(gòu)設(shè)置對平安的影響—不必要的復(fù)雜結(jié)構(gòu)會淡化責任和使人缺乏責任感，影響人的表現(xiàn)；—影響組織到達其目標；—部門間溝通的滯后會降低平安裕度和導(dǎo)致安全崩潰。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4107人為因素

民航飛行事故高發(fā)期恰好是管理體制變革時期：

1956－1958年，民航局實施政企合一分區(qū)管理之后，民航局由國務(wù)院直屬局改為交通部直屬局；

1970－1977年，民航總局改為軍隊建制；

1985－1993年，民航總局實行政企分開。組織的根本要素及其對平安的影響模塊4108人為因素模塊4109人為因素〔二〕決策者在結(jié)構(gòu)設(shè)置時需要考慮的要素—復(fù)雜性—標準化—集中化—環(huán)境適用性

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4110人為因素組織的根本要素及其對平安的影響〔三〕平安組織機構(gòu)的特征—將平安作為組織的主要目標之一，成為取得生產(chǎn)目標的主要因素；—已制定風險管理機構(gòu)，保持生產(chǎn)管理與風險管理的平衡；—具有開放、良好和健康的平安企業(yè)文化；—機構(gòu)設(shè)置具有適當?shù)膹?fù)雜性、標準化程序和集中的決策，它們與組織目標和周圍環(huán)境特征相一致；模塊4111人為因素組織的根本要素及其對平安的影響—平安目標的實現(xiàn)取決于內(nèi)部責任感而不是僅依靠遵守規(guī)章來實現(xiàn)；—對觀察到的平安缺陷作出反響，以長期措施解決隱患，以短期措施解決顯性過失。模塊4112人為因素三、規(guī)章符合性規(guī)章不能涵蓋航空領(lǐng)域所有風險。規(guī)章通常代表最低的平安符合性水平。在平安方面的內(nèi)部責任沒有明確化，組織機構(gòu)就會傾向于過分依賴外部資源來承擔這些責任。平安目標的實現(xiàn)取決于內(nèi)部責任感而不是僅依靠遵守規(guī)章來實現(xiàn)。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4113人為因素四、資源的分配〔一〕資源分配的目標社會技術(shù)系統(tǒng)中的組織按照生產(chǎn)和平安兩個不同目標分配資源。從長遠觀點來看，這兩個目標是一致的；在資源有限的情況下，很可能會出現(xiàn)短期的利益沖突。平安與生產(chǎn)的權(quán)衡是有風險的。

組織的根本要素及其對平安的影響模塊4114人為因素高層決策錯誤的因素模塊4115人為因素

組織的根本要素及其對平安的影響

〔二〕資源分配的現(xiàn)狀1.各國對事故的容忍率以及為保障平安而分配資源方面的看法有很大差異；2.某一國家發(fā)生的事故數(shù)量大體反映該國公眾準備容忍的事故率；3.機制不完善的組織可能強調(diào)生產(chǎn)而不是平安。模塊4116人為因素一、管理人員為什么應(yīng)在平安方面采取行動—道德(人員傷亡和財產(chǎn)保護)；—經(jīng)濟。平安標準降低到預(yù)先確定的組織目標最低標準以下，平安的組織機構(gòu)應(yīng)不允許它們存在。發(fā)生事故所付出的代價是保險支出的2－3倍。

第四節(jié)管理人員對平安的影響模塊4117人為因素二、管理人員采取哪些行動推動平安對平安的關(guān)心與危險的工作實踐可以同時并存；管理人員反復(fù)強調(diào)平安的重要性，但未付諸行動，其效果與根本未關(guān)注平安一樣；決策者必須采取行動推動平安。

管理人員對平安的影響模塊4118人為因素

管理人員推動平安的四個主要方面：—資源的分配—平安方案和平安反響系統(tǒng)—標準運行程序—風險管理管理人員對平安的影響模塊4119人為因素

管理人員對平安的影響〔一〕資源分配管理人員對平安最明顯的影響是分配充足和必要的資源，以便平安到達組織的生產(chǎn)目標。從實用觀點看，通過資源分配可以知道管理人員所追求的目標。模塊4120人為因素〔二〕平安方案和平安反響系統(tǒng)—對公司的平安方案予以支持，對平安系統(tǒng)實施獨立管理；—負責查找公司缺陷而不是針對個人過失；—信息暢通，平安管理人員需要來自公司和航空界不同方面的信息：內(nèi)部審計、事件報告系統(tǒng)、事件調(diào)查、參加國際相關(guān)會議。以信息為根底，及時采取行動。

管理人員對平安的影響模塊4121人為因素內(nèi)部反響和趨勢監(jiān)視系統(tǒng)內(nèi)部反響和趨勢監(jiān)視系統(tǒng)合理環(huán)路一環(huán)路二環(huán)路三模塊4122人為因素

決策者推動平安有三個層次可選措施：—消除危險防止將來發(fā)生事故；—增加人為過失的包容度；—成認不能消除或不能控制，教會運行人員在這些危險下如何生存。管理人員對平安的影響模塊4123人為因素管理人員對平安的影響及時采取糾正措施才能保證平安—否認措施〔否認行為Denialactions)：即開除“肇事者〞或觀察；—補救措施(修理行為Repair)：即懲罰或重新安排“肇事者〞工作，更換有問題的設(shè)備；—改造措施(改進行為Reform)：深入重新評估系統(tǒng)，對系統(tǒng)進行全局性改造。模塊4124人為因素〔三〕標準運行程序—程序是管理人員影響平安的主要途徑。—程序是以“運行的四個P〞概念為根底的：準那么、政策、程序、實踐?！绦蚴菍嵤╊A(yù)定行動的標準?！绦蛞?guī)定行為的進程，協(xié)助運行人員以符合邏輯的有效方式，特別重要的是以防錯的方式完成任務(wù)。

管理人員對平安的影響

模塊4125人為因素〔四〕風險管理1.風險管理根本概念管理人員用以評估運行中所包含的風險水平，從而確定采取行動的邏輯方法。2.此理論所依據(jù)的條件—風險總是存在的；—風險管理決策遵循一定的邏輯。

管理人員對平安的影響

模塊4126人為因素3.風險評估的步驟—第一步危險評估；—第二步風險評估；—第三步消除危險；—第四步減輕危險。ICAO文件9422－AN/923?事故預(yù)防手冊?

管理人員對平安的影響模塊4127人為因素風險管理邏輯模塊4128人為因素第三章人為因素在航空維修中應(yīng)用人為因素在航空維修應(yīng)用的根本內(nèi)容：—人為因素訓(xùn)練—人類工程學(xué)審查—維修過失管理模塊4129人為因素

典型的人為因素大綱模式

人為因素維修資源管理需要改進的特殊認知訓(xùn)練訓(xùn)練人為因素問題訓(xùn)練

過失改進策略維修過失調(diào)查過失起作用因素?〔改進方法、改進程分析序、過失審查等〕

人類工程學(xué)人類工程學(xué)改進審查模塊4130人為因素第一節(jié)人為因素訓(xùn)練一、人為因素訓(xùn)練的目的—熟悉人為因素原理，提高認識，轉(zhuǎn)變觀念；—增強人員溝通和團隊精神；—減少維修過失，增進平安。二、人為因素訓(xùn)練內(nèi)容—認知訓(xùn)練—維修資源管理〔MRM〕—需要改善范圍的特殊的人為因素訓(xùn)練模塊4131人為因素人為因素訓(xùn)練〔一〕認知訓(xùn)練根本內(nèi)容—熟悉人為因素的概念和原理；—如何影響人的行為。模塊4132人為因素人為因素訓(xùn)練〔二〕維修資源管理訓(xùn)練〔MRM〕—交流技能；—建立團隊；—工作量管理；—決策；—處境意識。模塊4133人為因素人為因素訓(xùn)練〔三〕需要改善范圍的特殊的人為因素訓(xùn)練維修過失調(diào)查確定需要改善的問題，應(yīng)該集中訓(xùn)練。模塊4134人為因素第二節(jié)人類工程學(xué)審查一、人類工程學(xué)的定義適應(yīng)工作目標或工作條件，增強工作者表現(xiàn)的應(yīng)用科學(xué)。人類工程學(xué)主要集中在成認人們具有身體上和心理上的特征，如果人們要有效地進行工作，必須考慮這些特征。模塊4135人為因素人類工程學(xué)審查二、人類工程學(xué)干預(yù)應(yīng)當考慮的根本因素—減少與傷害和危險有關(guān)的工作；—減少肌肉骨骼危險因素；—在設(shè)計輔助設(shè)備和任務(wù)時加強平安性；—采用以人為本的設(shè)計原那么；—在工作站設(shè)計時應(yīng)考慮人體測量學(xué)因素；—應(yīng)考慮主要感官〔視覺、聽覺、味覺、有觸覺的嗅覺〕。模塊4136人為因素人類工程學(xué)審查三、人類工程學(xué)審查方法—SHEL模型軟件——硬件——環(huán)境——生命件—PEAR模型人——環(huán)境——措施——資源模塊4137人為因素人類工程學(xué)審查四、視覺系統(tǒng)〔一〕視覺系統(tǒng)的根本功能視覺是人類與外部世界發(fā)生聯(lián)系的最重要的感覺通道，其80％信息來自視覺系統(tǒng)。〔二〕視覺系統(tǒng)的組成視覺系統(tǒng)包括眼睛、傳入神經(jīng)和腦皮層視區(qū)等局部。〔三〕視覺的空間特性—視野—敏視度模塊4138人為因素人類工程學(xué)審查〔四〕影響視覺的因素內(nèi)部因素－視力、調(diào)節(jié)力和聚光性，對光和黑暗的適應(yīng)性，對顏色判斷力等。外部因素－任務(wù)、目標和環(huán)境特征等各種變量，如燈光強度、比照度、大小、位置、移動和顏色。所有這些因素相互作用，確定人的視覺性能的準確度和速度。模塊4139人為因素人類工程學(xué)審查〔五〕照明對視覺及成效的影響—減少視覺疲勞；—提高工作效率；—減少過失事故〔美國對某企業(yè)調(diào)查16.5%〕。模塊4140人為因素人類工程學(xué)審查1983年12月，一架獎狀飛機從330高度層下降，準備在英國的斯托諾韋機場進行夜間目視著陸。從雷達顯示觀察到飛機是穩(wěn)定下降到海平面，距機場10英里處，雷達跟蹤失去目標。當時天特別黑，在1000至3000英尺之間分布云層。雷達記錄顯示，大約在3000英尺時，飛行員減小進近速度，放下襟翼和起落架，快速下降。所有機上人員都是溺水而死，這說明飛機沒有與海面發(fā)生強烈沖擊。從飛機殘骸中也未發(fā)現(xiàn)機身和發(fā)動機故障的證據(jù)。在黑暗的海上向光亮的區(qū)域進近會使人產(chǎn)生錯覺。模塊4141人為因素人類工程學(xué)審查〔六〕視力保護—遇有粉塵、碎屑、有害液態(tài)飛濺、噴漆、電焊要求戴護目鏡、頭盔或面罩；—在光線缺乏的地方作業(yè)應(yīng)有相應(yīng)的照明；—防止眩光和視覺疲勞；—盡可能采用自然光照明；—定期檢查視力及是否有色盲。模塊4142人為因素人類工程學(xué)審查五、聽覺系統(tǒng)〔一〕聽覺系統(tǒng)的根本功能聽覺是人類與外部世界進行溝通的重要通道。聽覺系統(tǒng)感受聲音信號和語音，并將其傳遞給大腦處理。〔二〕聽覺系統(tǒng)的組成聽覺系統(tǒng)由耳、傳入神經(jīng)和大腦聽覺中樞等構(gòu)成。模塊4143人為因素人類工程學(xué)審查〔三〕聽覺的根本特性—聽覺的強度特性—聽覺的時間特性—聽覺的空間特性—聽覺的隱蔽效應(yīng)模塊4144人為因素人類工程學(xué)審查〔四〕噪聲的危害—噪聲性耳聾；—影響神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)；—影響人們的溝通；—影響工作效率和表現(xiàn)。模塊4145人為因素人類工程學(xué)審查特內(nèi)里費空難證明：語言中喪失的內(nèi)容越多，隱藏的風險越大。荷蘭皇家航空公司〔KLM〕副駕駛復(fù)誦一段話急促而不清“我們現(xiàn)在－嗯－起飛〞“我們現(xiàn)在在起飛〞。隨后，管制員說：好〔停頓〕等待起飛，我將叫你〞。在KLM4805的艙音記錄器上，“好〞后面的信息被高頻尖叫聲覆蓋。泛美航空公司A1736副駕駛講“我們?nèi)栽诨雠艿?。〞這一信息發(fā)送干擾了KLM4805對管制員等待起飛指令的接收。使其在PA1736未脫離跑道的情況下起飛，造成兩機相撞。模塊4146人為因素人類工程學(xué)審查〔五〕噪聲控制—聲源控制；—傳聲途徑控制；—噪聲接受者的防護〔工作場所噪聲超過80分貝，宜配備個人保護設(shè)備，盡量減少暴露在噪聲環(huán)境的時間〕。

模塊4147人為因素人類工程學(xué)審查六、信息處理〔一〕信息感受和處理人具有豐富和有力的系統(tǒng)來感受和處理周圍世界的信息。如以下圖所示，信息感受和處理分幾個階段。刺激形成信息被人的感官接收，傳到大腦處理，對收到信息本質(zhì)和含義得出結(jié)論。模塊4148人為因素人的信息處理系統(tǒng)模型人的信息處理系統(tǒng)模型

人類工程學(xué)審查模塊4149人為因素人類工程學(xué)審查〔二〕導(dǎo)致錯誤決策因素—訓(xùn)練或過去的經(jīng)驗不充分/不適當；—情緒或商業(yè)方面考慮；—疲勞、疾病、動機；—生理或心理狀況。模塊4150人為因素人類工程學(xué)審查1989年1月，一架B737－400飛機墜毀在英國萊斯特的凱格沃斯附近的東米蘭茲機場的跑道外。在爬升到巡航高度的過程中，1發(fā)的壓氣機由于結(jié)構(gòu)失效導(dǎo)致喘振，引起機身抖動，駕駛艙出現(xiàn)煙霧，1發(fā)指示參數(shù)波動。當收2發(fā)油門后，由1發(fā)喘振引起的抖動消失，這使機組相信他們對緊急情況的處理是正確的。隨后機組關(guān)斷2發(fā)，改航并準備著陸。在距跑道2.4英里時，1發(fā)功率突然減小并出現(xiàn)火警，飛機墜毀。模塊4151人為因素人類工程學(xué)審查生命件與硬件不匹配

1972年12月，一架L1011飛機在邁阿密附近的大沼澤地墜毀。原因是當機組更換前起落架指示燈泡時，無意中斷開了自動駕駛儀，飛機下降直至墜毀。前起落架指示燈裝置的兩個燈泡之間沒有陰影別離器。此架飛機一個燈泡不工作已飛行了多個航段，當飛機接近邁阿密時第二個燈泡故障。因此，缺乏陰影別離器是導(dǎo)致事故發(fā)生的事故鏈中的因素之一。模塊4152人為因素人類工程學(xué)審查1993年4月6日，一架MD－11飛機執(zhí)行北京至洛杉機航班，由于襟翼縫翼手柄設(shè)計不當，使該機在阿拉斯加上空巡航飛行時發(fā)生手柄無意移出〔收上〕位置，前緣縫翼放出，加之飛行員缺乏飛機在高空失穩(wěn)狀態(tài)改出和對失速警告反響訓(xùn)練，操作修正過急，導(dǎo)致飛機猛烈俯仰振蕩，失去高度5000英尺，后飛機備降謝米亞空軍基地。旅客亡2人，重傷53人，輕傷96人，機組重傷7人。模塊4153人為因素人類工程學(xué)審查生命件與軟件不匹配

1983年12月，一架空客A300B4飛機在儀表飛行氣象條件下進近時，墜毀在吉隆坡機場的跑道外。對事故進行分析時，發(fā)現(xiàn)飛機是從另一航空公司租賃的，它的控制器與該承租公司的A300飛機有些不同。在移交時沒有把一些設(shè)備改裝的詳細資料放入這架事故飛機的手冊里。模塊4154人為因素人類工程學(xué)審查1969年11月15日，一架執(zhí)行航班任務(wù)的依爾14飛機在云層間斷能見條件下，飛機尚未飛越航圖標高508米〔實際標高841米〕的太平山，塔臺允許飛機下降到600米，造成撞山機毀人亡事故。飛行機組所使用的航圖〔軟件〕標高錯誤是導(dǎo)致事故原因之一。模塊4155人為因素人類工程學(xué)審查生命件－生命件人與人之間的界面。以往傳統(tǒng)的考慮是：一個小組的每一個成員技術(shù)是熟練的，那么認為整個小組是熟練和有效的。事實并非如此，人們逐步轉(zhuǎn)向團隊、組織工作的好壞上。波音公司調(diào)查機組事故問題。模塊4156人為因素第三節(jié)維修過失管理一、維修過失管理的根本內(nèi)容—維修過失報告和調(diào)查；—過失和起作用因素數(shù)據(jù)分析；—執(zhí)行和確認基于調(diào)查結(jié)果的過失預(yù)防策略。模塊4157人為因素維修過失管理二、維修過失調(diào)查—自己報告；—單一的調(diào)查員；—一個調(diào)查組〔或委員會〕。模塊4158人為因素維修過失管理三、維修過失管理的根本模式—CAA模式—CATA人為過失12個“陷阱〞—波音公司的維修過失輔助決策〔MEDA〕—FAA的人為因素分析與分類系統(tǒng)〔HFACS〕—CAAC的航空維修人員的維修過失管理模塊4159人為因素維修過失管理〔一〕CAA的維修過失列表—部件安裝不正確；—裝錯零件；—電線布線不符合規(guī)定；—將物件遺失在航空器中；—潤滑不夠；—整流罩、檢查口蓋未緊固；—燃/滑油箱蓋和燃油箱蓋板未緊固；—在離場前未取下起落架銷。模塊4160人為因素維修過失管理〔二〕加拿大運輸部的人為過失“陷阱〞〔DirtyDozen〕1、溝通不良；7、資源缺乏；2、自滿大意；8、工作壓力；3、缺乏專業(yè)知識；9、缺乏主見；4、分心；10、緊張；5、缺乏團隊精神；11、缺乏警覺；6、疲勞；12、積非成是。模塊4161人為因素模塊4162人為因素維修過失管理〔三〕波音公司的維修過失輔助決策〔MEDA〕MEDA是一種調(diào)查工具的形式。一個調(diào)查員按照波音制定的大綱經(jīng)過訓(xùn)練，被指派調(diào)查一個確定的事件。MEDA為調(diào)查員提供一個考慮起作用因素以及評定他們相關(guān)聯(lián)過失的標準化格式。模塊4163人為因素維修過失管理1.MEDA的指導(dǎo)思想—維修人員并非成心出過失；—維修過失的發(fā)生是一系列誘因?qū)е碌?；—大局部誘因在維修單位的程序控制下的，因此能夠通過管理解決；—從低級別事件入手有助于預(yù)防更嚴重的事件發(fā)生；—通過維修系統(tǒng)改進減少以后過失的發(fā)生。模塊4164人為因素維修過失管理傳統(tǒng)維修過失調(diào)查方法

事件發(fā)生事件是由維修差錯導(dǎo)致找出誰犯的錯處罰機械員模塊4165人為因素

MEDA過失分析

取消飛行照明不良安裝不正確空中停車技能缺乏修理不正確設(shè)備損壞不易接近排故不正確原因差錯事件維修過失管理模塊4166人為因素維修過失管理2.MEDA維修過失調(diào)查方法事件發(fā)生事件是由維修過失導(dǎo)致找出誰犯的錯

-與相關(guān)人員面談繼續(xù)查找其他參加到維修-找出原因誘因及相關(guān)信息過失數(shù)據(jù)庫-獲取改進建議

實施改進措施將信息通告有關(guān)員工-基于此事件-基于多事件數(shù)據(jù)分析模塊4167人為因素維修過失管理3.維修過失管理過程—證實或描述過失；—在調(diào)查和確定過失起作用因素階段，要分析所獲得的客觀憑證；—區(qū)分針對過失起作用因素的方案糾正措施；—執(zhí)行的時間表，包括在適當?shù)攸c執(zhí)行糾正措施的期限；—確認個人或部門執(zhí)行糾正措施的責任；—跟蹤落實狀況。模塊4168人為因素維修過失管理〔四〕FAA的人為因素分析與分類系統(tǒng)〔HFACS〕1.HFACS介紹HFACS是按照REASON模型編制的過失事故調(diào)查分析工具。模塊4169人為因素Errors認知差錯技能差錯不安全行為差錯決策差錯偶然習慣性的違規(guī)監(jiān)督不充分運行計劃不適當沒有糾正問題監(jiān)督違規(guī)不安全的監(jiān)督SubstandardConditionsofOperatorsPRECONDITIONSFORUNSAFEACTS操縱者低于標準的條件不安全行為的前提生理狀態(tài)差身體/精神限制AdverseMentalStates精神狀態(tài)差個人的準備狀態(tài)維修資源管理不善操縱者低于標準的做法資源管理組織氛圍組織過程組織因素模塊4170人為因素維修過失管理2.案例分析喪失工具引發(fā)的一起特別重大地面維修事故事件綜述2000年9月4日，左發(fā)起動過程中，地面觀察員聽到發(fā)動機有異常響聲。同時，EGT上升自動停車。試車人員向值班工程師報告試車起動失敗，但是未提及發(fā)動機有響聲。值班工程師按手冊中排故程序的規(guī)定，決定更換放氣活門。模塊4171人為因素維修過失管理事件綜述〔續(xù)〕次日，起動發(fā)動機時放炮，人工關(guān)車，孔探檢查壓氣機3級以后葉片嚴重損壞，送廠分解檢查證實是被1/4英寸偏心十字螺刀頭打壞。直接經(jīng)濟損失約1000萬元。構(gòu)成特別重大航空地面事故。經(jīng)調(diào)查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級放氣帶操縱機構(gòu)注油后恢復(fù)工作時，不慎將偏心螺刀頭掉入發(fā)動機。模塊4172人為因素螺刀頭前半段掉入發(fā)動機內(nèi)的螺刀頭模塊4173人為因素打壞的發(fā)動機葉片模塊4174人為因素維修過失管理人為因素分析偏心螺刀頭打壞發(fā)動機的事故為何會發(fā)生？不平安行為過失技能過失－由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發(fā)動機。模塊4175人為因素違規(guī)偶然性的習慣性的認知過失決策差錯不平安行為差錯技能差錯技能差錯注意力過失-目視掃視失敗-操作疏忽記憶過失-遺漏工作工程-遺漏程序中的步驟根本工作技能不安全行為模塊4176人為因素維修過失管理不平安行為的前提條件操作者低于標準的做法維修資源管理不善－工具設(shè)備使用無編號的十字螺刀頭，并且，不慎遺失，在工作的區(qū)域找到一個，但無法確定是否是喪失的那一個。模塊4177人為因素不安全行為的前提不安全行為個人的準備狀態(tài)生理狀態(tài)差身體/精神限制精神狀態(tài)差操縱者低于標準的條件不平安行為的前提操縱者低于標準的做法維修資源管理不善維修資源管理不善

維修班組配合環(huán)境設(shè)施

工具設(shè)備器材信息與溝通文件模塊4178人為因素維修過失管理不平安的監(jiān)督監(jiān)督者違規(guī)－代理主任沒有向值班經(jīng)理報告；－組織非孔探人員進行孔探查找，由于缺乏專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗，沒有找到掉入發(fā)動機內(nèi)的工具。模塊4179人為因素監(jiān)督違規(guī)監(jiān)督違規(guī)監(jiān)督不充分運行方案不適當沒有糾正問題不平安的監(jiān)督不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為授權(quán)不必要的危險做法未強制執(zhí)行規(guī)那么和規(guī)章授權(quán)不具資格的人員簽署、放行或操作模塊4180人為因素維修過失管理不平安的監(jiān)督〔續(xù)〕沒有糾正問題－工具箱里有無編號工具，并且被操作者拿去使用。當螺刀頭喪失后從接油盤里找到一個，因無編號誤認為已找到〔該工具箱有26件無編號工具〕。模塊4181人為因素監(jiān)督不充分運行方案不適當監(jiān)督違規(guī)不平安的監(jiān)督?jīng)]有糾正問題沒有糾正問題未糾正文件錯誤未糾正不恰當?shù)男袨槲床扇〖m正措施未報告不平安趨勢不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為模塊4182人為因素維修過失管理組織因素運行過程－程序工具管理程序涵蓋不住公司所有部門〔如車間〕缺乏歸口統(tǒng)一管理。－缺乏有效監(jiān)督檢查，沒有及時糾正問題。模塊4183人為因素組織氛圍資源管理組織影響運行過程運行過程運行－節(jié)奏、壓力、鼓勵、進度程序－標準、文件監(jiān)督－風險管理組織影響不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為模塊4184人為因素潛在缺陷工具管理程序不完善監(jiān)督工作不落實潛在缺陷監(jiān)督者的違規(guī)

沒有糾正問題潛在缺陷工具管理防線被突破或缺少防線組織因素輸入不平安的監(jiān)督不平安行為的前提不平安行為打壞發(fā)動機顯性過失疏忽模塊4185人為因素維修過失管理3.采取的組織措施完善公司工具設(shè)備管理程序；購置打號設(shè)備和工具箱；增派人員加強監(jiān)督檢查。模塊4186人為因素維修過失管理4.人為因素調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計對1990—2001年民用航空運輸類飛機維修過程中造成一定后果和影響的335例人為因素事件，按照人為因素原理和方法對事件進行了調(diào)查和分析。模塊4187人為因素維修差錯類型件

數(shù)百分比損壞飛機/發(fā)動機/附件11133％安裝不當9027％檢查測試/故障隔離欠妥4814％放行前或工作后遺漏268％外影響安全和使用185％修理不當134％勤務(wù)缺陷124％人員傷亡113％其它類型